Hipotermi Acil Yaklaşım

Hipotermi, vücudunuz artık soğuğa maruz kalmanın üstesinden gelmek için yeterli ısı üretemediğinde ortaya çıkar. Vücut merkez sıcaklığının 35ºC ‘nin altına düştüğünde hipotermi olarak adlandırılır ve hızlı bir şekilde tedavi edilmezse ölüme yol açma potansiyeline sahip son derece tehlikeli bir durumdur. Hipotermi sıklıkla soğuk iklimlerde görülse de boğulma, afet gibi çevresel etmenlere bağlı da gelişebilir. Ayrıca yetersiz giyinme, evsizler, alkolikler ve daha önceden hipotermi öyküsünün bulunması kolaylaştırıcı etmenlerdir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Belirli hasta popülasyonları, hipotermi geliştirme açısından daha yüksek risk altındadır. Yaşlılar titreme özelliklerindeki kayıptan dolayı, çocukların ise yetişkinlere oranla vücut alanları fazlalığından dolayı hipotermiye yatkınlıkları vardır.

• Bebekler
• Küçük çocuklar
• Yaşlılar
• Sosyoekonomik durum düşüklüğü (Evsizler, alkolikler, madde bağımlıları.. vb)

[Image of hypothermia risk factors]

ETİYOLOJİ

• Çevresel Nedenler: Boğulmalar, soğuk havada dış ortamda uzun süre kalma, uygun kıyafetlerin giyilmemesi (en sık)
• Cilt Hastalıkları: Yanıkları, eksfoliyatif dermatit, şiddetli psöriazis
• Nörolojik Hastalıklar: Akut spinal kord yaralanmaları, kafa travması, stroke, tümör, wernicke hastalığı, nöromüsküler yetersizlik, sepsis
• İlaçlar: Alkol (Etanol), fenotiazinler, sedatif hipnotikler
• İyatrojenik: Agresif sıvı tedavisi, güneş çarpmasının tedavisi sırasında
• Metabolik: Hipoadrenalizm, hipopituitarizm, hipotiroidi

SINIFLAMA

• Hafif Hipotermi: 32-35ºC arası
• Orta Hipotermi: 29-32ºC arası
• Şiddetli Hipotermi: Vücut ısısı < 29 Cº’nin altı

MEKANİZMA

Normal vücut sıcaklığı, ısı kazancı ve kaybı arasında olan denge, ön hipotalamustaki termoregülatuvar merkez tarafından yönetilir. Vücut ısısı normalde 36.8ºC±0,4 olarak ölçülür. Fakat gün içerisinde 0,5-1ºC oynamalar normal kabul edilir. Oral ısı koltuk altı ölçülen ısıdan 0.5ºC, rektal ısı ise 1ºC daha yüksektir. Kor vücut sıcaklığı ise vücudun kalp, akciğerler, beyin ve karın iç organlarını içeren bölümündeki sıcaklığı ifade etmektedir.

Santral ve periferik vasküler sistem, vücut ısısını ayarlamada hipotalamus ile birlikte asıl fonksiyon gören organlardır. Endokrin sistem, deri ve kaslar da vücut ısısının düzenlemesinde rol alan diğer yardımcı organlardır. Genellikle vücut sıcaklığı koltuk altı, boyun ve alından termometrelerle ölçülür. Ancak bu aletlerin dış ortamdan çok etkilenmeleri, hipotermi sırasında periferik vazokonstriksiyonun olması ve termometlerein çoğunda 35ºC altı kadran (değer) yer almadığından vücut merkez ısısını tam yansıtmaz, hatalı ölçülür.

Merkez ısı (iç ısı) için en doğru ölçüm intravezikal, rektal veya özofagus probu olan termometreler kullanarak yapılabilir. Klinik uygulamalarda sıklıkla rektal ve özofagial termometreler kullanılır.

PATOFİZYOLOJİ

Vücudun ısı kaybı dört farklı yolla olmaktadır:

Radyasyon (Çevreye ısı yayma): Normal koşullarda vücudun en çok ısı kaybettiği yol radyasyondur. Isı kaybının %55–65’ ini kapsar. Hareket halinde kaybedilen enerji 2–5 kat daha artabilir. Dış çevre ısısı düştükçe radyasyon yoluyla kaybedilen ısı da artar.

Konveksiyon (Vücut yüzeyindeki hava hareketi ile): Konveksiyonla olan ısı kaybı hava hareketinin hızına bağlı olarak arttığı için doğada rastlanan hipotermi olgularının en yaygın sebebidir. Deri üzerinde hareketsiz duran yaklaşık 4-8 mm kalınlığında bir hava tabakası vardır. Bu tabaka izolasyon görevi yapar. Vücuttan buraya devamlı ısı verilir. Bu tabakanın hareket etmesi ısı kaybını arttırır. Rüzgarla bu tabaka hareket edeceğinden ısı kaybı artışı olur. Uygun giyinme bu tip ısı kaybını büyük ölçüde azaltmaktadır. Rüzgar geçirmez dış giysiler konvektif ısı kaybını ortadan kaldırırlar.

Kondüksiyon (Temas): Isı kayıplarının %3–4’ ü bu yolla olmaktadır. Vücuttan daha soğuk olan bir iletkenle temas edildiğinde ısı buraya transfer edilir. Su iyi bir iletken olduğundan suya düşmelerde hipoterminin sebebi kondüksiyondur. Islanma veya suda kalma sonucu konduksiyon yoluyla ısı kaybı havaya oranla 25–30 kat, beton veya taşa direk temas sonucu ısı kaybı havaya oranla 100 kat fazla olmaktadır.

Evaporasyon (Buharlaşma): Bu şekilde ısı kaybı genelde deriden terleme yolu ile olur. Özellikle sıcak havalarda ısı kaybı %25’leri bulur. Ayrıca nefesle alınan havanın ısıtılması ve nemli duruma getirilmesi için de ısı kaybedilir.

ELEKTROKARDİYOGRAM

Sinüs bradikardisi merkez ısı 32ºC’nin altına düştüğünde kalbin pacemaker hücrelerinin depolarizasyondaki azalmaya bağlı oluşmaktadır. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ise şiddetli hipotermide ortaya çıkan hayatı tehdit edici disritmilerdir. Hipotermik hastalarda kalp kası ritm bozukluklarına aşırı derecede duyarlıdır. Hastanın kaba hareketlerle muayenesi bile disritmilere yol açabilir.

Hipotermi aşağıdaki EKG değişikliklerini ortaya çıkartabilir:

1. Bradiaritmiler
2. Osborn dalgaları (= J dalgaları)
3. Uzamış PR, QRS ve QT aralığı
4. Titreme artefaktı
5. VT, VF veya asistoliye bağlı kardiyak arrest

[Image of Osborn waves on ECG]

Hipotermide görülen bradiaritmiler

• Sinüs bradikardisi (belirgin olabilir)
• Yavaş ventriküler yanıtlı atriyal fibrilasyon
• Yavaş nodal ritim
• Değişen derecelerde AV blok

Osborn Dalgası

Hipoterminin klasik bir EKG bulgusu olup J dalgası, Osborn dalgası veya hipotermik hörgüç olarak da adlandırılır. Hipotermi ile ilişkili elektriksel anormallik olmasına rağmen, kafa travması ve sepsis gibi diğer durumlarda da görülebilir. J dalgaları yaygın olabilir ve sıcaklık düştükçe boyutları artabilir.

Hasta soğudukça birçok EKG değişikliği daha görülür. Hafif hipotermide bile PR, QRS ve QTc intervalleri uzamaya başlar. ST segmentinin başlangıcında oluştukları için J dalgalarını ST elevasyonlarından ayırmak önemlidir. Genel olarak, şiddetle titreyen hastalarda EKG alımı ve yorumlanması zordur ve donmuş veya donmaya yakın deriye elektrotların uygulanması bile zor olabilir.

KLİNİK

Hipotermi, hızlı bir şekilde tanınmaz ve tedavi edilmezse potansiyel olarak ölümcüldür. Klinik yönetim açısından özellikle iç vücut(kor) sıcaklığının hastane öncesi belirlenmesi genellikle zor olduğundan, hastanın genel durumuna ve şiddetine göre hasta yönetilir. Genellikle hipotermiyi tanımak, tedavi etmekten daha zordur. Bunun için yüksek bir şüphe endeksini sürdürmek çok önemlidir.

En belirgin hipotermi vakaları, hastanın soğuk havalarda dışarıda veya ısıtılmamış bir alanda bulunduğu durumlarda gözlenir. Ne yazık ki, hipotermiyi tanımlamak her zaman o kadar kolay değildir. Bir hastanın herhangi bir predispozan durum öyküsü varsa veya daha önce tartışılan özel popülasyonlardan birine giriyorsa, hipotermiyi düşünmek için daha düşük bir eşiğe sahip olunmalıdır.

Her hastada olduğu gibi, öncelikle bilinç düzeyi ve hava yolu yönetimi ihtiyacı değerlendirilmelidir. Doğru ölçüm yapılmayan hastalarda hastanın ne kadar hipotermik olduğuna dair klinik bir fikir edinmek için, orta ve şiddetli soğumayı gösteren belirtilere dikkat edilmelidir. Eğer hastada midriyazis, konuşma ve hafızada güçlük, yaşamsal belirtilerin baskılanması, paradoksal soyunma veya diğer davranış bozuklukları ve bariz bir şekilde üşümüş olan birinin titrememesi mevcut ise durum orta veya ağır olarak değerlendirilir. Sepsisi olan hastalarda ateş yerine düşük sıcaklık ortaya çıkabileceğini unutulmamalıdır.

Hipotermi insan vücudunun her organ sistemini etkiler. Santral sinir sistemi başlangıçta, daha önce açıklandığı gibi vücudun oto-düzenleyici mekanizmaları tarafından hipotermiden korunur, ancak merkezi sıcaklık düştükçe SSS baskılanır. Hafif hipotermide bile hastalar geveleyerek konuşma, kafa karışıklığı, muhakeme bozukluğu ve amnezi yaşayabilir. Hipotermi kötüleştikçe hastalar yavaş hareket etmeye başalar, refleksleri kaybolur ve SSS kardiyovasküler sistemi düzenlemeyi durdurur.

Özel Popülasyonlar

Hem bebekler hem yaşlı hastalar soğuğa karşı özellikle savunmasızdır. Bebekler ve yaşlılar daha az fizyolojik rezerve sahiptir ve gerektiğinde ısı üretimini artırma yetenekleri azdır. ABD’de her yıl hipotermiden ölümlerinin yaklaşık yarısı 65 yaş ve üstü hastaları içerir.

Yenidoğanların soğuğa karşı neredeyse hiç savunması yoktur. Bu nedenle ısıtma yenidoğan resüsitasyonunun çok önemli bir parçasıdır.

Travma hastaları da hipotermiye karşı çok savunmasızdır. Çeşitli çalışmalarda majör travmalı hastaların %29-66’sında hipotermi saptanmıştır.

FİZİK MUAYENE

Potansiyel olarak hipotermik hastalar için fizik muayene, doğru bir vital parametreler elde etmeye ve hipoterminin en tehlikeli sekellerini belirlemeye odaklanmalıdır. Muayene sıcak bir alanda yapılmalı ve hasta mümkün olduğunca kuru ve giysili olmalıdır. Belirgin derecede hipotermik hastalarda nabız ve solunum mevcut olabilir ancak tespit edilmesi zor olabilir; vitaller tam 60 saniye dikkatlice kontrol edilmelidir. Şayet nabız ve solunum alınamıyorsa hemen kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlanmalıdır. Nabız varlığından şüphe ediliyorsa yine kalp masajı uygulanmalıdır.

LABORATUVAR

Hastadan hızlıca kan şekeri bakılmalı. Ayrıca hastalarda kan gazı, hemogram, geniş biyokimya, troponin, İNR istenmelidir. Hastaların kan gazı değerlendirmesinde laboratuardaki aletler pH değerlendirilmesini 37ºC’ye göre değerlendirdiklerinden kan pH’sının düzeltilmesi gereklidir. Hastanın gerçek pH’sı = okunan pH + (0.015 x (37ºC -ölçülen ısı).

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Hastanın suda, bir su kütlesinin üzerindeki buzda, karda ve depremde enkazın olduğu tespit edilirse, kurtarma için uygun şekilde eğitilmiş personel gönderilmelidir. Suda boğulma gibi durumlarda ekip güvenli bir yerden hastaya yüzdürme cihazları veya halatlar atabilir.

İletken ısı kaybını durdurmak için hastanın ıslak giysileri çıkartılmalı ve termal battaniyeyle sarılarak soğuktan korunmalıdır.

Hasta güvenli bir ortama alındığında tıbbi yardım başlatılmadır. Tedavideki birinci öncelik hastayı ısı kaybetmediği bir ortam uzaklaştırmak ve sonrasında ısıtmaktır. Genellikle hastayı ambulansın arkasına almak ve ısının yüksek olduğundan emin olmak yeterli olabilir. Su ısıyı havadan 25 kat daha hızlı ilettiği için ıslak veya soğuk giysilerin bir an önce çıkarılması gerekir. Arkasından da hasta termal battaniyeyle örtülmelidir. Bu işlemler sağlanırken yavaş hareket edilmelidir. Hastanın hızlı hareket ettirilmesi ve bakımın hızlı, kaba yapılması miyokardiyumu etkileyerek aritmiye sokabileceğini unutulmamalıdır.

Hafif Hipotermiye Yaklaşım: Hafif hipotermisi olan hasta için battaniyeler ve ısıtılmış bir ambulans bölmesi ile pasif yeniden ısıtma yeterli olur. Islak giysiler çıkarılmalıdır. Hasta transfer sırasında kardiyak monitörizasyon takip edilmelidir.

Orta-Ağır Hipotermiye Yaklaşım: Orta ve şiddetli hipotermik hastalar için yukarıdaki adımların tümü yapılmalıdır. Mümkünse ısıtma yastıkları veya basınçlı sıcak hava gibi diğer yöntemler kullanılmalıdır. Öncelikle aktif yeniden ısıtma ekstremitelerle değilde gövdeyle başlamalıdır. Önce ekstremiteler ısıtılırsa, distal vazodilatasyon soğuk kanın kalbe hızla geri dönmesine neden olabilir. Bu durum afterdrop adı verilen sıcaklıkta bir düşüşe yol açabilir. Yerel protokollere uygun olarak komutada izin ve ekipman tarafından izin veriliyorsa, 40-42 derece C’ye ısıtılmış IV sıvılar uygulanmalıdır.

Arrest Hastalarda Yaklaşım: Hastanın tepkisiz olduğu anlaşılırsa, hipotermik hastalarda metabolizma yavaş olduğu için nabız ve solunum daha uzun sürede (60 saniye) değerlendirilir. Gereksiz göğüs kompresyonları, aşırı derecede hipotermik bir hastayı kolayca potansiyel olarak ölümcül bir aritmiye sokabilir. Göğüs basını ve ventilasyon hızları normotermik kardiyak arrest ile aynıdır. Hipotermik kardiyak arrest hastalarda hasta ventriküler fibrilasyonda ise hasta defibrile edilir. Üç kez defibrilasyon sonrasında devem eden ventiküler fibrilasyon durumunda kor sıcaklığı >30ºC olana kadar hasta defibrile edilmez ve sıcaklık <30ºC’nin altında ise bir tur adrenalin uygulanmasından sonra adrenalinde uygulanmaz. >30ºC’nin üstünde olan hastalarda adrenalin verilme sıklığı 6-10dk ya çıkartılır.

ACİL SERVİS

Acil servise gelen hipotermik getirilen hastayı hızla resüsitasyon odasına alınmalı ve üzerindeki ıslak kıyafetler 112 tarafından çıkarılmadıysa tamamen çıkartılmalıdır. Hasta hızlı bir şekilde monitörize edilmeli ve üstü battaniye ile sarılmalıdır. Mümkünse vücut iç ısısını gösterebilecek monitörizasyon sağlanmalıdır.

1. Pasif eksternal ısıtma: Ilık bir ortamda battaniye ile örterek vücudun titreyerek kendi ısısını yükseltmesi sağlanır. Hafif ve orta hipotermide kullanılır.
2. Aktif eksternal ısıtma: Isıtılmış battaniye, ısıtıcı battaniye, ısıtılmış hava verilmesi, sıcak su şişeleri (45ºC), kimyasal ısı paketleri vücudun boyun göğüs ve kasık kısımlarına yerleştirilir.
3. Aktif internal ısıtma yöntemleri: Bu yöntemler arasında ısıtılmış İV sıvılar, nemlendirilmiş ve ısıtılmış O2, potasyumsuz sıvılar ile ile peritonal lavaj, sıcak gastrik lavaj, ekstrakorporeal yaşam desteği (ECMO) kullanılır.

UYARI VE ÖNLEMLER

• Özellikle şiddetli hipotermide aktif eksternal ısıtma periferik vazodilatasyon yaparak kanı iç organlardan uzaklaştırır, soğuk kan ise iç organlara yönelir. Böylece vücut iç ısısı daha da düşer ve tehlikeli disritmi oluşma sıklığı artar. ” After drop” etki olarak adlandırılan bu durum tedavi uygulamalarında mutlaka akılda bulundurulmalıdır.
• Hipotermik kalp; kardiyak ilaçlar, pacemaker stimulasyonu ve defibrilasyona cevap vermeyebilir. Ek olarak ilaç metabolizması azalmış olduğundan tekrarlayan dozlarda ilaç uygulaması ile toksik bulgular ortaya çıkabilir. Bu nedenle 30ºC altında ilaç uygulamasından kaçınılmalı, 30ºC üzerinde ise doz aralıkları uzatılmalıdır.
• Soğuğa bağlı gelişen fizyolojik sinüs bradikardisinde ilaç ve pace tedavisine gereksinim olmayıp bu durum ısıtma ile kendiliğinden düzelir.
• Rutin steroid, barbiturat ve antibiyotik verilmesinin yaşam şansını arttırıcı etkisi saptanmamıştır.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• EAJEM Article
• NCBI – Accidental Hypothermia
• JEMS – Hypothermia Management

İLGİLİ YAZI

Sıcak Acilleri