Epistaksis (Burun Kanaması) Yönetimi

Epistaksis (burun kanaması), acil servise veya birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran en yaygın kulak, burun ve boğaz (KBB) acillerinden biridir. Tüm insanların %60’ı hayatları boyunca en az bir kez burun kanaması geçirmişlerdir. Fakat bu hastaların çok azı cerrahiye gidecek düzeyde ciddidir. Burun kanaması çoğu zaman anatomik bölgenin iyi bilinmesi ve basit hemostatik yöntemlerle sonlandırılabilir.

ETİYOLOJİ

Epistaksis çok yaygın bir spontan sorun olmakla birlikte ilk 2-10 yaş ve 50-80 yaş arasında dağılımı daha fazladır. Kış aylarında diğer mevsimlere göre daha fazla görülmekte olup kanamasının en sık sebebi travmadır. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da burun kanamalarının en büyük sebebi dijital travmaya veya yabancı cisme sekonder gelişir.

Burun kanamasına yatkınlığı arttıran sebepler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Hastalarda burun kanaması etiyolojisinde yer alan nedenlerin biri ya da birkaçının bulunabileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca tek taraflı nazal obstrüksiyon, ağrı veya kraniyal sinir defisitleri gibi ek semptomlar varlığında, neoplazmalar veya vasküler malformasyonlar gibi daha nadir etiyolojiler her zaman ayırıcı tanıda olmalıdır.

ANATOMİ

Burun boşluğu hem internal hem de eksternal karotis arterlerden beslenir. İnternal karotis arterin ilk dalı olan oftalmik arter, anterior ve posterior etmoid arter dallarını verir. Bu arterler septumun üst bölgesi ve lateral nazal duvarı besler. Eksternal karotis arter ise internal maksiller arter ve fasiyal arter dalları ile burnun kanlanmasını sağlar. İnternal maksiller arter burunda birkaç dal verir. Bunlar sfenopalatin, posterior nazal ve major palatin arterlerdir. En büyükleri sfenopalatin arterdir. Fasiyal arter, süperior labial arter dalıyla burunun ön bölümünü besler.

Bu damarlar arasında yaygın anastomozlar vardır. Kiesselbach pleksusu nazal septumun ön kısmında yer alır ve sfenopalatin, major palatin, superior labial ve anterior etmoid arterler tarafından oluşturulur. Woodruff pleksusu ise orta konkanın arka kısmındadır.

Burun boşluğunu besleyen beş damar vardır:

1. Ön etmoid arter
2. Arka etmoid arter
3. Sfenopalatin arter
4. Büyük palatin arter
5. Superior labial arter

SINIFLANDIRMA

Epistaksis farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Kanamanın kaynaklandığı anatomik bölgeye göre anterior kanamalar ve posterior kanamalar olmak üzere iki kategoriye ayrılır.

1. Anterior (Ön) Kanamalar

Burun kanamalı hastaların %90’ını oluşturur. Kanamanın kaynağı, ön nazal septumdaki Kiesselbach pleksusu (Little alanı olarak da bilinir) adı verilen damar ağı içindedir ve rinoskopi ile görülebilir. Bu bölgedeki septum üzerindeki mukoza özellikle incedir; bu yüzden aşırı sıcağa ve soğuğa, yüksek ve düşük neme maruz kalındığında kolayca travmatize olur ve kanar.

2. Posterior (Arka) Kanamalar

Daha az yaygın olmakla birlikte tıbbi müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir. Daha çok antikoagülan kullanan hastalarda, hipertansif hastalarda ve altta yatan kan diskrazisi veya vasküler anormallikleri olan hastalarda görülür. Genellikle sfenopalatin ve arka etmoidal arterlerin posterior ve superior terminal dalları olan Woodruff pleksusu kaynaklı kanamalardır. Posterior kanamaların kontrol edilmesi genellikle zordur ve her iki burun deliğinden kan gelebilir. Posterior farenkste kanamaya bağlı hastalarda hemoptizi ve öksürük görülebilir. Genellikle uygun ve sistematik bir şekilde tedavi basamakları uygulanmasına rağmen hemostaz sağlanamayan burun kanamalarında posterior kanamalardan şüphelenilir. Kanamayı kontrol etmedeki zorluk nedeniyle hava yolu güvenliği veya aspirasyon riski bu kanamalarda daha yüksektir.

Kiesselbach pleksusunu oluşturan arterler:

• • İnternal maksiller arter (sfenopalatin arterin terminal dalı)
  • Fasiyal arter (superior labial arter)
  • Oftalmik arter (anterior etmoidal arter)

RİSK FAKTÖRLERİ

• Allerji
• Burun kuruluğu
• Hipertansiyon
• Burun karıştırmak
• Burun tümörleri
• Sinüzit
• Kuvvetli sümkürme
• Üst solunum yolu enfeksiyonları
• Pıhtılaşma bozuklukları
• Kokain, alkol, enfiye kullanımı
• Burun kemiği eğriliği
• Kortizonlu burun ilaçları
• Kan sulandırıcı ilaçlar
• Yüksek irtifa

TANI

Tanı anamnez ve fizik muayene ile konulur. Burun kanamalı hastalardan öncelikle iyi bir anamnez alınması tanıda en önemli aşamadır.

Anamnezde özellikle sorulması gereken sorular:

1. Kanama hangi burun kavitesinden oluyor?
2. Kanama öncesinde travma öyküsü var mı?
3. Yakın zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdi mi?
4. Yaklaşık kanama miktarı ne kadar?
5. Geniz akıntısı var mı?
6. Daha önce hiç burun kanaması oldu mu?
7. Vücudunda morluklar oluşur mu?
8. Ağızdan kan geldi mi?
9. Herhangi bir yerinde kanama olunca geç durur mu?
10. Yakın zamanda yüzüne ve/veya burnuna travma aldı mı?
11. Sistemik hastalığı var mı? (Hipertansiyon, hemofili, talasemi, kanama diyatezi, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı vb.)
12. Kahve telvesi veya kahverengi gaita çıkışı oldu mu?
13. Herhangi bir ilaç kullanıyor mu? (Asetil salisilik asit, heparin, varfarin vb.)
14. Şuur kaybı, bayılma, baş dönmesi, renginde soluklaşma oldu mu?

FİZİK MUAYENE

Muayene sırasında burun spekulumu ve ışık kaynağı ile bu hastaların çoğunda kanama odağı rahatlıkla tespit edilebilir. Muayene öncesi topikal ksilokain ve/veya adrenalin emdirilmiş pamuk buruna yerleştirilerek hem küçük kanamaların durdurulmasında hem de burun mukozası ve kavitesinin daha rahat değerlendirilmesinde hekime yardımcı olunur.

Nazal muayene ile Little bölgesinde damarlanma artışı, mukozal ödem, hiperemi, seröz ve/veya pürülan sekresyon, septum deviasyonu, septum perforasyonu ve yabancı cisim varlığı tespit edilebilir. Erişkin hastalarda yüksek tansiyon önemli ve sık bir burun kanama nedeni olduğundan sistolik ve diyastolik kan basınçları ölçülmelidir.

Tekrarlayan kanamalarda veya diffüz kanama odaklarında hipertansiyon, antikoagülan ilaç kullanımı veya koagülopati varlığı araştırılmalıdır. Bu durumlarda tam kan sayımı ve koagülasyon parametreleri (PT, aPTT, INR) istenmelidir.

Posterior kanama bulguları:

1. Bilateral burun deliklerinden kan akması ve orofarenkste çok miktarda kan bulunması
2. Bulantı, hematemez ve hemoptizi eşlik etmesi
3. Fizik muayenede ön kanama kaynağının görüntülenememesi
4. Ön nazal tampon uygulamasına rağmen devam eden kanama varlığı

TEDAVİ

Burun kanaması tedavisinde basitten komplekse doğru aşamalar takip edilir. Tedavide öncelikle hastaya uygun pozisyon verilmelidir. Hasta dik oturur pozisyonda, baş hafifçe öne eğik olmalıdır. Burun kanatlarına 10-15 dakika baskı uygulanır.

Kanaması durmayan hastalarda kanama alanını görsel olarak değerlendirebilmek için ılık su ile burun içinde oluşan pıhtı temizlenmeye çalışılır. Ilık su ile yapılan irigasyonun mukozal ödeme neden olarak damarlarda vazokonstrüksiyon yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir.

VAZOKONSTRİKTÖR VE ANALJEZİK AJANLARIN UYGULANMASI

Topikal uygulanan ajanlar oksimetazolin (Burazin, İliadin, Oksinazal), epinefrin-lidokain (%2) vb. vazokonstrüktif ve anestezi etkisi ile burun kanaması yönetiminde kullanılabilir. Genellikle bu ajanlar anterior nazal tampon uygulanmadan önce direkt mukoza üzerine veya bir gazlı beze yedirilmiş şekilde tampon biçiminde uygulanmaktadır.

Tampon yöntemleri

Burun kanamalarında kanamayı durdurmak ve bası etkisi oluşturmak için kullanılan çeşitli yöntemler ve burun tamponları vardır:

1. Self tampon
2. Pamuk tampon
3. Ekstrafor tampon
4. Surgicel tampon
5. Merocel tampon
6. Spongostan tampon
7. Gelfoam tampon
8. Epistat tampon
9. Şişirilebilir balon tamponlar

1. Self tampon

Hastaların kendilerinin yaptığı tamponlamadır. Hastanın burnunu hafif ılık su ile temizledikten sonra her iki burun kanadını septuma sıkıca bastırmasıdır. Bu uygulama sırasında baş nötral pozisyonda (hafif öne eğik) tutularak burun delikleri yaklaşık 10-15 dakika sürekli şekilde kapatılması istenir.

2. Ekstrafor tampon (geleneksel yöntem)

Sağlık kuruluşlarında en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Şeritler halindeki gazlı bezler, bayonet forceps yardımı ile burun tabanına yerleştirilerek kanama kontrol altına alınmaya çalışılır. Gazlı bez yerleştirilmeden önce su bazlı antibiyotikli bir krem ile kaplanmalıdır.

3. Hazır ticari tampon ürünleri

Kullanıma hazır iki ana nazal tampon tipi vardır:

• Sünger tip tamponlar (Merocel): Acil serviste sıkça tercih edilir. Kan ve sıvı ile şişme özelliği vardır. Yerleştirildikten sonra salin ile ıslatılarak şişirilir.
• Şişirilebilir balon tamponlar (Rapid Rhino): Üzerinde fibrin kolloid materyal bulundurur, salinle nemlendirilip yerleştirilir ve hava ile şişirilir.

4. Posterior tampon uygulaması

Anterior tampona rağmen durmayan kanamalarda posterior kanama düşünülür. KBB konsültasyonu istenmelidir. Acil durumda Foley idrar sondası kullanılabilir. Sonda posterior nazofarinkste şişirilerek (5-10 ml) geriye çekilir ve koana kapatılır. Önüne anterior tampon desteklenir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

• İlk ABC değerlendirmesi: Havayolu güvenliği ve hemodinamik stabilite kontrol edilir. Gerekirse damar yolu açılır ve sıvı resüsitasyonu başlanır.
• Anamnez ve tetkik: Kanama diyatezi, ilaç kullanımı sorgulanır. Şiddetli kanamalarda hemogram, koagülasyon testleri ve kan grubu istenir.
• Tedavi adımları:
  1. Hastayı oturt, başı öne eğ, burun kanatlarına bası uygula (self tampon).
  2. Pıhtıları temizle, topikal vazokonstriktör uygula.
  3. Kanama devam ederse anterior tampon (Merocel veya ekstrafor) uygula.
  4. Hâlâ durmuyorsa posterior kanama düşün, KBB konsültasyonu iste, posterior tampon (Foley) uygula.

KONSÜLTASYON

• Kanaması durdurulamayan ve odağı saptanamayan hastalarda nazal endoskopi ihtiyacı olduğu için KBB konsültanı çağrılmalıdır.
• Hemodinamisi unstabil olan ve masif kanaması olan hastalarda KBB desteği şarttır.
• Posterior tampon uygulaması sonrası hasta yatış ve takip gerektirir.

TABURCULUK

• Aktif kanaması duran ve vital bulguları stabil olan hastalar taburcu edilebilir.
• Tampon uygulanan hastaların 2-3 gün içinde KBB polikliniğinde kontrolü ve tamponun çıkarılması önerilir.
• Tamponlu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır, ancak enfeksiyon riskini azaltmak için penisilin veya 1. kuşak sefalosporin reçete edilebilir.

KAYNAKLAR

• UpToDate: Approach to the adult with epistaxis
• Tüm Yönleriyle Acil Tıp; Tanı, Tedavi ve Uygulama Kitabı Prof. Dr. Zeynep Kekeç
• NCBI Bookshelf: Epistaxis
• Acilci.net: Epistaksis Yaklaşımı
• emDocs: Posterior Epistaxis Management

İLGİLİ YAZI

Rinit Acil Yaklaşım