Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Kompresyon kırıkları, omurgada özellikle osteoporoz veya düşük enerjili travmalar sonucu meydana gelen kırıklardır. Bu tür kırıklar, omurun şeklinde ve yapısında bir çökme veya sıkışma ile karakterizedir. Vertebral kompresyon fraktürleri, radyolojik olarak vertebra korpusunda %15’ten fazla yükseklik kaybı ile tanımlanır ve sıklıkla torakolomber bileşkede görülür. Bu kırıklar, anterior ve lateral radyografilerde izlenebilir. Vertebral kompresyon kırıkları, tanım gereği omurganın anterior kolonunu tehlikeye atar; dolayısıyla vertebra gövdesinin anterior yarısında ve anterior longitudinal ligamentte hasara neden olabilir. Kompresyon kırıkları, omurilik ve sinir köklerinde basıya neden olabilir ve bu da ağrı, nörolojik semptomlar ve fonksiyon kaybına yol açabilir.
Anatomi
Epidemiyoloji
Kompresyon fraktürleri yaşlılarda yaygın olarak görülür. Yetmiş yaş üzeri kadınların %44’ünde kompresyon fraktürü olduğu tahmin edilmektedir. Amerika’da postmenopozal kadınların yaklaşık %25’inin kompresyon fraktüründen etkilendiği bildirilmektedir. Ayrıca, 80 yaş üstü hastaların %40 ila %50’sinde ya akut olarak ya da başka bir durumun klinik incelemesi sırasında tesadüfen kompresyon fraktürü tespit edilmektedir. Vertebral kompresyon fraktürleri yaşlılarda akut ya da kronik şekilde ortaya çıkan şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Fiziksel sınırlamaların yanı sıra psikososyal ve duygusal bozukluklara da yol açabilir. Vertebral kompresyon fraktürleri çoğunlukla osteoporoz sonucu oluşur ve birçok risk faktörü ortaktır.
Genç popülasyondaki kompresyon fraktürlerinin nedenleri ise genellikle travma, osteomyelit veya tümöral infiltrasyonun neden olduğu patolojik fraktürlerdir. Travma, bu etkenler arasında ilk sırada yer almaktadır. Travmatik fraktür oluşumunda genellikle vertikal düşme ve bunun sonucu oluşan aksiyel yüklenme sorumlu tutulmaktadır. Gençlerde omurga kırıklarının yaklaşık %50’si motorlu taşıt kazalarından, %25’i ise düşmelerden kaynaklanmaktadır.
Mekanizma
Akut fraktürler, vertebra korpusunun vücudun üst bölümünün ağırlığını taşıma kapasitesindeki azalmaya bağlı olarak gelişir. Genellikle vertebra korpusunun ön bölümünde çarpışma sonucu ortaya çıkan kuvvet, anterior wedge (ön kama) fraktürüne yol açar. Orta kolon sağlam kalır ve menteşe görevi görür. Böylece vertebra ön kısmında kısalma meydana gelirken arka kısımda yükseklik aynı kalır. Bu yüzden her kompresyon fraktüründe genellikle değişik şiddette travma öyküsü vardır. Anterior vertebral kollaps sonucu vertebra öne eğilerek kifotik deformiteye yol açar. Hasarın çoğu anterior vertebral kolon ile sınırlı kaldığından fraktür genellikle sınırlıdır ve nadiren nörolojik komplikasyonlara yol açar. Tüm vertebral korpus kırıldığında ise fraktür burst fraktürü olarak adlandırılır.
Şiddetli osteoporozlu bazı olgularda, hafif ağırlık taşıma, hapşırma, banyoda düşme ve kas kontraksiyonunun yol açtığı travma sonucu fraktür oluşabilir. Osteoporozlu olgulardaki kompresyon fraktürlerinin %30’dan fazlası hasta yatakta iken oluşur. Orta şiddette osteoporozlu olgularda fraktür oluşması için sandalyeden düşme, daha ağır eşya kaldırma gibi daha şiddetli etkiler gereklidir. Sağlıklı bir spinal kolonda kompresyon fraktürü olması için ise otomobil kazası ya da ciddi düşme gibi şiddetli travmalar gereklidir.
a) Vertebra korpus anteriorunda yükseklik kaybına neden olan “wedge” fraktür
b) Tüm vertebral korpusun etkilendiği ve fragmantasyonların eşlik ettiği “burst” fraktür
Risk Faktörleri
- Yaşlılık
- Osteoporoz
- Malignite
- Enfeksiyon
Klinik
Omurga kırığı şüphesi olan yaralıların oldukça büyük bir bölümü yüksek enerjili travmadır. Tüm travmalarda olduğu gibi ilk değerlendirme ABC, yani havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlamalıdır. Boyunluk yerleştirildikten, hasta tıbben stabilize edildikten ve varsa ekstremite kırıkları atellendikten sonra hasta kontrollü olarak çevrilip sırtı muayene edilmelidir. Sırtta özellikle morarma, hematom, sıyrık, spinöz çıkıntılar arasında açıklık, basamaklanma, hassasiyet ve ağrı aranmalıdır. Nörolojik muayene ve kayıtları tam ve eksiksiz yapılmalıdır. Nörolojik muayenede kuvvet, duyu ve reflekslere mutlaka bakılmalıdır. Sıkça kullanılan spinal şok tanımlaması, tüm omurilik işlevlerinin yitimine bağlı ortaya çıkan gevşek felç durumudur. Genellikle yaralanma seviyesinin altında kuvvet, duyu ve refleks kaybı söz konusudur.
Vertebral kompresyon fraktürlerinin yalnızca üçte biri semptomatiktir. Bu semptom sıklıkla fraktür yerinde derin bir ağrı şeklinde ortaya çıkar. Nadiren kord kompresyonuna yol açarak klinik olarak miyelopatik veya radiküler bulgularla seyredebilir. Hastalar genellikle ağrıdan şikâyet eder. Akut kırıklarda ağrı hareketle artış gösterir. Bu nedenle hasta hareketlerini kısıtlar. Fizik muayenede etkilenen vertebra bölgesinde derin palpasyon ve perküsyonla ortaya çıkan ağrı ve paraspinal kas spazmı saptanabilir. Akut ağrı tipik olarak 4-12 hafta sonra geçer. Eğer ağrı devam ediyor ya da şiddetleniyorsa ek bir kompresyon ya da kollaps olasıdır. Olguların çoğunda fraktüre bağlı oluşan akut ağrı hafiflerken mekanik ağrı devam eder.
Omurga kırıklarının ilk değerlendirmesi, hasta stabilize edildikten sonra sistemik değerlendirmeyi içerir. Birçok yüksek enerjili kompresyon kırığına eşlik eden abdominal, serebral ve ekstremite yaralanmaları vardır ve bunların hepsi değerlendirilmelidir. Duyu ve reflekslerin yanı sıra güç de değerlendirilmelidir. Sırt boyunca derinin incelenmesi ve palpasyona hassasiyet varlığının belgelenmesi de önemlidir.
X-ray
Torakolomber yaralanma şüphesi taşıyan hastanın radyolojik incelemesi düz radyogramlarla başlar. Sırt travması şüphesi olan hastalarda etkilenen bölgenin ön-arka ve yan radyografileri çekilmelidir. Ancak bu grafiler çekilirken omurga stabilizasyon önlemleri alınarak sırtüstü pozisyonda görüntüleme yapılmalıdır. AP ve lateral iki yönlü elde edilen görüntülerde dizilim, omur yükseklikleri, pediküller arası mesafe, faset eklem ilişkileri, spinöz çıkıntılar ve birbirleriyle olan ilişkileri dikkatlice değerlendirilmelidir. Spinöz prosesler arasındaki mesafe farkının 7 mm’den fazla olması posterior bağ bütünlüğünün bozulmuş olduğunun dolaylı göstergesidir.
Boyun-sırt geçiş bölgesi ve üst sırt omurlarının görüntülenmesi zor olabilir. Yüzücü pozisyonunda grafiler görüntü kalitesini artırabilir.
Grafide yeterli sonuç elde edilmeyen ve kırık açısından şüphe duyulan tüm hastalarda BT çekilmelidir. Ezilme kırığı gibi görünen kırıkların BT ile gerçekte patlama kırığı olduğu gösterilebilmektedir. Faset çıkıklarında ve posterior bağ yaralanmalarında BT kesitlerinde gözlenen boş faset görünümü özellikle dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Yumuşak doku görüntülemesinde, özellikle omurga arka bağlarının değerlendirilmesinde MR çok önemli bir yer tutar. Eğer hastada şüpheli bir posterior kolon yaralanması varsa, MR posterior ligamantöz kompleks yaralanmasını gösterebilir. MR T2 ağırlıklı görüntülerde omurilik içinde artmış sinyal yoğunluğu ödemi, azalmış sinyal ise hematomu gösterir.
Geçmişte 30 derece travmatik kifoz ve %50 vertebra gövdesi yükseklik kaybı gösteren radyografilerin stabil olmayan kırıklar olduğu düşünülmekteydi, ancak yeni kanıtlar bu inancı değiştirmektedir. Ayrıca, hastada herhangi bir nörolojik defisit varlığı MR ile görüntülemeyi gerektirir. Düşük enerjili kompresyon kırıkları olan yaşlı hastalarda çoğu zaman MR gerekmeyebilir. Klinikte elde edilen seri ayakta lateral radyografiler kırığın ilerlemesini ve iyileşmesini takip etmeye yardımcı olacaktır.
Sınıflama
Omurga kırıklarının sınıflamaları, genellikle kırık yapısının instabiliteye neden olup olmadığını belirlemek esasına dayanır. Fizyolojik yüklenmelere dayanabilme kuvveti stabilite olarak tanımlanır. Omurga kırıklarında stabilite kavramı; başlangıçta veya sonrasında nörolojik defisit, majör deformite veya günlük aktiviteleri kısıtlayan ağrı olmaması anlamına gelmektedir. Geçmişten günümüze bu konuyla ilgili farklı sınıflamalar kullanılmıştır. Bunlardan en çok bilinenleri Denis, McAfee, Ferguson ve Allen, McCormack, TLICS ve AO Spine TLICS sınıflamalarıdır. Günümüzde sıklıkla kullanılan sınıflama, bazı eksiklikleri olmasına rağmen TLICS sınıflamasıdır.
Vertebra kırık sınıflaması
Genel olarak vertebra kırıkları 3 gruba ayrılır.
- Tip A: Kompresyonun neden olduğu yaralanmalardır. En sık görülendir.
- Tip B: Posterior ligaman kompleksindeki lezyonların eşlik ettiği fleksiyon ve distraksiyon kuvvetlerinin neden olduğu durumlardır.
- Tip C: Sagital veya koronal düzlemde yer değiştirmenin eşlik ettiği herhangi bir kırık tipidir.
Konsültasyon
Hastalar beyin cerrahisine danışılmalıdır.
Tedavi
Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım, multiple travmalı hastaya yaklaşım şeklindedir. Omurga kırığı şüphesi olan yaralıların büyük bir bölümü yüksek enerjili travmalardır. Tüm travmalarda olduğu gibi ilk değerlendirme ABC ile başlamalıdır. Servikal yaralanma şüphesi olan hastalara boyunluk yerleştirildikten veya boyunluk takılı iken, hasta tıbben stabilize edildikten ve varsa ekstremite kırıkları atellendikten sonra hasta kontrollü olarak çevrilip sırtı muayene edilir.
Sırtta özellikle morarma, hematom, sıyrık, spinöz çıkıntılar arasında açıklık, basamaklanma ve hassasiyet aranmalıdır. Nörolojik muayene ve kayıtları tam ve eksiksiz yapılmalıdır. Nörolojik muayenede kuvvet, duyu ve reflekslere mutlaka bakılmalıdır. Spinal şok tanımlaması, tüm omurilik işlevlerinin yitimine bağlı ortaya çıkan gevşek felç durumudur. Genellikle yaralanma seviyesinin altında kuvvet, duyu ve refleks kaybı söz konusudur.
Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir.
Hastanın tedavisindeki amaç; nörolojik fonksiyonların korunması, vertebral kolonun redüksiyonu ve stabilitenin korunmasıdır. Bu hastalarda sırasıyla şunlar yapılmalıdır:
- Hastanın ilk bakısı
- Hastanın ikinci bakısı
- Spinal şok tablosunun olup olmadığının tespiti
- Konservatif veya cerrahi karar için beyin cerrahisine konsültasyon
Ameliyat ihtiyacının belirlenmesi tartışmalıdır. Cerrahi seçenekler büyük ölçüde kırık özelliklerine ve nörolojik yaralanmaya bağlıdır. Genel olarak %50’den az yükseklik kaybı ve 20 dereceden az açısal deformite kararlı kabul edilir; ancak çoğul yaralanmalarda ve komşu kırıklarda oluşan deformite skalar olarak toplanır. Eşlik eden kosta ve sternum kırığı stabiliteyi olumsuz etkileyen faktörler olduğundan cerrahi tedavi ağırlık kazanır.
Nadiren kompresyon kırıkları enstrümanlı stabilizasyon gerektirir. Vertebroplasti veya kifoplasti şeklinde çimento takviyesi, bu hastalar için yaygın cerrahi değerlendirmelerdir.
Kaynaklar
- https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/spine/tlics-classification
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448171/
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_946.pdf
İlgili Yazı
