Epistaksis (Burun Kanaması) Yönetimi

Epistaksis (burun kanaması), acil servise veya birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran en yaygın kulak, burun ve boğaz (KBB) acillerinden biridir. Tüm insanların %60’ı hayatları boyunca en az bir kez burun kanaması geçirmişlerdir. Fakat bu hastaların çok azı cerrahiye gidecek düzeyde ciddidir.  Burun kanaması çoğu zaman anatomik bölgenin iyi e basit hemostatik yöntemlerle sonlandırılabilir.

Epistaksis çok yaygın bir spontan sorun olmakla birlikte ilk 2-10 yaş ve 50-80 yaş arasında dağılımı daha fazladır. Kış aylarında diğer mevsimlere göre daha fazla görülmekte olup kanamasının en sık sebebi travmadır. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da burun kanamalarının en büyük sebebi dijital travmaya veya yabancı cisme sekonder gelişir. Burun kanamasına yatkınlığı arttıran sebepler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Hastalarda burun kanması etiyolojisinde yer alan nedenlerin biri ya da birkaçının bulunabileceği unutulmamalıdır.

Lokal Sebepler	Travma (en sık neden) Anatomik varyasyonlar (septum deviasyonu vb.) Mukozal tahriş (kuru hava, burun akıntısı, allerjik rinit vb.) Tümörler
Sistemik Sebepler	Kanama bozuklukları Hipertansiyon Vaskülitler Alkolizm
Çevresel Nedenler	Allerji Çevresel Kuruluk
İlaçlar	NSAID’ler (ibuprofen, naproksen, aspirin) Antikoagülanlar (varfarin) Trombosit agregasyon inhibitörleri (klopidogrel) Topikal nazal steroid spreyler Ek/alternatif ilaçlar (E vitamini, ginkgo, ginseng) Yasadışı uyuşturucular (kokain)

Ayrıca tek taraflı nazal obstrüksiyon, ağrı veya kraniyal sinir defisitleri gibi ek semptomlar varlığında, neoplazmalar veya vasküler malformasyonlar gibi daha nadir etiyolojiler her zaman ayırıcı tanıda olmalıdır.

Burun boşluğu hem internal hem de eksternal karotis arterlerden beslenir. İnternal karotis arterin ilk dalı olan oftalmik arter, anterior ve posterior etmoid arter dallarını verir. Bu arterler septumun üst bölgesi ve lateral nazal duvarı besler. Eksternal karotis arter ise internal maksiller arter ve fasiyal arter dalları ile burnun kanlanmasını sağlar. İnternal maksiller arter burunda birkaç dal verir. Bunlar sfenopalatin, posterior nazal ve major palatin arterlerdir. En büyükleri sfenopalatin arterdir. Fasiyal arter, süperior labial arter dalıyla burunun ön bölümünü besler. Bu damarlar arasında yaygın anastomozlar vardır. Kiesselbach pleksusu nazal septumun ön kısmında yer alır ve sfenopalatin, major palatin, superior labial ve anterior etmoid arterler tarafından oluşturulur. Woodruff pleksusu ise orta konkanın arka kısmındadır.
Burun boşluğunu besleyen beş damar vardır:

1.  Ön etmoid arter
2. Arka etmoid arter
3. Sfenopalatin arter
4. Büyük palatin arteri
5. Superior labial arter

Epistaksis farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Kanamanın kaynaklandığı anatomik bölgeye göre anterior kanamalar ve posterior kanamalar olmak üzere 2 kategoriye ayrılır.

• Anterior (Ön daha yaygın)

Burun kanamalı hastaların %90’ını oluşturu. Kanamanın kaynağı, ön nazal septumdaki Kiesselbach’s pleksus (Little Alanı olarak da bilinir) adı verilen özel sulama damar ağı içindedir ve rinoskopile görülebilir. Bu bölgedeki septum üzerindeki mukoza özellikle incedidir bu yüzden aşırı sıcağa ve soğuğa, yüksek ve düşük neme maruz kalındığında ve kolayca travmatize olur ve kanar.

• Posterior (Arka daha az yaygın, ancak tıbbi müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir)

Posterior burun kanamaları kamaların çok az bir kısmını oluşturur. Daha çok antikoagülan kullanan hastalarda, hipertansif hastalarda ve altta yatan kan diskrazisi veya vasküler anormallikleri olan hastalarda daha yaygındır. Genellikle sfenopalatinin ve arka etmoidal arterlerin posterior ve superior terminal dalları olan Woodruff pleksusundan kanama nedeniyle olduğu varsayılır.  Posterior kanamaların kontrol edilmesi genellikle zordur ve her iki burun deliğinden kan gelebilir. Posterior farenkste kanama bağlı hastalarda hemoptiz ve öksürük görülebilir. Genellikle uygun ve sistematik bir şekilde tedavi basamakları uygulanmasına rağmen hemostaz sağlanamayan burun kanamalarında posterior kanamalardan şüphelenilir. Kanamayı kontrol etmede artan zorluk nedeniyle hava yolu güvenliği veya aspirasyon riski daha bu kanamalarda yüksektir.

• Kisselbach Pleksusubu oluşturan arterler;
  • İnternal maksiller arter (Sfenopalatin arterin Terminal dalı)
  • Fasial arter (Superior labial arter)
  • Oftalmik arter (Anterior etmoidal arter)

• Allerji
• Burun kuruluğu
• Hipertansiyon
• Burun karıştırmak
• Burun tümörleri
• Sinüzit
• Kuvvetli sümkürme
• Üst solunum yolu enfeksiyonları
• Pıhtılaşma bozuklukları
• Kokain, alkol, enfiye kullanımı
• Burun kemiği eğriliği
• Kortizonlu burun ilaçları
• Kan sulandırıcı ilaçlar
• Yüksek irtifa

Tanı anemnez ve fizik mauyene ile konulur. Burun kanamalı hastalarından öncelikle iyi bir anemnez alınması tanıda en önemli aşamadır.
Anemnezde özellikle sorulması gereken sorular;

1. Kanama hangi burun kavitesinden oluyor?
2. Kanama öncesinde travma öyküsü var mı?
3. Yakın zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdi mi?
4. Yaklaşık kanama miktarı ne kadar ?
5. Geniz akıntısı var mı?
6. Daha önce hiç burun kanaması oldu mu?
7. Vücudunda morluklar oluşur mu?
8. Ağızdan kan geldi mi?
9. Herhangi bir yerinde kanama olunca geç durur mu?
10. Yakın zamanda yüzüne ve/veya burnuna travma aldı mı?
11. Sistemik hastalığı var mı? (Hipertansiyon, hemofili, talasemi, kanama diyatezi, karaciğer hastalığı (siroz), böbrek hastalığı (üremi), radyasyon tedavisi/onkolojik cerrahi gerektiren nazofaringeal karsinom vs. )
12. Kahve telvesi veya kahverengi gaita çıkışı oldu mu?
13.  Herhangi bir ilaç kullanıyor mu? (Asetil salisilik asit, heparin, varfarin vs.)
14. Şuur kaybı, bayılma, baş dönmesi, renginde soluklaşma oldu mu?

Muayene sırasında burun spekulumu ve ışık kaynağı ile bu hastaların çoğunda kanama odağı rahatlıkla tespit edilebilir. Muayene öncesi topikal xylocaine ve/veya adrenalin emdirilmiş pamuk buruna yerleştirilerek hem küçük kanamalar durdurulmasında hem de burun mukozası ve kavitesinin daha rahat değerlendirilmesinde hekime yardımcı olur. Yine nazal muayene ile Little bölgesinde damarlanma artışı olup olmadığı, mukozal ödem, hiperemi, seröz ve/veya pürülan sekresyon, burun ön kısmındaki septum deviasyonu, septum perforasyonu ve yabancı cisim varlığı tespit edilebilir. Erişkin hastalarda yüksek tansiyon önemli ve sık bir burun kanama nedeni olduğundan hastalarda sistolik ve diastolik kan basınçları ölçülmelidir.

Tekrarlayan kanamalarda veya birden fazla (diffüz) kanama odaklarında hipertansiyon, antikoagülan ilaç kullanımı veya koagülopati varlığı araştırılmalıdır. Bu gibi durumlarda, bir hematolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hastadan tam kan sayımı, antikoagülan düzeyleri, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, trombosit sayımı istenmelidir.

Posterior Kanama Bulguları

1. Bilateral burun deliklerinden kan akmasını ve orofarenkste çok miktarda kan bulunması
2. Bulantı, hematemez ve hemoptizi eşlik etmesi
3. Fizik muayenede ön kanama kaynağının görüntülenememesi
4. Ön nazal tampon uygulamasına rağmen devam eden kanama varlığı

Burun kanaması tedavisinde basitten komplekse doğru aşamalar takip edilir. Tedavide öncelikle hastaya uygun pozisyon verilmelidir. Hasta dik oturur pozisyonda, baş hafifçe öne eğik olmalıdır. Burun kanatlarına 10-15 dakika baskı uygulanır, hastanın ağzının altına bir küvet konulur, hastanın ağzından nefes alması söylenir. Kanaması durmayan hastalarda kanama alanını görsel olarak değerlendirebilmek için ılık su il burun içinde oluşan pıhtı temizlenmeye çalışılır. Ilık su ile yapılan irigasyonun mukozal ödeme neden olarak damarlarda vazonkonstrüksiyon yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca gereksinim durumunda topikal oksimetazolin (Burazin, İliadin, Oksinazal), %2’lik lidokain ve %0,1’lik adrenalin emdirilmiş pamuk tampon uygulanır ve yaklaşık 3-5 dakika sonra pamuk çıkarılarak nazal spekulum ve ışık kaynağı ile anterior nazal kavite değerlendirilir. Kanamanın en sık gözlendiği Little bölgesinde kanama odağı olup olmadığı saptanmaya çalışılır.

Vazokonstriktör ve Analjezik Ajanların Uygulanması

Topikal uygulanan ajanlar oksimetazolin (Burazin, İliadin, Oksinazal), epinefrin-lidokain (%2) vb vazokonstrüktif ve anestezi etkisi ile burun kanaması yönetiminde kullanılabilir. Genellikle bu ajanlar anterior nazal tampon uygulanmadan önce direkt mukoza üzerine veya bir gazlı beze yedirilmiş şekilde tampon biçiminde uygulanmaktadır.

Tampon Yöntemleri

Burun kanamalarında kanamayı durdurmak bası etkisi için kullandığımız çeşitli yöntemler ve burun tamponları vardır. Bunların bazıları kolaylıkla ulaşabileceğimiz malzemeler olabildiği gibi profesyonel malzemelerde bulunabilmektedir.

Bunlar;

1. Self Tampon
2. Pamuk Tampon
3. Ekstrafor Tampon
4. Surgıcel Tampon
5. Merocell Tampon
6. Spongostan Tampon
7. Gelfoam Tampon
8. Epistat Tampon
9. Şişirilebilir Balon Tamponlar

Self Tampon

Hastaların bireysel kendilerinin yaptığı tamponlamadır. Hastanın burnunu hafif ılık su ile temizledikten sonra her iki burun kanadını septuma sıkıca bastırmasıdır. Bu uygulama sırasında baş nötral pozisyonda tutularak burun delikleri yaklaşık 10-15 dakika sürekli şekilde kapatılması istenir. Self tampon öncesi her iki burun deliğine Oksimetazolin (iliadin) püskürtmek fayda sağlayabilir. Aynı işlem iki tane abeslangın uç kısımlarını flaster ile birleştirip oluşturacağınız bir burun basacağı ile de yapılabilir.

Ekstrafor Tampon (Geleneksel yöntem)

Sağlık kuruluşlarında en sık kullanılan tampon gazlı bez ve antibiyotikli pomad ile yapılan ekstrafor tamponlardır. Hazır tamponlar yoksa geleneksel yöntem ile şeritler halinde gazlı bezler bayonet forceps (süngü penset) yardımı ile burun tabanına yerleştirilerek kanama kontrol altına alınmaya çalışılır. Gazlı bez yerleştirilmeden önce su bazlı antibiyotikli bir krem, epinefrin ve lidokain ile kaplandıktan sonra burun içerisine yerleştirilir. Kanama odağı baskılanana kadar ve kanama kontrol altına alınana kadar; bazen tek burun deliğine bazen de her iki burun deliğine uygulanır. 

Epistaksisi yeterince kontrol edecek ve yerinde kalacak bir anterior nazal tamponun yerleştirilmesinin anahtarı, gazlı bezin burun boşluğuna bir sıra eşlinde akordeon benzeri bir şekilde kaviteyi tam dolduracak şekilde koymaktır, böylece her bir tabakasının bir kısmı gazlı bezin posterior nazofarinkse düşmesini önler. Nazal spekulum ile burun deliği genişletilerek ilk katman burun tabanına bir bayonet penset yardımı ile yerleştirilir. Her katman yerleştirildikten sonra spekulum çıkartılıp yerleştirilen katman üzerine konarak bir üst katman yerleştirilir. Tam olarak yerleştirilmiş bir anterior tampon, kanama odağı üzerine tamponlama yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olur.

Anterior tampon amacıyla kullanılacak maddeler hastaya uygulanmadan önce vazelin ve/veya antibiyotikli merhemlerle kaplandıktan sonra tatbik edilmelidir. Böylece enfeksiyon riskini azaltır ve ürünün nazal kaviteye yerleşmesini kolaylaştırılır. Anterior tampon, hastadan 48 saat sonra çıkartılır.

Hazır Ticari Tampon Ürünleri

Kullanıma hazır iki ana nazal tampon tipi vardır:

• Sünger Tip Tamponlar (örneğin, Merocel, Rhinocell)
• Şişirilebilir Balon Tamponlar (örneğin, Rapid Rhino)

Merocel: Kulanım kolaylığı nedeniyle acil serviste en sık sünger yapıda olan Merocel tercih edilmektedir. Bu tip tamponların kan ve vücut sıvıları ile şişme özelliği vardır. Yerleştirildikten sonra salin veya  lidokain ya da topikal vazokonstriktör ajanlarla ıslatılarak şişirilir. Böylece hemostazın daha hızlı sağlanmasına yardımcı olurlar. Herhangi bir anterior nazal tampon yerleştirildikten sonra, hastanın burundan veya posterior farinks içine sızıntı olmadığını kontrol etmek için en az 30 dakika boyunca gözlemlemek gerekir.

Rapid Rhino: Bu tip şişirilebilir tamponlar üzerinde fibrin kolloid materyal bulundurur ve  salinle nemlendirdikten sonra burun tabanına yerleştirilir ve hava ile şişirilir.

 

Spongostan, surgicel, gelfoam adlı tamponlar daha çok kulak burun boğaz hekimleri tarafından kullanılan tampon çeşitleridir. Bu tamponlar kanama esnasında yada operasyonlar sonrasında kanamanın miktarına göre uygulanır.

Posterior Tampon Uygulaması

Eğer anterior nazal tampon uygulamasına rağmen kanama hala durdurulamıyor ise kanama büyük olasılıkla posterior nazal boşluktan kaynaklanmaktadır. Bu durumda, KBB konsültanı tarafından yapılacak endoskopi eşliğinde koterizasyon, sfenopalatin arter ligasyonu veya posterior tampon yerleştirilmesi gibi çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Posterior epistaksisin yönetimi için KBB konsültasyonu hızlıca başlatılmalıdır. Masif kanamalarda havayolunu korumak için ve kanama takibini değerlendirmek için posterior tampon kullanılabilir. Ayrıca KBB konsültasyonu gecikecek, ve hastanın hemodinamik durumu kötüleşiyorsa, acil serviste zaman kazanmak için geçici bir çözüm olarak posterior tampon uygulaması yapılabilir.

Posterior tampon vuygulamasında nazal kavitenin anterior kısmından ilerlenerek nazal kavitenin posteriorunda nazofarikste oluşturulan bir tıkaç ile bu tampon sağlanır. Bu işlem için ticari ürünler mevcuttur ya da en sık olarak foley idrar kateteri yardımıyla yapılabilir. Posterior tampon uygulanan hastalarda kanamanın hemostazının sağlanması için anterior tampon da uygulanılmalıdır.

Foley İdrar Sondası Uygulama: 10, 12 veya 14 French numaralı bir foley idrar sondası kullanılır. Sonda anterior nazal kaviteden nazofarinkste görülür seviyeye gelene kadar ilerletilir. Ardından sondanın balonu 15-10 ml salin ile şişirilerek balon posterior nazal koanaya sıkıca oturana kadar traksiyon uygulanır ve geri çekilir, posterior nazal açıklık kapatılır.  Sondanın sabitlenmesi için sondanın burun dışında kalan kısımına göbek veya c-klemp yerleştirilir. Bu işlemin ardından hastaya ek anterior tampon uygulaması yapılmalıdır.

• Foley katetere alternatif olarak Epistat veya Storz t3100 gibi epistaksis kontrolü için ön ve arka balonları olan özel tamponlar kullanılır. Bu burun tamponları tampon nazal kaviteden ilerletilir, ağız içinden görülecek seviyeye geldiğinde posteriorda yer alan balon  5-10 cc salinle şişirilir ve tampon materyali geriye çekilerek posterior burun açıklığı nazofarinkste kapatılır. Ardından nazal kavite içinde kalan tamponun ikinci kısımı 15-30cc salin ile şişirilerek hemostaz sağlanması hedeflenir.

Kanamanın yönetimi, kanamanın ciddiyetine ve hastanın eşlik eden tıbbi sorunlarına bağlı olarak yapılır.

• İlk ABC değerlendirilmesi yapılır.
  • Hastanın havayolu değerlendirilmesi yapılmalı ve hemodinamik stabilite durumu değerlendirilmeli
  • Gereklilik halinde havayolu devamlılığının sağlanması ve sıvı resüsitasyonunun başlanılması
  • Kan basıncı takibi önemlidir.
• Aspirasyon veya kusma riskini azaltmak için orofarenkste bulunan kanın ekspektorasyonu teşvik edilmelidir.
• Şiddetli veya tekrarlayan kanaması olan hastalarda büyük çaplı intravenöz erişim sağlanmalı ve laboratuvar tetkikleri; Hemogram ve Koagülasyon panelleri istenilmelidir.
• Hemorajik şok değerlendirmesi için hastanın kan gazı vital parametrelerine yardımcı olabilir.

• Hastanın kanama panelini etkileyebilecek KCFT, BFT değerlerini içeren biyokimya paneli istenilebilir.
• Olası kan ve kan ürünü replasmanı düşünülüyorsa hastalardan kan grubu ve crossmatch örneklemesi yapılmalıdır.

• Hastanın anemnezi alınırken kanama diatezi, aile öyküsü, kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.
• Tedavi, öncelikle kanamanın durdurulmasına yönelik olmalı ve daha sonra kanamaya neden olan patolojinin bulunup tedavi edilmesine çalışılmalıdır.
• Hasta aktif olarak kanıyor, ancak hava yolunu koruyorsa ve hemodinamik olarak stabilse, oturur pozisyonda ( arka orofarenkse kan akışını arttırmamak için hafif öne eğilerek ) tutulmalı ve doğrudan basınç uygulanması  (self tampon) konusunda talimat verilmelidir.
• Topikal vazokonstriktör ve analjezik ajanların Uygulanmalı.
• Kanama devam ediyorsa hastaya anterior nazal tampon uygulanır.
• Eğer hala kanama devam ediyor ise KBB’ e konsülte et. Posterior kanamayı düşün.
• Posterior tampon uygula.

• Kanaması durdurulamayan ve odağı saptanamayan hastalarda nazal endoskopi ihtiyacı olduğu için KKB konsültanına danışılmalıdır.
• Hemodinamisi kanamaya bağlı unstabil olan hastalarda ve aktif kanaması hemogram düşüşüne yol açan hastalarda KBB konsültasyonu gereklidir.
• Anterior ve posterior balonlu tamponların uygulanılmasında fazla basınç nekroza yol açabilir bu yüzden KBB konsültasyonu gereklidir.

• Posterior kanaması olan ya da hemodinamisi unstabil hastalar için yatış gerekebilir.
• Acil serviste aktif kanaması duran hastalar taburcu olabilirler.
• Acil serviste uygulanan tamponların 2-3 gün içinde KBB polikliniklerinde çıkarılması önerilir.
•  Antibiyotik konusunda tartışmalar devam etmektedir. Rutin veya profilaktik antibotik önerilmemektedir. Eğer başlanması planlanıyor ise hastalarda penisilin ya da 1. kuşak sefalosporin başlanılmalıdır.

• https://www.smyrnatipdergisi.com/dosyalar_upload/belgeler/Burun%20kanamalar%C4%B11473854720.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-epistaxis?search=epistaksis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• Tüm Yönleriyle Acil Tıp; Tanı, Tedavi ve Uygulama Kitabı Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ 
• https://www.tkbbv.org.tr/menu/64/burun-kanamalarinda-kullanilan-burun-tamponlari-op-dr-volkan kahya#:~:text=K%C4%B1saca%20bu%20tamponlar%20hakk%C4%B1nda%20bilgi,bulunan%20pamuk%20burun%20i%C3%A7ine%20do%C4%9Fru
• https://www.mehmetalibabademez.com/burun-kanamasi/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
• https://acilci.net/acil-serviste-burun-kanamasi-epistaksis-olan-hastaya-yaklasim/
• http://www.emdocs.net/emergency-department-management-posterior-epistaxis/
• https://rebelem.com/do-patients-with-epistaxis-managed-by-nasal-packing-require-prophylactic-antibiotics/

Rinit Acil Yaklaşım