Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
18 yaşındaki bir erkek, bir kavgadan sonra bıçaklanma yarası nedeniyle 112 tarafından değerlendiriliyor. Hasta, sağ ön göğüs bölgesinden bıçaklanmıştır ve kanama gazlı bezle ile baskı yapılarak kontrol altına alınır. Hastanın nefes darlığı ve yaralanma bölgesinde ağrı şikayeti vardır. Hayati bulgularında, radial nabızla ölçülen kalp atış hızı dakikada 114, kan basıncı 82/40 mm Hg, solunum hızı dakikada 26 olarak tespit edilmiştir. Fizik muayenede, hastanın trakeasında sola doğru kayma görülmektedir, juguler venöz dolgunluk (JVD) mevcuttur, sağ tarafta solunum sesleri azalmıştır ve ekstremiteler soluk ve soğuktur. Bu hastanın bu şekilde bir tabloyla başvurmasının en olası sebebi nedir?Açıklama
Bu olguda penetran göğüs travması sonrası gelişen klinik tablo, obstrüktif şok fizyopatolojisi ile uyumludur. Göğüs boşluğu içerisinde artan basınç, özellikle tansiyon pnömotoraks gelişimi durumunda, intratorasik venöz yapılar üzerine bası oluşturarak kalbe geri dönen venöz dönüşü belirgin şekilde azaltır. Bu durum, sağ ventrikül dolumunun azalmasına ve sonuç olarak kardiyak output düşüşüne yol açar. Hemodinamik bozulma, kısa sürede hipotansiyon ve doku perfüzyonunun azalması ile klinik olarak belirgin hale gelir.
Hastada saptanan trakeal deviasyon, azalmış solunum sesleri, juguler venöz dolgunluk ve hipotansiyon birlikteliği, özellikle tansiyon pnömotoraks lehine güçlü klinik kanıtlar sunar. Trakeal deviasyon, artmış intratorasik basıncın mediastinal yapıları karşı tarafa doğru itmesi ile oluşurken; juguler venöz dolgunluk, venöz dönüşün mekanik olarak engellenmesinin bir sonucudur. Aynı zamanda taşikardi, azalmış kardiyak outputa karşı gelişen kompansatuar bir yanıttır.
Travma hastalarında hemorajik şok sıklıkla eşlik edebilse de, bu hastada ön planda olan bulgular mekanik obstrüksiyona bağlı şok tablosunu düşündürmektedir. Bununla birlikte, travma dinamikleri göz önüne alındığında birden fazla şok tipinin eş zamanlı bulunabileceği unutulmamalı ve yönetim bu olasılık dikkate alınarak planlanmalıdır.
Tansiyon pnömotoraks ile kardiyak tamponad ayrımında klinik muayene kritik öneme sahiptir. Tansiyon pnömotoraksta etkilenen tarafta solunum seslerinin belirgin şekilde azalması veya kaybolması beklenirken, kardiyak tamponadda genellikle akciğer sesleri korunur. Ancak her iki durumda da hızlı tanı ve tedavi gecikmesi mortaliteyi artırır.
Bu nedenle obstrüktif şok düşünülen travma hastasında yaklaşım, tanısal işlemleri geciktirmeden hemen yaşam kurtarıcı girişimlerin uygulanmasını gerektirir. Tansiyon pnömotoraks varlığında acil iğne torakostomi ile intratorasik basınç azaltılmalı, ardından kesin tedavi olarak tüp torakostomi uygulanmalıdır. Kardiyak tamponad durumunda ise perikardiyosentez ile perikardiyal basıncın azaltılması esastır. Bu girişimlere rağmen hipotansiyonun devam etmesi durumunda hasta, ileri tedavi olanaklarının bulunduğu travma merkezine hızla sevk edilmelidir.
