Sol Dal Bloğu (LBBB)

Toplumda %0,05 oranında oranında görünen sol dal bloğu sol ventrikül içerisinde iletimin geçikmesine bağlı olarak depolarizasyonun geç olmasıdır. Sağ dal bloğu organik bir kalp hastalığı olmayan gençlerde sık görülürken, sol dal bloğu sıklıkla organik kalp hastalığı olanlarda görülmektedir. Özellikle hastane öncesi alanda sol dal blokları Miyokard İnfarktüsü tanısını gizleyebildiği için önemlidir. Özellikle sol bloğu olan hastalarda klinik semptomlar iskemik kalp hastalığı bulgularını andırıyorsa mutlaka miyokard enfarktüsü yönünden araştırılmalı, aksi ıspatlanana kadar hasta miyokard enfarktüsü olarak değerlendirilmelidir. Çünkü araştırmalarda kardiyovasküler ölümler LBBB olanlarda 3-4 kat daha fazla olduğu gözlenmiştir.

• KAH (İskemik Kalp Hastalıkları)
• Cerrahi girişimler
• İlaçlar (Digoksin İntoksikasyonu)
• Hipertansiyon
• Hiperkalemi
• Aort Stenozu
• Dilate Kardiyomiyopati
• Sistemik Hipertansiyon

Normalde, septum soldan sağa doğru aktive olarak lateral derivasyonlarda küçük Q dalgaları meydana getirir. Sol dal bloğunda, uyarı önce sağ dal demeti aracılığı ile sağ ventriküle, oradan da septum üzerinden sol ventriküle yayıldığından, septal depolarizasyonun normal yönü ters döner (sağdan sola doğru). Birbirini izleyen bu aktivasyon QRS süresini >120 ms’ye genişletir ve lateral derivasyonlarda normal Q dalgalarını ortadan kaldırır. Depolarizasyonun bir uçtan diğer uca oluşumu, lateral derivasyonlarda (I, V5-6) uzun R dalgaları ve sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-3) derin S dalgaları meydana getirir ve genellikle sol aks sapması ortaya çıkar. Ventriküller eşzamanlı olmaktan çok, sıra ile aktive olduğundan lateral derivasyonlarda (DI, aVL, V₅, V₆ ) geniş veya çentikli (M şekilli) R dalgası meydana getirir. Sol dal bloğunun varlığı QRS aksını da değiştirebilir. Aks değişikliği bazen kalp hızına da bağlı olabilir.

• QRS’in süresi 0.12 sn’den uzundur
• DI, aVL, V5 ve V6 derivasyonlarında QRS kompleksinde çentiklenme izlenir  (R, RSR)
• V1-3’te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir
• DI – aVL , V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur
• DI, DII, V5 ve V6 derivasyonlarında monofazik geniş R dalgaları
  izlenir

Eşlik Eden Özellikler

• Sol AKS
• Uygun diskordans: ST ve T dalgaları genellikle QRS’in zıt yönündedir
• Pozitif konkordans: QRS’i pozitif olan derivasyonlarda T dalgasının da pozitif olması normal olabilir.
• Negatif Konkordans: QRS’i negatif olan derivasyonlarda ST segment depresyonu ve/veya negatif T dalgasının görülmesi anormaldir.

Lateral Derivasyonlarda QRS Morfolojisi

Lateral derivasyonlardaki R dalgaları şu şekillerde olabilir:

• ‘M’ şekilli.
• Çentikli
• Monofazik
• RS kompleks

V1’de QRS Morfolojisi

V1’de QRS kompleksi şu şekillerde olabilir:

• rS kompleksi (küçük R dalgası, derin S dalgası).
• QS kompleksi (kendisinden önce gelen R dalgası olmadan derin Q/S dalgası).

• Sol ventriküler hipertrofi lateral derivasyonlarda QRS genişlemesi ve ST depresyonu/T dalga inversiyonu ile birlikte sol dal bloğuna benzer bir görünüm oluşturabilir.

• Sol Bundle Dal Bloğu Gösteren EKG
• Birinci derece atriyoventriküler blok varlığı ile birlikte sol dal bloğu trifasiküler hastalığı düşündürmektedir.

• Sol Dal Bloğunu gösteren EKG
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi ve lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5, V6) geniş, çentikli R dalgaları ile sol dal bloğu paterni görülmektedir.

• Sol Dal Bloğu
• PR aralığı 200 msn’de sınırdadır. Sol dal bloğuna birinci derece atriyoventriküler blok eşlik ettiğinde, bu durum trifasiküler hastalığı düşündürür. Bu hasta daha sonra tam kalp bloğuna girmiş ve bilincini kaybetmiştir.

• Sol Dal Bloğu
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi ve lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5, V6) geniş, monofazik R dalgaları ile sol dal bloğu paterni.
• Beklenen uyumsuz ST değişikliklerine dikkat edin (yani QRS komplekslerinin ters yönünde ST sapmaları).

• Sol Dal Bloğu
• V1’de geniş ve aşağı inen QRS kompleksi, DI, aVL ve V6’da çentikli, yukarı çıkan QRS kompleksi ve sol eksen sapması ile klasik sol dal bloğu paterni

• Sol Dal Bloğu Klasik olarak “trifasiküler blok” olarak adlandırılmasa da, sol dal bloğu mutlaka iki fasikülün (sol ön ve arka fasiküller) yetmezliğini gösterir ve birinci derece atriyoventriküler blokla (yani uzamış PR aralığı) ilişkili olduğunda, muhtemelen trifasiküler hastalığı temsil eder.
• Bu hasta senkop şikayetiyle başvurmuş ve yattığı sırada telemetride aralıklı yüksek dereceli atriyoventriküler blok tespit edilmesi üzerine kalıcı kalp pili takılmıştır.

• Hızlı ventrikül yanıtı ve sol dal bloğu ile birlikte atriyal fibrilasyon.
• Sol dal bloğu hız kontrolünden sonra düzelmiştir.
• Çoğu vakada, hıza bağlı dal blokları hastalıklı bir dalın refrakter döneminin uzamasına bağlı olarak ortaya çıkar. Kritik bir kalp hızı aşıldığında, hastalıklı demet başarısız olur. Hızla ilişkili dal bloklarının teşhisi, hız düzenli ve hızlı olduğunda (örn. supraventriküler taşikardi), ventriküler taşikardi gibi görünen düzenli, geniş kompleks bir taşikardi oluşturduğunda özellikle zor olabilir.

• Sinüs bradikardisi ile birlikte sol dal bloğu.

• Sol Dal Bloğu klasik bulguları.
• V1’de geniş ve aşağı inen bir QRS kompleksi, V6’da çentikli ve yukarı çıkan bir QRS kompleksi ve sol aks sapması ile klasik sol dal bloğu paterni.
• Ayrıca sağ dal bloğunu (yani trifasiküler hastalık) temsil edebilecek birinci derece atriyoventriküler blok (yani uzamış PR aralığı) vardır.

• Sol dal bloğunda AKS’ değerlendirmek için Sgarbossa Kriterleri kullanılır.
• Sol dal bloğu ortamında I, aVL’de uyumlu ST-segment yükselmesi akut miyokard enfarktüsü için spesifiktir (5 puan).
• Bu hastanın yapılan koroner anjiografisinde obstrüksiyon saptandı ve sol ön inen ve sol sirkumfleks arterlere perkütan girişim yapıldı.
• Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter :A – QRS kompleksi pozitif olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).B – V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).C – Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan).Bu kriter sol dal bloğu varlığındaki iskemi için duyarlı (sensitivite) ancak özgül (spesifisite) değildir.Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için % 90 özgüllüğe sahiptir. 

Sgarbossa Kriterleri yazımıza buradan erişebilirisiniz.

• http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2019/01/pre-existing-left-bundle-branch-block.html
• https://litfl.com/left-bundle-branch-block-lbbb-ecg-library/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/intraventricular-conduction-delay-ecg-bundle-branch-fascicular-block/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/left-bundle-branch-block-acute-coronary-syndromes-sgarbossa/
• Değirmenci H. Coşkun R. Sol Dal Bloğunda Miyokard Enfarktüsüne Yaklaşım. MN
  Kardiyoloji 2018;25(3):149-153
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499923

Sağ Dal Bloğu (RBBB)