Tubo-ovaryan apse (TOA), acil serviste ateş ve alt batın ağrısı ile başvuran üreme çağındaki kadınlarda erken klinik şüphe gerektiren; tanıda transvajinal ultrasonografi başta olmak üzere BT veya MR ile desteklenen, ilk basamakta geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisi gerektiren ve tedaviye yanıt alınamayan ya da büyük apselerde drenaj veya cerrahi girişim ihtiyacı doğabilen, hayatı tehdit edici bir pelvik enfeksiyon tablosudur.
ETİYOLOJİ
Tubo-ovaryan apse (TOA) çoğunlukla tedavi edilmemiş pelvik inflamatuvar hastalık (PID) sonucunda gelişir. PID genellikle alt genital sistemde başlayan bir enfeksiyonun, fallop tüpleri ve overlere doğru yükselmesi ile ortaya çıkar. Bu nedenle TOA’ların en sık nedeni enfeksiyöz etkenlerdir.
Premenopozal kadınlarda Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae gibi cinsel yolla bulaşan patojenler sık bildirilmekle birlikte, TOA olgularında özellikle Escherichia coli, Bacteroides fragilis ve Peptostreptococcus türleri daha sık izlenir. Bu durum özellikle postmenopozal kadınlarda daha belirgindir.
TOA enfeksiyonları genellikle polimikrobiyaldir. Nadir olgularda Mycobacterium ve Actinomyces türleri de TOA etiyolojisinde yer alabilir.
Ayrıca TOA; komşu bir organdan enfeksiyon yayılımı sonucu da gelişebilir. Bu durumda en sık kaynak appendikstir.
RİSK FAKTÖRLERİ
- 25 yaş ve altı olmak
- Birden fazla veya yeni cinsel partner
- Rahim içi araç (RİA) takılması veya çıkarılması
- Endometrial biyopsi öyküsü
- İn vitro fertilizasyon (IVF)
- Korunmasız cinsel ilişki
- 15 yaşından önce cinsel aktivitenin başlaması
- Chlamydia trachomatis veya Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonu öyküsü
EPİDEMİYOLOJİ
Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınlarda pelvik inflamatuvar hastalık (PID) prevalansının 2 milyonun üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. PID olgularının %85’inden fazlasında, cinsel yolla bulaşan patojenler rol oynamaktadır.
PID nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %15–35’inde tubo-ovaryan apse (TOA) gelişmektedir. TOA, postmenopozal kadınlarda daha nadir görülmektedir. Etkin antibiyotik tedavilerinin kullanıma girmesiyle birlikte TOA’ya bağlı mortalite oranları belirgin şekilde azalmıştır.
PATOFİZYOLOJİ
Alt genital sistemde yer alan mikroorganizmalar, genellikle inflamasyona bağlı epitel hasarı sonrası yukarı doğru ilerleyerek fallop tüpleri, over ve bazen komşu pelvik organları içeren inflamatuvar bir kitle oluşturur.
KLİNİK BULGULAR VE ÖYKÜ
PID tanısı esas olarak semptomların değerlendirilmesine dayanır. TOA’nın klasik klinik tablosu; karın ağrısı, fizik muayenede pelvik kitle, ateş ve lökositoz ile karakterizedir.
PID’nin sık görülen semptomları arasında alt karın ağrısı, anormal vajinal kanama, disparoni ve vajinal akıntı yer alır. TOA veya ağır PID olgularında bunlara ek olarak ateş, bilateral pelvik ağrı (çoğunlukla tek tarafta daha belirgin) ve sağ üst kadran ağrısı görülebilir.
Fizik Muayene
Detaylı bir fizik muayene ve kapsamlı pelvik muayene şarttır. Alt genitoüriner sistem enfeksiyonu bulguları olan hastalarda pelvik muayenede sıklıkla mukopürülan akıntı, pelvik hassasiyet ve bimanuel muayenede servikal hareketle ağrı saptanır.
Palpasyonla özellikle tek taraflı artan pelvik hassasiyet, adneksiyal kitle ve rektal hassasiyet, PID şüphesi olan bir hastada TOA varlığını düşündürmelidir. Abdominal rijidite ve sepsis bulguları, rüptüre TOA lehine olabilir.
TANI VE DEĞERLENDİRME
Laboratuvar İncelemeleri
- İdrar gebelik testi: Ektopik gebeliği dışlamak için.
- Tam kan sayımı: Lökositoz takibi için.
- CRP ve ESR: İnflamasyon belirteçleri.
- Tam idrar tahlili: Üriner sistem patolojilerini dışlamak için.
- Kan kültürü ve CYBE testleri.
Tanısal Görüntüleme Yöntemleri
TOA şüphesi olan hastalarda görüntüleme yöntemleri tanıyı desteklemek amacıyla kullanılır. Üreme çağındaki kadınlarda pelvik ağrı değerlendirmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemleri, transabdominal ve transvajinal ultrasonografidir.
Ultrasonografide TOA bulguları:
- Şiddetli inflamasyona bağlı normal anatomik sınırların kaybı
- Heterojen, kompleks yapı
- Septalı, düzensiz sınırlı, sıvı içeren kitle
- Douglas boşluğunda loküle serbest sıvı
- Kalınlaşmış ve distandü fallop tüpleri (TOA lehine daha özgül)
İlk ultrasonografik değerlendirme yetersiz veya şüpheli ise, bilgisayarlı tomografi (BT) sıklıkla ikinci basamak görüntüleme yöntemi olarak kullanılır.
TEDAVİ VE YÖNETİM
TOA tanısı alan tüm hastalar yatırılarak izlenmeli ve kadın hastalıkları ve doğum konsültasyonu istenmelidir. Rüptüre olmamış TOA’larda ilk basamak tedavi intravenöz antibiyotiklerdir ve bu yaklaşım olguların %70–87’sinde etkilidir.
Antibiyotik Tedavisi (CDC Önerileri)
TOA tedavisinde temel yaklaşım IV antibiyotik tedavisidir.
- Seftriakson 1 g IV / 24 saatte 1 + Doksisiklin 100 mg PO/IV / 12 saatte 1 + Metronidazol 500 mg PO/IV / 12 saatte 1
- VEYA Sefotetan 2 g IV / 12 saatte 1 + Doksisiklin 100 mg PO/IV / 12 saatte 1
- VEYA Sefoksitin 2 g IV / 6 saatte 1 + Doksisiklin 100 mg PO/IV / 12 saatte 1
Alternatif Rejimler:
- Ampisilin–sulbaktam 3 g IV / 6 saatte 1 + Doksisiklin 100 mg PO/IV / 12 saatte 1
- Klindamisin 900 mg IV / 8 saatte 1 + Gentamisin
72 saat içinde klinik yanıt alınamazsa, perkütan drenaj veya cerrahi girişim düşünülmelidir.
Girişimsel Tedavi Yaklaşımları
- Görüntüleme eşliğinde drenaj: ≥3 cm apselerde, transabdominal veya transgluteal yolla.
- Cerrahi tedavi: Rüptüre TOA veya sepsis bulguları varlığında acil cerrahi gerekir.
AYIRICI TANI
- Renal taş
- Apandisit
- Kolesistit
- Divertikülit
- Pelvik inflamatuvar hastalık (PID)
- Over torsiyonu
- Ektopik gebelik
- Rüptüre over kisti
- Piyelonefrit
Acil servis notu: Ateş, alt batın ağrısı ve adneksiyal hassasiyet varlığında; özellikle ektopik gebelik, over torsiyonu ve rüptüre TOA gibi hayatı tehdit eden tanılar öncelikle dışlanmalıdır.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
(İlgili soru linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/pelvik-inflamatuvar-hastalik-pid-acil-yaklasim.html
