Acil serviste kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI) en sık hemodiyaliz kateteri bulunan hastalarda görülür. Bu hastalar; sık damar içi girişimler, uzun süreli kateter kullanımı ve bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle yüksek risk altındadır. Acil servise genellikle ateş, titreme, hipotansiyon veya sepsis bulguları ile başvururlar ve çoğu zaman belirgin bir enfeksiyon odağı saptanamaz.
Özellikle diyaliz sırasında veya hemen sonrasında gelişen ateş ve titreme, aksi ispatlanana kadar kateter kaynaklı enfeksiyon olarak değerlendirilmelidir. Tanıda gecikme, bakteriyemi ve septik şoka hızlı ilerlemeye yol açabilir. Bu nedenle acil serviste diyaliz kateteri bulunan hastalarda ateş veya hemodinamik bozulma varlığında kateter, öncelikli enfeksiyon odağı olarak düşünülmeli, gerekli kültürler alınmalı ve erken tedavi planlanmalıdır.
ETİYOLOJİ
Kateter enfeksiyonlarından sorumlu etkenlerin büyük çoğunluğu deri florası kaynaklıdır. Bu nedenle kateter enfeksiyonlarında en sık izole edilen mikroorganizmalar stafilokoklardır. Özellikle koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS), kateter enfeksiyonlarının en sık saptanan etkenleridir. KNS’yi sırasıyla Staphylococcus aureus, Enterococcus türleri ve Candida türleri izlemektedir.
Gram-negatif bakteriler kateter enfeksiyonlarında daha az sıklıkla görülmekle birlikte klinik açıdan önemlidir. Bu grupta en sık bildirilen etkenler Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella türleri, Escherichia coli, Enterobacter türleri ve diğer Gram-negatif mikroorganizmalardır.
Tüm etkenler birlikte değerlendirildiğinde, Staphylococcus aureus, Candida albicans ve koagülaz-negatif stafilokoklar, kolonize oldukları kateterlerden kan dolaşımı enfeksiyonuna yol açma olasılığı en yüksek mikroorganizmalar olarak öne çıkmaktadır.
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve/veya geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı sonucunda, daha önce nadir görülen etkenlere bağlı kateter enfeksiyonlarında da artış gözlenmektedir. Bu grupta Achromobacter spp., Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae ve Malassezia furfur gibi bakteri ve mantarlar yer almaktadır.
EPİDEMİYOLOJİ
Türkiye’de kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (CLABSI), özellikle yoğun bakım ünitelerinde ve hemodiyaliz hastalarında önemli bir nozokomiyal enfeksiyon sorunu olmaya devam etmektedir. Ulusal sürveyans verileri, santral venöz kateter kullanımının artmasına paralel olarak CLABSI riskinin de yükseldiğini göstermektedir.
Sağlık Bakanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) ve çok merkezli çalışmaların sonuçlarına göre, Türkiye’de yoğun bakım ünitelerinde bildirilen CLABSI hızları genellikle 1000 santral kateter günü başına yaklaşık 2–6 arasında değişmektedir. Bu oranlar; ünitenin hasta profili, kateter tipi, kateterin kalış süresi ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum düzeyine göre farklılık gösterebilmektedir. Yanık üniteleri, cerrahi yoğun bakımlar ve diyaliz hastalarının izlendiği birimlerde oranların daha yüksek olduğu bildirilmektedir.
PATOFİZYOLOJİ
Santral kateterler iki ana gruba ayrılır:
Tünelli kateterler, venöz yapıya girmeden önce cilt altında bir tünel (subkutan trakt) oluşturularak cerrahi yöntemle yerleştirilen ve uzun süreli (haftalar–aylar) kullanım için tasarlanmış kateterlerdir. En sık internal juguler, subklavyen veya femoral vene yerleştirilir. Kemoterapi ve hemodiyaliz gibi uzun süreli tedavi gerektiren durumlarda tercih edilir. Subkutan tünel ve kateter üzerindeki kaf (cuff) yapısı, kateter çevresinde fibrotik bir bariyer oluşturarak mikroorganizmaların ilerlemesini zorlaştırır ve enfeksiyon riskini azaltır.
Tünelsiz (non-tunneled) kateterler ise perkütan olarak yerleştirilen, geçici santral venöz kateterlerdir. Klinik pratikte en sık kullanılan kateter grubunu oluşturur ve kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının (CLABSI) büyük kısmından sorumludur. Subkutan tünelin bulunmaması nedeniyle mikroorganizmalar kateter boyunca daha kolay ilerleyebilir ve enfeksiyon riski belirgin şekilde daha yüksektir.
Kateter enfeksiyonlarının gelişiminde dört temel kaynak tanımlanmaktadır:
- Kateter giriş yeri,
- Kateter ağzı (hub),
- Kontamine infüzat,
- Başka bir odaktan hematojen yayılım.
Bu kaynaklar arasında kateter giriş yeri ve kateter ağzı, enfeksiyonların en sık nedenlerini oluşturmaktadır. Kateter enfeksiyonlarının yaklaşık %65’i kateter giriş yerinden, %30’u kateter ağzından ve %5’i diğer kaynaklardan gelişmektedir.
Geçici (tünelsiz) kateterlerde, enfeksiyonun ana kaynağını çoğunlukla kateter giriş yeri oluşturur. Giriş yerindeki mikroorganizmalar kateterin dış yüzeyi boyunca ilerleyerek kateter ucuna ulaşır ve kan dolaşımı enfeksiyonuna yol açar. Buna karşılık uzun süreli kullanılan tünelli kateterlerde, daha sık manipülasyon nedeniyle enfeksiyon kaynağı çoğunlukla kateter ağzıdır (hub). Bu tip enfeksiyonlarda mikroorganizmalar, çoğunlukla sağlık çalışanlarının kontamine elleri aracılığıyla kateter ağzına bulaşır ve kateterin iç yüzeyi boyunca ilerleyerek intravasküler enfeksiyona neden olur.
Kateter enfeksiyonlarının patogenezinde bakteriyel aderans, konak savunma mekanizmaları ve kateterin yapısal özellikleri kilit rol oynamaktadır. Kateter yerleştirildikten kısa süre sonra fibrinojen, fibronektin, kolajen ve laminin gibi konak glikoproteinleri kateter yüzeyine adsorbe olarak biyofilm tabakası oluşturur. Bu biyofilm, başta Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus aureus olmak üzere mikroorganizmaların kateter yüzeyine tutunmasını kolaylaştırır.
Stafilokoklar, yabancı cisimlere tutunmayı ve konak savunmasından korunmayı sağlayan mukopolisakkarit yapıda “slime” üretir. Bu yapı, antibiyotiklerin biyofilme penetrasyonunu engelleyerek mikroorganizmaları antimikrobiyal tedaviden korur. Bazı Candida türleri, özellikle glukoz içeren solüsyonların varlığında daha kolay çoğalır ve “slime” benzeri yapılar oluşturur. Bu nedenle total parenteral nütrisyon (TPN) alan hastalarda Candida spp. kaynaklı kateter enfeksiyonları daha sık görülür.
Kateterin yapısal özellikleri de enfeksiyon gelişiminde önemlidir. Kateter yüzeyindeki pürüzler, düzensizlikler ve yüzey yükü farklılıkları, özellikle koagülaz-negatif stafilokoklar, Acinetobacter calcoaceticus ve Pseudomonas aeruginosa gibi mikroorganizmaların aderansını artırır. Ayrıca daha trombojenik özellikteki kateterlerde enfeksiyon gelişme olasılığı daha yüksektir. Mikroorganizmalar polivinil klorür, silikon ve polietilen kateterlere; poliüretan ve teflon kateterlere kıyasla daha kolay yapışmaktadır.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Kateteri bulunan bir hastada, başka bir enfeksiyon odağı saptanamaması durumunda ortaya çıkan ateş ve/veya damar içi enfeksiyon bulguları (üşüme, titreme, hipotansiyon, hiperventilasyon vb.) daima kateter ilişkili enfeksiyonları akla getirmelidir. Klinik bulgular, hastalığın şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ateş ve titreme en sık görülen belirtilerdir. Ancak immünsüprese hastalarda ve uç yaş gruplarında, sepsisin atipik prezantasyonları görülebilir; bu olgularda ateş belirgin olmayabilir ve bilinç değişikliği, hipotansiyon, letarji ve halsizlik gibi bulgular ön planda olabilir.
Kateter bakımının yetersiz olması, tipik mikroorganizmalara (koagülaz-negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Candida spp. vb.) bağlı bakteriyemi varlığı, intravenöz infüzyon tedavisi ile eş zamanlı başlayan enfeksiyon bulguları ve persistan bakteriyemi, katetere bağlı damar içi enfeksiyonu destekleyen önemli klinik ipuçlarıdır. Ayrıca klinik bulguların kateterin çekilmesi ve infüzyonun sonlandırılmasıyla gerilemesi, tanıyı destekleyen bulgular arasında yer alır.
Kateter çıkış yerinin dikkatli değerlendirilmesi fizik muayenenin temel basamaklarından biridir. Özellikle tünelli kateterlerde, subkutan tünelin inspeksiyon ve palpasyonu ile inflamasyon bulguları araştırılmalıdır. Çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu varlığında hastalar; ağrı, şişlik, akıntı, çıkış yerinde ya da subkutan tünel boyunca kızarıklık tarif edebilirler. Bununla birlikte, kateterin kendisinin mekanik veya kimyasal irritasyon yoluyla benzer lokal bulgulara neden olabileceği unutulmamalıdır.
Öte yandan, kateter giriş yerinde inflamasyon bulgularının bulunmaması, katetere bağlı damar içi enfeksiyonu dışlamaz. Nitekim CLABSI olgularında çoğu zaman belirgin lokal enfeksiyon bulguları saptanmaz ve bu durum tanıyı güçleştirir.
Uzun süreli kateterlerde, kateterden kan geri çekmede güçlük veya akımın yetersiz olması; CLABSI için hem bir risk faktörü hem de klinik bir bulgu olarak kabul edilir. Bu tür kateter disfonksiyonu bulguları, enfeksiyon ile birlikte değerlendirilmeli ve dikkatle araştırılmalıdır.
Sonuç olarak, klinik bulgular tek başına kateter enfeksiyonu tanısı koymak için yeterli değildir. Bu nedenle katetere bağlı damar içi enfeksiyonu düşündüren klinik durumlarda, tanının kesinleştirilmesi için mikrobiyolojik tanı yöntemlerine başvurulması gerekmektedir.
ACİL SERVİSTE TANISAL YAKLAŞIM
Acil servise santral kateteri bulunan ve ateş, titreme, hipotansiyon, bilinç değişikliği veya açıklanamayan sepsis bulguları ile başvuran hastalarda, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI/CRBSI) mutlaka düşünülmelidir. Tanısal yaklaşım, tedaviyi geciktirmeden ve mikrobiyolojik örnekler alınarak planlanmalıdır.
1. Laboratuvar Tetkikleri
CLABSI şüphesinde acil serviste ilk değerlendirme kapsamında şu tetkikler istenmelidir:
- Tam kan sayımı (Hemogram): Lökositoz, lökopeni, trombositopeni
- CRP ve/veya prokalsitonin: Enfeksiyon ve sepsis şiddetinin değerlendirilmesi
- Biyokimya paneli: Serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- Laktat: Sepsis ve doku hipoperfüzyonunun değerlendirilmesi
- Gerektiğinde koagülasyon testleri (INR, aPTT), özellikle ağır sepsis veya girişim planlanan hastalarda
2. Kan Kültürleri (Kritik Basamak)
Antibiyotik başlanmadan önce mutlaka kan kültürü alınmalıdır.
- Tercih edilen yöntem: Eş zamanlı iki kan kültürü
- Biri santral kateterden
- Biri periferik venden
- Kültürler ayrı ayrı ve uygun şekilde etiketlenmelidir (kateter/periferik).
- Periferik damar yolu açılamıyorsa: Çok lümenli santral kateterin farklı lümenlerinden en az iki ayrı kültür alınmalıdır.
Bu yaklaşım, diferansiyel zaman pozitifliği (DTP) değerlendirilmesine ve CRBSI tanısına yardımcı olur.
3. Fizik Muayene ve Kateter Değerlendirmesi
- Kateter çıkış yeri ve tünel hattı mutlaka değerlendirilmelidir
- Kızarıklık, hassasiyet, akıntı, şişlik varlığı not edilmelidir
- Ancak lokal bulgu olmaması CLABSI’yi dışlamaz
Ekokardiyografinin (EKO) Acilde Yeri
Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI/CRBSI) şüphesi olan hastalarda, özellikle persistan bakteriyemi varlığında enfeksiyon hastalıkları tarafından sıklıkla “enfektif endokardit dışlansın” önerisi yapılmaktadır. Bunun temel nedeni, santral kateterlerin bakteriyemi için sürekli bir kaynak oluşturması ve bazı etkenlerin kalp kapaklarına yerleşme eğiliminin yüksek olmasıdır.
Acil Serviste Ne Zaman Enfektif Endokardit Düşünmeliyiz?
Aşağıdaki durumlardan en az biri varsa, enfektif endokardit mutlaka akla gelmeli ve kayıt altına alınmalıdır:
- Persistan bakteriyemi (48–72 saat içinde kan kültürleri pozitif kalıyorsa)
- Staphylococcus aureus bakteriyemisi
- Candida fungemisi
- Açıklanamayan üfürüm veya yeni üfürüm
- Embolik olay bulguları (inme, periferik emboli, splenik ağrı vb.)
- Uzun süreli santral kateter varlığı
- İmmünsüpresyon, hemodiyaliz hastası olması
Acil Serviste Ne Yapabiliriz?
Acil servisin rolü, kesin tanı koymak değil, şüpheyi ortaya koymak ve uygun yönlendirmeyi yapmaktır.
- Kan kültürleri mutlaka antibiyotik öncesi alınmalıdır
- Klinik muayenede üfürüm varlığı özellikle not edilmelidir
- Persistan ateş veya sepsis tablosu varsa endokardit olasılığı epikrizde açıkça belirtilmelidir
- Enfeksiyon Hastalıkları ve Kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir
Transtorasik EKO (TTE) (KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU)
Acil serviste rutin değildir. Hemodinamik olarak stabil, ancak yüksek riskli hastalarda ilk basamak olarak planlanabilir.
⚠️ Normal TTE, enfektif endokarditi dışlamaz. Bu nedenle acilde “TTE normal” ifadesi, kesin dışlama anlamına gelmez.
KONSÜLTASYON
Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI/CRBSI) şüphesi olan hastalarda konsültasyonlar, erken ve multidisipliner olarak planlanmalıdır.
TEDAVİ / YÖNETİM
Acil serviste kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI/CRBSI) şüphesi olan hastalarda tedavinin temel ilkesi, kültürler alındıktan hemen sonra gecikmeden ampirik antibiyotik tedavisine başlamak ve kateteri olası enfeksiyon odağı olarak yönetmektir. Ampirik tedavi; olası etken mikroorganizmalar, hastaya ait risk faktörleri ve klinik tablonun ağırlığı göz önünde bulundurularak düzenlenmelidir. Kurumun antibiyogram verileri mutlaka dikkate alınmalıdır.
1. Ampirik Antimikrobiyal Tedavi (Acilde Ne Başlayalım?)
- Gram-pozitif kapsama:
- MRSA prevalansı yüksekse: ➜ IV vankomisin
- MRSA riski düşükse: ➜ Antistafilokok penisilin (nafsilin) veya sefazolin
- Vankomisin MIC > 2 mg/L veya VRE şüphesinde: ➜ Daptomisin
- Gram-negatif kapsama:
- Pseudomonas riski düşükse: ➜ Seftriakson
- Ağır sepsis / septik şok / dirençli etken riski varsa: ➜ Sefepim veya karbapenem ± aminoglikozid
- Nötropeni, ağır hastalık veya bilinen Pseudomonas kolonizasyonu varsa: ➜ Antipseudomonal ajan mutlaka eklenmelidir
- Antifungal tedavi (Ne Zaman?):
- Femoral kateter, TPN, uzun süreli antibiyotik, malignite gibi risklerde Candida düşünülmelidir.
- ➡️ Azol direnci riski varsa: ➜ Ekinokandin (mikafungin, kaspofungin, anidulafungin)
- ➡️ Risk yoksa: ➜ IV flukonazol
2. Kültür Sonrası Yaklaşım (Acilin Rolü)
- Kültür sonuçları geldiğinde de-eskalasyon planlanmalıdır
- Kan kültürlerinde üreme yoksa ampirik tedavi gerekliliği yeniden değerlendirilmelidir
3. Kateter Yönetimi
- Tünelsiz (geçici) kateterler: CLABSI şüphesi varsa gecikmeden çekilmelidir. Klinik şüphe yüksekse tanı kesinleşmeden önce bile çıkarılabilir.
- Tünelli / uzun süreli kateterler: Vasküler erişim yolu bu hastalar için “hayat hattıdır” ve 5 yıllık bir hastada damar yolu bulmak zor olabilir. Kılavuzlar, komplike olmayan vakalarda kateteri çekmek yerine “Kurtarma Tedavisi” (Sistemik antibiyotik + Antibiyotik kilit tedavisi) denenmesini önerir.
4. Hemodiyaliz Kateterlerine Özel
- Çıkış yeri enfeksiyonu (komplike değil): ➜ Kısa süreli topikal veya sistemik antibiyotik
- Tünel enfeksiyonu: 🔴 Kateter mutlaka çekilmelidir
Hemodiyaliz kateterinde kesin çekme endikasyonları: 36 saatten uzun süren semptomlar, şiddetli sepsis/şok, metastatik enfeksiyon, 72 saat uygun tedaviye rağmen kan kültürlerinin pozitif kalması, S. aureus, Pseudomonas veya Candida üremesi.
5. Tedavi Süresi
Tedavi süresi acilde başlatılmaz, yatış sonrası planlanır; ancak genel çerçeve bilinmelidir:
- S. aureus: 14 gün (endokardit yoksa)
- Koagülaz-negatif stafilokoklar: 7 gün
- Enterokoklar / Gram-negatif basiller: 10–14 gün
- Candida: 14 gün (retinit yoksa)
AYIRICI TANI
Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI) şüphesi olan hastalarda, benzer klinik bulgulara yol açabilecek aşağıdaki durumlar mutlaka ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir:
- Çıkış yeri enfeksiyonları: Kateter giriş yerinde sınırlı kızarıklık, hassasiyet veya akıntı.
- Flebit: Damar boyunca ağrı, kızarıklık ve hassasiyet.
- Cep (pocket) enfeksiyonları: Cihaz çevresinde lokal enfeksiyon.
- Sepsis: Kateter dışı başka bir enfeksiyon odağına bağlı.
- Tünel enfeksiyonları: Subkutan trakt boyunca uzanan inflamasyon.
- Üriner sistem enfeksiyonu: Ateş ve sepsis bulgularının sık nedeni.
Acil serviste bu tanılar, klinik değerlendirme, fizik muayene ve uygun laboratuvar/kültür sonuçları birlikte ele alınarak CLABSI’den ayırt edilmelidir.
SORU
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
