Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Yirmi beş yaşında erkek hasta, yüksek hızlı motosiklet kazası sonrası acil sağlık ekibi tarafından değerlendirilmektedir. Hastanın bilinci açık (GKS: 15) olup orta torasik sırt ağrısı ve sol hemitoraks ağrısı mevcuttur. Vital bulgularında taşikardi izlenmekte, kan basıncı stabil seyretmektedir. Fizik muayenede solunum sesleri bilateral eşit, juguler venöz dolgunluk yok ve hemodinamik instabilite bulgusu saptanmamaktadır. Travma mekanizması ve klinik bulgular doğrultusunda travmatik torasik aort yaralanması ön tanısı ile hasta ileri merkeze nakledilmektedir. Nakil sırasında bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir? Editör Notu
Travmatik aort yaralanması en sık yüksek enerjili künt travmalar sonrası görülür. Travma sonrası açıklanamayan hipotansiyon veya göğüs ağrısı bu yaralanmayı düşündürmelidir. Tanıda en sık kullanılan yöntem BT anjiyografidir. Tedavide hedef kalp hızını ve kan basıncını kontrol ederek aort üzerindeki stresi azaltmaktır.Açıklama
Travmatik Aort Yaralanması
Bu klinik senaryo, yüksek enerjili deselerasyon travması sonrası gelişebilen ve en sık aort istmus bölgesinde görülen travmatik torasik aort yaralanmasını tanımlamaktadır. Hastada orta torasik sırt ağrısı, yüksek hızlı çarpışma mekanizması ve göreceli hemodinamik stabilite bulunması, bu tanıyı güçlü şekilde düşündürmektedir.
Travmatik aort yaralanmalarında erken dönemde hastaların önemli bir kısmı hemodinamik olarak stabil olabilir. Ancak bu stabilite, parsiyel yırtık veya intimal hasar varlığında geçici olup, ani tam kat rüptür riski her zaman mevcuttur. Bu nedenle nakil sürecinde temel hedef, aort duvarına binen kesme ve gerilme kuvvetlerini azaltmaktır.
Bu fizyopatolojik süreçte kalp hızı (dP/dt) ve sistolik kan basıncı, aort duvarındaki stresin en önemli belirleyicileridir. Artmış kalp hızı ve hipertansiyon, mevcut lezyonun progresyonuna ve fatal rüptüre yol açabilir.
Bu nedenle travmatik aort yaralanması şüphesinde nakil sırasında önerilen yaklaşım, anti-impuls tedavi olarak adlandırılan stratejidir. Bu yaklaşımın temel bileşenleri:
Bu hedeflere ulaşmak için klinikte en sık kullanılan ajanlar kısa etkili beta blokerler (özellikle esmolol) ve gerekirse eklenen vazodilatörler (örneğin nikardipin)dir. Bu ilaçlar, shear stressi azaltarak aort rüptür riskini düşürür.
Şıkların akademik değerlendirilmesi
A) Acil entübasyon
Hastada belirgin solunum yetmezliği veya bilinç kaybı yoktur. Bu nedenle rutin entübasyon endikasyonu bulunmamaktadır.
B) ve E) İğne dekompresyonu
Tansiyon pnömotoraks bulguları (asimetrik solunum sesi, hipotansiyon, JVD) mevcut değildir. Bu nedenle endikasyon yoktur.
C) Vazopressör/inotropik destek
Hasta hemodinamik olarak stabildir. Vazopressörler aort duvar stresini artırarak zararlı olabilir.
D) Ağrı kontrolü, esmolol veya nikardipin uygulaması
Doğru yaklaşımdır. Anti-impuls tedavi ile kalp hızı ve kan basıncı kontrol altına alınarak aort rüptür riski azaltılır.
Klinik bulgular
Travmatik aort yaralanması olan hastalarda klinik bulgular değişken olabilir. Bazı hastalarda erken dönemde belirgin semptom olmayabilir. Ancak aşağıdaki bulgular görülebilir:
Tanı
Travmatik aort yaralanmasının erken tanısı hayat kurtarıcıdır. Yüksek riskli travma mekanizmasına sahip hastalarda klinik şüphe yüksek tutulmalıdır.
Tanıda kullanılan yöntemler arasında:
yer alır. Günümüzde en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemi BT anjiyografidir.
Tedavi
Travmatik aort yaralanması tedavisinde hastanın hayatta kalması erken tanı, hızlı değerlendirme ve hızlı tedaviye bağlıdır. İlk yaklaşım İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) prensiplerine göre yapılmalıdır.
İlk resüsitasyon basamakları ABCDE yaklaşımını içerir.
Erken resüsitasyonda sıvı ve ilaç tedavisi için iki adet geniş lümenli periferik damar yolu açılması önemlidir.
Tedavide temel hedefler şunlardır:
Sistolik kan basıncı 100 mmHg üzerinde olan hastalarda antihipertansif tedavi düşünülebilir.
Tedavi hedefleri şunlardır:
Ancak kan basıncı hedefleri hastada eşlik eden yaralanmalara göre ayarlanmalıdır. Özellikle travmatik beyin veya omurilik yaralanması bulunan hastalarda daha yüksek kan basıncı hedefleri gerekebilir.
