Vankomisin, acil serviste sepsis, persistan ateş ve bakteriyemi gibi ciddi enfeksiyon tablolarında, özellikle Gram-pozitif etkenlerin olası olduğu durumlarda yaygın olarak kullanılan trisiklik bir glikopeptid antibiyotiktir. Başta metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) olmak üzere, metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA), koagülaz-negatif stafilokoklar ve bazı enterokok türlerine karşı etkili olması nedeniyle ampirik tedavide önemli bir yere sahiptir.
İlk olarak Streptococcus orientalis’ten elde edilen vankomisin, bir hücre duvarı sentez inhibitörü olarak etki gösterir. Bakteriyel hücre duvarı oluşumunu engelleyerek peptidoglikan sentezini bozar ve bu mekanizma sonucunda bakteri hücresinin ölümüne yol açar. Bu özellikleri sayesinde vankomisin; streptokoklar, enterokoklar ve stafilokoklara bağlı ağır Gram-pozitif enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılan temel antibiyotiklerden biridir.
MEKANİZMA
Vankomisin, bakterisidal etki gösteren bir glikopeptid antibiyotiktir ve bu etkisini bakteriyel hücre duvarında peptidoglikan polimerizasyonunu inhibe ederek gösterir. Bakteri hücre duvarı; N-asetilmuramik asit (NAM) ve N-asetilglukozamin (NAG) uzun polimerlerinden oluşan, yüksek derecede çapraz bağlı rijit bir peptidoglikan tabakası içerir.
Vankomisin, peptidoglikan öncüllerinin uç kısmındaki D-alanil–D-alanin (D-Ala–D-Ala) yapısına bağlanır. Bu bağlanma; glukoziltransferazı (peptidoglikan sentaz) ve P-fosfolipid taşıyıcıyı inhibe ederek NAM ve NAG’nin peptidoglikan tabakası içinde sentezlenmesini ve polimerizasyonunu engeller. Sonuçta hücre duvarı zayıflar, hücre içi bileşenler sızar ve bakteri hücresi ölür. Vankomisin yalnızca Gram-pozitif bakterilere karşı etkilidir.
Farmakokinetik
- Emilim: Oral biyoyararlanımı <%10. IV infüzyon sonrası hemen pik yapar.
- Dağılım: BOS hariç vücut dokularına geniş dağılır (0.4-1.0 L/kg). Proteinlere bağlanma %55.
- Metabolizma: Minimal, büyük oranda değişmeden atılır. Yarı ömür 4-6 saat (böbrek yetmezliğinde uzar).
- Atılım: %75 idrarla (glomerüler filtrasyon). Oral form dışkı ile atılır.
ENDİKASYONLAR
Vankomisin, ciddi ve yaşamı tehdit eden Gram-pozitif enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Özellikle beta-laktam direnci veya beta-laktam intoleransı olan hastalarda ön plana çıkar.
- Sepsis ve Septik Şok: MRSA şüphesi olan ağır enfeksiyonlar.
- Bakteriyemi: MRSA veya KNS kaynaklı, persistan ateşli durumlar.
- Enfektif Endokardit: MRSA, dirençli streptokoklar veya penisilin alerjisi olanlarda.
- Kateter ve Cihaz Enfeksiyonları: Santral kateter, protez kapak, pacemaker, greft enfeksiyonları.
- Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları: Nekrotizan enfeksiyonlar, ağır selülitler.
- Pnömoni: Hastane kökenli veya ventilatör ilişkili pnömoni (VAP).
- Kemik ve Eklem Enfeksiyonları: Osteomiyelit, septik artrit.
- Menenjit: Dirençli pnömokok şüphesinde.
- Clostridioides difficile Enfeksiyonu: Sadece oral form kullanılır.
UYGULAMA VE DOZAJ
Vankomisin genellikle IV veya oral yolla uygulanır. IV formlar (500 mg, 1 g) seyreltilerek ve yavaş infüzyonla verilmelidir. Rektal uygulama off-label olarak mümkündür.
Erişkin Dozajı (İntravenöz)
- Endikasyon: MRSA ve diğer duyarlı Gram-pozitifler. (C. difficile için etkisizdir).
- Doz: Genellikle 2 g/gün (1 g 12 saatte bir veya 500 mg 6 saatte bir).
- İnfüzyon Süresi: Her doz en az 60 dakika.
- Seyreltme: ≤5 mg/mL konsantrasyon önerilir (sıvı kısıtlamasında 10 mg/mL olabilir).
- İzlem: Böbrek fonksiyonu ve serum trough (dip) düzeyleri takip edilmelidir.
Erişkin Dozajı (Oral)
- Endikasyon: C. difficile ilişkili diyare (CDAD), stafilokokal enterokolit. Sistemik enfeksiyonlarda etkisizdir.
- Doz (CDAD): 125 mg günde 4 kez, 10 gün.
- Doz (Enterokolit): 500 mg – 2 g/gün, 3-4 doza bölünerek, 7-10 gün.
- Not: Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez. Rutin serum izlemi önerilmez.
Özel Hasta Grupları
- Böbrek Yetmezliği: Doz ayarlaması ve serum düzeyi takibi şarttır. Toksisite riski yüksektir.
- Pediatrik Hastalar: 10 mg/kg, 6 saatte bir.
- Neonatlar: Başlangıç 15 mg/kg, sonra 10 mg/kg (yaşa göre 8-12 saatte bir).
- Yaşlı Hastalar: Azalmış renal rezerv nedeniyle konservatif dozlama ve yakın izlem gerekir.
Uyarılar
İnfüzyon reaksiyonları: Vankomisinin hızlı intravenöz uygulanması (özellikle 60 dakikadan kısa sürede) hipotansiyon, flushing (kızarma), eritem, ürtiker, kaşıntı, hırıltılı solunum, dispne ve nadiren kardiyak arrest gibi ciddi reaksiyonlara yol açabilir. Bu reaksiyonlar çoğu zaman infüzyonun durdurulmasıyla hızla geriler.
Anestezik ajanlarla eş zamanlı uygulama, infüzyon reaksiyonlarının görülme sıklığını artırabilir. Bu nedenle vankomisin anestezi altında kullanılacaksa, anestezi indüksiyonundan önce infüzyonun tamamlanması önerilir.
Vankomisin alan tüm hastalarda böbrek fonksiyonları düzenli olarak izlenmelidir. Serum vankomisin düzeylerinin takibi; nefrotoksisite ve/veya ototoksisite riski yüksek olan hastalarda (örneğin altta yatan böbrek fonksiyon bozukluğu bulunanlar, böbrek fonksiyonu dalgalanan hastalar veya eş zamanlı aminoglikozid kullananlar) ve uzun süreli tedavi alan olgularda (örneğin enfektif endokardit tedavisi) endike olabilir.
KONTRAENDİKASYONLAR VE UYARILAR
Kesin Kontrendikasyon: Vankomisine karşı bilinen ciddi aşırı duyarlılık (anafilaksi). Bakteriyel direnç gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır (VRE).
Dikkat Gerektiren Durumlar:
- Böbrek yetmezliği (Nefrotoksisite riski)
- İşitme kaybı veya ototoksik ilaç kullanımı (Ototoksisite riski)
- Eş zamanlı nefrotoksik ilaç kullanımı (Aminoglikozid, Amfoterisin B, Kontrast madde)
- Gebelik (Kategori C)
- Yaşlı hastalar ve prematüreler
YAN ETKİLER VE TOKSİSİTE
- Nefrotoksisite: Akut böbrek hasarı. Doz ayarlaması ve kreatinin takibi önemlidir.
- Ototoksisite: Tinnitus, işitme kaybı, denge bozukluğu. Genellikle yüksek doz veya ototoksik ilaçlarla birlikte görülür.
- Hipotansiyon: Hızlı infüzyona bağlı.
- Aşırı Duyarlılık: Anafilaksi, döküntü, ilaç ateşi.
- Kırmızı Adam Sendromu: Hızlı infüzyona bağlı histamin deşarjı (Kızarıklık, kaşıntı). İnfüzyon yavaşlatılmalı.
- Flebit, Üşüme, Titreme, Nötropeni (Reversibl).
GEBELİK VE EMZİRME
Gebelik: Oral (Kategori B), IV (Kategori C). Yarar/risk dengesi gözetilerek kullanılmalıdır. Plasentayı geçer, fetal serumda saptanır. Doz ayarlaması gerekebilir.
Emzirme: IV vankomisin süte geçer, oral form minimal emilir. CDAD tedavisinde emzirme döneminde kullanılabilir, bebekte anlamlı sistemik etki beklenmez.
TİCARİ İSİMLER
Nacotek®, Vankopol®, Vankurais®, Vanmycin®, Vancomax®.
Formlar: 500 mg ve 1 g IV Enjeksiyonluk Flakon.
SORU
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459263/
İLGİLİ YAZI
