Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
44 yaşında erkek hasta ani başlayan göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. Ağrının yaklaşık 1 saattir devam ettiği ve baskı tarzında olduğu öğreniliyor. Yapılan ilk değerlendirmede hastanın vital bulguları şu şekildedir: kan basıncı 85/60 mmHg, nabız 92 atım/dk, solunum sayısı 18/dk, SpO₂ %97. Çekilen 12 derivasyonlu elektrokardiyografide inferior derivasyonlarda ST segment elevasyonu saptanıyor. Bu hastanın klinik durumu göz önüne alındığında aşağıdaki tedavilerden hangisinin uygulanması kontrendikedir?Editör Notu
İnferior STEMI sıklıkla sağ koroner arter oklüzyonu ile ilişkilidir. Hipotansiyon varlığında sağ ventrikül enfarktüsü düşünülmelidir. Sağ ventrikül enfarktüsünde dolaşım preload bağımlıdır. Nitratlar preloadu azaltır ve hipotansif inferior STEMI hastalarında kontrendikedir. Bu hastalarda hemodinamik destek için intravenöz sıvı replasmanı tercih edilebilir.Açıklama
İnferior STEMI ve Hipotansiyon
Bu soru, inferior ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve eşlik eden hipotansiyon durumunda uygulanmaması gereken tedaviyi değerlendirmektedir. Hastada inferior derivasyonlarda ST elevasyonu bulunması ve kan basıncının 85/60 mmHg olması, özellikle sağ ventrikül tutulumu ile ilişkili inferior miyokard enfarktüsü olasılığını düşündürmektedir.
Tanım
ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü, koroner arterin akut trombotik tıkanmasına bağlı olarak miyokard dokusunda gelişen transmural iskemi ile karakterize akut koroner sendrom tablosudur. İnferior STEMI genellikle sağ koroner arter oklüzyonu ile ilişkilidir.
Epidemiyoloji
Akut koroner sendromlar dünya genelinde mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. STEMI olgularının önemli bir kısmını inferior duvar enfarktüsleri oluşturur ve bu hastaların bir bölümünde sağ ventrikül enfarktüsü eşlik edebilir.
Patofizyoloji
İnferior STEMI olgularında sağ ventrikül tutulumu geliştiğinde kalbin sağ tarafında pompa fonksiyonu bozulur. Bu durum preload bağımlı bir dolaşım oluşturur. Dolayısıyla venöz dönüşün azalması, kardiyak outputu daha da düşürerek ciddi hipotansiyona yol açabilir.
Nitratlar venodilatasyon oluşturarak preloadu azaltır. Sağ ventrikül enfarktüsü veya hipotansiyonu olan hastalarda bu durum ciddi hemodinamik bozulmaya neden olabilir.
Klinik Bulgular
Bu vakada hastada:
bulunmaktadır. Bu bulgular inferior STEMI ile uyumludur ve sağ ventrikül tutulumu açısından dikkatli olunması gerekir.
Tanı
Tanı 12 derivasyonlu elektrokardiyografi ile konur. İnferior STEMI'de genellikle DII, DIII ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu görülür. Sağ ventrikül tutulumu şüphesinde sağ derivasyonlu EKG (özellikle V4R) çekilmesi önerilir.
Tedavi
Akut STEMI yönetiminde erken reperfüzyon tedavisi temel yaklaşımdır. Bunun yanında hastane öncesi ve acil servis tedavisinde:
gibi destekleyici tedaviler uygulanır.
Hipotansif inferior STEMI olgularında sağ ventrikül dolumunu artırmak amacıyla intravenöz sıvı verilmesi yararlı olabilir.
Ancak sublingual nitrat uygulanması, venodilatasyon ile preloadu azaltacağı için hipotansiyonu derinleştirebilir ve bu nedenle kontrendikedir.
Doğru cevap: C
