Sol Dal Bloğu (LBBB)

Sol dal bloğu (LBBB), toplumda yaklaşık %0,05 oranında görülür ve sol ventrikül içerisinde iletimin gecikmesine bağlı olarak depolarizasyonun geç gerçekleşmesiyle karakterizedir. Sağ dal bloğu, organik kalp hastalığı olmayan gençlerde sıkça görülürken, sol dal bloğu genellikle organik kalp hastalığı olan bireylerde tespit edilmektedir.

Hastane öncesi alanda sol dal bloğunun önemi, miyokard infarktüsü tanısını gizleyebilme potansiyelinden kaynaklanmaktadır. Sol dal bloğu olan hastalarda, klinik semptomlar iskemik kalp hastalığı bulgularını andırıyorsa, bu durum mutlaka miyokard infarktüsü açısından değerlendirilmelidir. Aksi ispatlanana kadar hasta, miyokard infarktüsü olarak kabul edilmelidir. Araştırmalar, kardiyovasküler ölümlerin sol dal bloğu olan bireylerde 3-4 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, sol dal bloğu, tanı ve tedavi süreçlerinde dikkatle ele alınmalıdır.

• KAH (İskemik Kalp Hastalıkları)
• Cerrahi girişimler
• İlaçlar (Digoksin İntoksikasyonu)
• Hipertansiyon
• Hiperkalemi
• Aort Stenozu
• Dilate Kardiyomiyopati
• Sistemik Hipertansiyon

Normalde, septum soldan sağa doğru aktive olarak lateral derivasyonlarda küçük Q dalgalarının oluşmasına neden olur. Sol dal bloğunda (LBBB) ise uyarı önce sağ dal demeti aracılığıyla sağ ventriküle, ardından septum üzerinden sol ventriküle yayıldığından, septal depolarizasyonun normal yönü tersine döner (sağdan sola doğru). Bu durum, QRS süresinin >120 ms’ye genişlemesine ve lateral derivasyonlardaki normal Q dalgalarının kaybolmasına yol açar.

Depolarizasyonun bir uçtan diğer uca oluşması sonucu:

• Lateral derivasyonlarda (DI, V5, V6): Uzun R dalgaları meydana gelir.
• Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-3): Derin S dalgaları gözlenir.
• Genellikle sol aks sapması (Sol AKS) ortaya çıkar.

Ventriküllerin eşzamanlı değil, sıra ile aktive olması nedeniyle lateral derivasyonlarda (DI, aVL, V5, V6):

• Geniş veya çentikli (M şekilli) R dalgaları oluşur.

Sol dal bloğu, QRS aksını değiştirebilir ve bu değişiklik bazen kalp hızıyla ilişkili olabilir. Bu bulgular, LBBB’nin karakteristik özellikleri olarak tanımlanır ve EKG yorumlamasında tanı koymada yol göstericidir.

Sol Dal Bloğu (LBBB) EKG Bulguları

1. QRS Süresi:
   • QRS süresi 0.12 saniyeden uzundur.
2. Lateral Derivasyonlarda (DI, aVL, V5, V6):
   • QRS kompleksinde çentiklenme (R veya RSR paternleri) izlenir.
   • Septal Q dalgaları kaybolmuştur.
   • Monofazik geniş R dalgaları mevcuttur.
3. Sağ Prekordiyal Derivasyonlarda (V1-3):
   • Derin S dalga paternleri sıklıkla görülür.
4. Alt Derivasyonlarda (DI, DII, V5, V6):
   • Monofazik geniş R dalgaları izlenir.

Bu bulgular, sol dal bloğunun tanısını koymada yardımcıdır ve lateral derivasyonlarda belirgin olan çentikli veya geniş R dalgaları, LBBB’nin ayırt edici özelliklerindendir.

Sol Dal Bloğunda EKG’ye Eşlik Eden Özellikler

1. Sol AKS (Sol Aks Sapması):
   • Sol dal bloğunda sıklıkla sol aks sapması görülür.
2. Uygun Diskordans:
   • ST ve T dalgaları, genellikle QRS’in zıt yönünde bulunur (normal bir bulgudur).
3. Pozitif Konkordans:
   • QRS pozitif olan derivasyonlarda, T dalgasının da pozitif olması normal kabul edilir.
4. Negatif Konkordans:
   • QRS negatif olan derivasyonlarda, ST segment depresyonu ve/veya negatif T dalgası görülmesi anormaldir.

Lateral Derivasyonlarda (DI, aVL, V5, V6) QRS Morfolojisi

Lateral derivasyonlarda R dalgalarının morfolojisi şu şekillerde olabilir:

• ‘M’ şekilli.
• Çentikli.
• Monofazik (tek fazlı geniş R dalgası).
• RS kompleksi.

V1 Derivasyonunda QRS Morfolojisi

V1 derivasyonunda QRS kompleksi şu şekillerde olabilir:

• rS kompleksi: Küçük bir R dalgasını takip eden derin bir S dalgası.
• QS kompleksi: Kendinden önce bir R dalgası olmadan derin bir Q/S dalgası.

• Sol ventriküler hipertrofi lateral derivasyonlarda QRS genişlemesi ve ST depresyonu/T dalga inversiyonu ile birlikte sol dal bloğuna benzer bir görünüm oluşturabilir.

• Sol Bundle Dal Bloğu Gösteren EKG
• Birinci derece atriyoventriküler blok varlığı ile birlikte sol dal bloğu trifasiküler hastalığı düşündürmektedir.

• Sol Dal Bloğunu gösteren EKG
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi ve lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5, V6) geniş, çentikli R dalgaları ile sol dal bloğu paterni görülmektedir.

• Sol Dal Bloğu
• PR aralığı 200 msn’de sınırdadır. Sol dal bloğuna birinci derece atriyoventriküler blok eşlik ettiğinde, bu durum trifasiküler hastalığı düşündürür. Bu hasta daha sonra tam kalp bloğuna girmiş ve bilincini kaybetmiştir.

• Sol Dal Bloğu
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi ve lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5, V6) geniş, monofazik R dalgaları ile sol dal bloğu paterni.
• Beklenen uyumsuz ST değişikliklerine dikkat edin (yani QRS komplekslerinin ters yönünde ST sapmaları).

• Sol Dal Bloğu
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi, DI, aVL ve V6’da çentikli, yukarı çıkan QRS kompleksi ve sol eksen sapması ile klasik sol dal bloğu paterni

• Sol Dal Bloğu Klasik olarak “trifasiküler blok” olarak adlandırılmasa da, sol dal bloğu mutlaka iki fasikülün (sol ön ve arka fasiküller) yetmezliğini gösterir ve birinci derece atriyoventriküler blokla (yani uzamış PR aralığı) ilişkili olduğunda, muhtemelen trifasiküler hastalığı temsil eder.
• Bu hasta senkop şikayetiyle başvurmuş ve yattığı sırada telemetride aralıklı yüksek dereceli atriyoventriküler blok tespit edilmesi üzerine kalıcı kalp pili takılmıştır.

• Hızlı ventrikül yanıtı ve sol dal bloğu ile birlikte atriyal fibrilasyon.
• Sol dal bloğu hız kontrolünden sonra düzelmiştir.
• Çoğu vakada, hıza bağlı dal blokları hastalıklı bir dalın refrakter döneminin uzamasına bağlı olarak ortaya çıkar. Kritik bir kalp hızı aşıldığında, hastalıklı demet başarısız olur. Hızla ilişkili dal bloklarının teşhisi, hız düzenli ve hızlı olduğunda (örn. supraventriküler taşikardi), ventriküler taşikardi gibi görünen düzenli, geniş kompleks bir taşikardi oluşturduğunda özellikle zor olabilir.

• Sinüs bradikardisi ile birlikte sol dal bloğu.

• Sol Dal Bloğu klasik bulguları.
• V1’de geniş ve aşağı inen bir QRS kompleksi, V6’da çentikli ve yukarı çıkan bir QRS kompleksi ve sol aks sapması ile klasik sol dal bloğu paterni.
• Ayrıca sağ dal bloğunu (yani trifasiküler hastalık) temsil edebilecek birinci derece atriyoventriküler blok (yani uzamış PR aralığı) vardır.

• Sol dal bloğunda AKS’ değerlendirmek için Sgarbossa Kriterleri kullanılır.
• Sol dal bloğu ortamında I, aVL’de uyumlu ST-segment yükselmesi akut miyokard enfarktüsü için spesifiktir (5 puan).
• Bu hastanın yapılan koroner anjiografisinde obstrüksiyon saptandı ve sol ön inen ve sol sirkumfleks arterlere perkütan girişim yapıldı.
• Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter :A – QRS kompleksi pozitif olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).B – V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).C – Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan).Bu kriter sol dal bloğu varlığındaki iskemi için duyarlı (sensitivite) ancak özgül (spesifisite) değildir.Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için % 90 özgüllüğe sahiptir. 

Sgarbossa Kriterleri yazımıza buradan erişebilirisiniz.

• http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2019/01/pre-existing-left-bundle-branch-block.html
• https://litfl.com/left-bundle-branch-block-lbbb-ecg-library/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/intraventricular-conduction-delay-ecg-bundle-branch-fascicular-block/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/left-bundle-branch-block-acute-coronary-syndromes-sgarbossa/
• Değirmenci H. Coşkun R. Sol Dal Bloğunda Miyokard Enfarktüsüne Yaklaşım. MN
  Kardiyoloji 2018;25(3):149-153
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499923

Sağ Dal Bloğu (RBBB)