Klavikula kırıkları oldukça yaygındır ve tüm kırıkların yaklaşık %10’unu oluşturur. Çocukluk çağında en sık görülen kırık tipidir. Ayrıca doğum sırasında en sık kırılan kemik klavikuladır; doğumda oluşan kırıkların %90’ını ve tüm çocukluk çağı kırıklarının %5-15’ini klavikula kırıkları oluşturur. Olguların %80-85’inde kırık orta 1/3 bölümde yerleşir. Küçük çocuklarda genellikle “yaş ağaç kırığı” tarzında olur ve belirgin kallus dokusu oluşuncaya kadar fark edilmeyebilir. Daha büyük çocuklarda ise kırık uçları genellikle ayrıktır ve hassasiyet, şişlik, deformite ile ekimoz bulguları izlenir.
ANATOMİ
Klavikula, S şeklinde bir kemik olup üst ekstremite ile gövde arasındaki tek kemikli bağlantıdır. Medial 1/3’lük kısmı brakiyal pleksus ve subklavian damar yapılarıyla olan yakın komşuluğu nedeniyle klinik açıdan önemlidir. Akromion ile oluşturduğu akromioklavikular eklemin stabilitesi; akromioklavikular ve korakoklavikular ligamentler, eklem kapsülü ile deltoid ve trapezius kasları tarafından sağlanır.
Akromioklavikular ligament ön-arka yönde stabilite sağlarken, korakoklavikular ligament superior-inferior yönde stabilite sağlar. Korakoklavikular ligamenti medialde konoid, lateralde trapezoid ligamentler oluşturur ve bunlardan konoid ligament daha güçlü bir stabilizatördür.
Klavikula çevresinde birçok önemli anatomik yapı bulunduğundan, kırıklar bu yapılarda da yaralanmaya yol açabilir. Subklavian arter birinci kaburganın önünden geçer ve klavikulanın orta segmentine yakın komşuluk gösterir. Ayrıca brakiyal pleksus klavikulanın arkasından seyrettiği için özellikle orta klavikula kırıklarında yaralanma riski altındadır.
ETİYOLOJİ
Bildirilen vakaların büyük çoğunluğunda klavikula kırıkları, doğrudan yan omuza düşme sonucu meydana gelmektedir. Yenidoğanlarda genellikle doğum travmasına bağlı olarak görülürken, çocuk ve ergenlerde omuz üzerine düşme, açık el ayası (abdukte kol) üzerine düşme veya klavikula üzerine doğrudan darbe ile oluşur. Ayrıca, farklı aktiviteler sırasında proksimal klavikula üzerine tekrarlayan stres uygulanması, akut travma öyküsü olmayan hastalarda stres kırıklarına yol açabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Klavikula kırıkları tüm kırıkların %2 ila %10’unu oluşturur. Çocukluk çağında en sık görülen kırık tipidir. Erkeklerde görülen tüm kırıkların yaklaşık üçte ikisini klavikula kırıkları oluşturur. Yetişkinlerde daha çok spor yaralanmaları sonucunda ortaya çıkarken, yaşlılarda ise genellikle düşmeye bağlı olarak gelişir.
PATOFİZYOLOJİ
Klavikula, vücutta ilk ossifikasyona uğrayan kemiktir. Başlangıçta intramembranöz ossifikasyon ile gelişirken, adolesan dönemde sekonder enkondral ossifikasyon da görülür. “S” şeklindeki bu kemik, yüzeysel deri altı yerleşimi ve üzerine etki eden çok sayıda bağ ve kas kuvveti nedeniyle kolayca kırılmaya yatkındır.
Klavikulanın orta 1/3 şaft bölgesi en ince segment olup ligamentöz bağlantıların bulunmaması nedeniyle kırıkların en sık görüldüğü bölgedir. Çocuklarda görülen klavikula kırıklarının yaklaşık %95’i bu bölgede meydana gelir. On yaşından küçük çocuklarda genellikle “yaş ağaç” tipi kırıklar gözlenirken, 10 yaşından büyük çocuklarda daha çok ayrıksı (displase) kırıklar görülür.
KLİNİK
Fizik muayenede, yenidoğan ve küçük çocuklarda psödoparalizi (kolun hareketsiz tutulması) görülebilir. Daha büyük çocuklar ise genellikle kırık taraf üst ekstremitelerini sağlam elleriyle dirsekten destekler şekilde tutar ve başlarını kırık tarafına eğerek acile başvururlar.
Erişkin klavikula kırıklarında ise tipik bulgu, kırık bölgesinde iyi lokalize ağrıdır. Etkilenen ekstremite genellikle vücuda yakın pozisyonda tutulur. Hastalar, yaralanma sırasında “çatlama” sesi duyduklarını ifade edebilirler. En sık yaralanma mekanizması yanal omuza düşmedir; klavikulaya doğrudan darbe veya elin açık pozisyonda yere çarpmasıyla oluşan travmalar daha nadirdir. Küçük çocuklarda hem klinik hem de radyolojik tanı koymak daha güçtür.
Muayenede klavikula üzerinde şişlik, hassasiyet, ekimoz, krepitasyon veya palpe edilebilen deformite saptanabilir. Orta üçte birlik kısımdaki kırıklarda, pectoralis major ve latissimus dorsi kaslarının etkisiyle distal fragman aşağıya doğru çekilirken sternokleidomastoid kas proksimal parçayı yukarıya kaydırır. Bu durum tipik deformiteye neden olur. Şiddetli angülasyon veya deplasmanda ciltte gerginlik gelişebilir ve bu da açık kırığa dönüşme riski olduğunu gösterir. Radyolojik incelemede yalnızca küçük bir şişlik görülebilse de, palpasyonda kallus dokusu belirginleşene kadar kırık net olarak fark edilmeyebilir.
Klavikula kırıkları çoğunlukla izole yaralanmalardır; ancak yüksek enerjili travmalarda pnömotoraks, hemotoraks ve kafa travması açısından dikkatli olunmalıdır. Brakiyal pleksus ve subklavyen damarların yakın komşuluğu nedeniyle tam nörovasküler muayene yapılması şarttır. Subklavyen damar yaralanmasında distal nabızlarda azalma, renk değişikliği veya ödem görülebilirken, brakiyal pleksus hasarı distal nörolojik defisitlere yol açabilir. Nadir de olsa izole kırıklarda akciğer apeksi etkilenerek pnömotoraks veya hemotoraks gelişebileceği için tam bir akciğer muayenesi yapılmalıdır. Nefes darlığı ya da azalmış solunum sesleri bu açıdan ipucu olabilir. Ayrıca, olası eşlik eden kaburga ve skapula kırıkları için çevre yapılar dikkatlice palpasyonla değerlendirilmelidir.
X-RAY
Klavikula yaralanması ile başvuran tüm hastalarda standart ön-arka (AP) klavikula radyografisi çekilmelidir. Yer değiştirme derecesinin daha iyi değerlendirilebilmesi için ek olarak 45 derecelik sefalik eğimli grafi alınması faydalıdır.
Radyolojik incelemelerde olguların yaklaşık %69’unda kırık orta üçte birlik kısımda, %28’inde distal üçte birlik kısımda, %3’ünde ise proksimal üçte birlik kısımda görülür. Çoğu klavikula kırığında tanı için direkt grafi yeterlidir. Ancak, eklem içi tutulumu değerlendirmek amacıyla daha nadir görülen proksimal veya distal uç kırıklarında tedavi planlamasına yardımcı olmak için BT (bilgisayarlı tomografi) gerekebilir.
Eşlik eden pnömotoraks veya kaburga kırığı şüphesi varsa, ekspiratuar posteroanterior akciğer grafisi çekilmelidir. Nörovasküler yaralanma şüphesi mevcutsa, ileri değerlendirme ve tedaviye rehberlik etmek amacıyla arteriyografi, ultrasonografi veya BT kullanılabilir.
SINIFLAMA
Sınıflama temel olarak kırığın anatomik yeri, deplasman derecesi ve bağların durumuna göre yapılmaktadır. En sık Allman sınıflandırılması kullanılır.
Allman Sınıflandırılması
GRUP 1: Orta 1/3 Kırıkları
Tüm klavikula kırıklarının %80-85’i nondeplase ve deplase olmak üzere ikiye ayrılabilir.
Nondeplase: %100’ün altında deplasman vardır ve genellikle konservatif olarak
tedavi edilir.
Deplase: %100’den fazla deplasman vardır ve cerrahi tedavi tercih edilebilir.
GRUP 2: Lateral 1/3 Kırıkları
Kalvikula kırıklarının %10-15’ini oluşturur.
Tip 1:
Kırık korakoklavikular bağların lateralindedir. Trapezoid ve konoid ligament sağlam olduğu için stabildir. Konservatif tedavi edilir.
Tip 2A:
Kırık korakoklavikular bağların medialindedir. Trapezioid ve konoid ligamentler sağlamdır.
Klavikula mediali anstabildir. Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir.
Tip 2B:
Kırık rüptüre konoid ile sağlam trapezoid ligament arasında veya rüptüre konoid
ve trapezoid ligament lateralindedir. Klavikula mediali anstabildir.
Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir.
Tip 3:
Akromioklavikular ekleme uzanan intraartikuler kırık. Korakoklavikular bağlar sağlamdır.
Stabil bir kırıktır. Konservatif tedavi
Tip 4:
İskelet sistemi gelişmemiş olgularda fizis kırıklarını içerir. Klavikula laterali periosttaki yırtıktan superiora deplase olur. Korakoklavikular ligamentler periosttan ayrılmamıştır.
Kırık stabildir. Konservatif tedavi
Tip 5:
Korakoklavikular ligamentlerin kırık fragmanlarından ayrılmadığı parçalı kırıklardır.
Klavikula mediali anstabildir. Cerrahi tedavi edilir.
GRUP 3: Medial 1/3 Kırıkları
Klavikula kırıklarının yaklaşık %5’i
Anterior deplasman: Genelikle asemptomatiktir. Konservatif tedavi edilir.
Posterior deplasman: Nadirdir. Vasküler yaralanma veya toraks yaralanması eşlik edebilir
Cerrahi tedavi edilir.
KONSÜLTASYON
Çoğu klavikula kırığı ortopedi konsültasyonu gerektirmez. Ancak aşağıdaki durumlarda ortopedi konsültasyonu istenmelidir:
- Ciddi şekilde yer değiştirmiş (deplase) kırıklar
- Açık kırıklar veya cildi geren kırıklar
- Proksimal eklem ilişkili kırıklar
- Distal eklem ilişkili kırıklar
- Nörovasküler yaralanma varlığı
- Kırığa eşlik eden akciğer parankim hasarı (özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda)
TEDAVİ
Klavikula kırıklarının tedavisi çoğunlukla konservatif yöntemlerle yapılırken, ciddi şekilde yer değiştirmiş veya parçalanmış kırıklar cerrahi fiksasyon gerektirebilir. Açık kırık, damar-sinir yaralanması ya da kırık fragmanlarına bağlı cilt bütünlüğü bozulmadıkça tedavi genellikle konservatiftir.
Çocuklarda tedavi yaklaşımı yetişkinlere benzerdir, ancak periostal rejenerasyon potansiyelleri yüksek olduğundan iyileşme süreci daha hızlıdır. Pediatrik klavikula kırıkları, açık kırık, damar-sinir basısı veya belirgin deplase lateral 1/3 kırıkları gibi nadir durumlar dışında konservatif olarak tedavi edilir. Yenidoğanlarda çoğu kırık herhangi bir müdahaleye gerek kalmaksızın hızla kaynar. Konservatif tedavi, askı veya sekiz bandaj ile basit immobilizasyondan ibarettir.
Yaşa Göre Tedavi Yaklaşımı
-
< 2 yaş: Yaklaşık 1–2 hafta kol gövdeye tespit edilir.
-
2–12 yaş: Kol askısı veya bandajla 1–4 hafta (7–28 gün) tedavi edilir.
-
> 12 yaş: Genel yaklaşım konservatiftir, ancak son yıllarda özellikle cisim kırıklarında >2 cm kısalma ve belirgin deplasman varlığında cerrahi tedavi tartışılmaktadır.
Aile Bilgilendirmesi ve Takip
İlk günlerde ciddi ağrı olabileceğinden analjezi sağlanmalı, uyku desteği verilmelidir. Çocuğun omuz hareketlerinin yaklaşık 10. günden itibaren kademeli olarak başlaması önerilir. Kallus dokusu genellikle 7–10 gün sonra belirgin hale gelir ve aileler bu şişliğe odaklanarak endişe duyabilir. Bu nedenle tedavinin başında aile bilgilendirilmelidir.
Anatomik Yerleşime Göre Tedavi
Orta 1/3 kırıkları:
-
En sık görülen tiptir ve neredeyse daima konservatif tedavi edilir.
-
Kol askısı veya sekiz bandaj kullanılabilir, her iki yöntem de benzer başarı oranlarına sahiptir.
-
Yer değiştirmemiş ve komplike olmayan kırıklarda nonoperatif tedavi, cerrahiye göre daha az komplikasyon ve daha hızlı iyileşme sağlar.
-
Belirgin deplasman, parçalanma veya >2 cm kısalma varlığında cerrahi fiksasyon daha iyi sonuçlar verebilir.
Medial 1/3 kırıkları:
-
Yer değiştirmemiş kırıklarda konservatif tedavi uygulanır (askı, analjezi, erken hareket açıklığı).
-
Yer değiştirmiş kırıklar nadirdir çünkü güçlü bağ yapıları ile korunurlar. Ancak posterior deplasman durumunda özofagus, trakea veya brakiyal pleksus basısı gelişebilir. Bu gibi olgularda cerrahi gerekebilir.
Lateral 1/3 kırıkları:
-
Basit askı ile immobilizasyon tercih edilir. Sekiz bandaj kullanılmaz çünkü yer değiştirmeyi artırabilir.
-
Kaynamama oranı yüksektir (%30’a kadar). Bu nedenle ortopedi konsültasyonu gereklidir.
-
Fazla deplasman varsa açık redüksiyon ve cerrahi fiksasyon endikedir.
Kapalı Redüksiyon:
Çocuklarda, cilt bütünlüğü tehlikeye girmedikçe kapalı redüksiyon gerekmez. Ciltte ciddi gerginlik varsa, interskapular bölgeye destek konularak distalden posteriora doğru kuvvet uygulanarak redüksiyon denenebilir.
???? Özetle: Klavikula kırıklarının tedavisinde temel prensip analjezi, immobilizasyon ve düzenli ortopedik takiptir. Cerrahi, yalnızca ciddi deplasman, parçalanma, kısalma, açık kırık veya nörovasküler yaralanma durumlarında gündeme gelir.
Konservatif tedavisi
Klavikula kırıklarının konservatif tedavisinde en sık kullanılan iki yöntem sekiz bandaj ve kol askısıdır.
Sekiz Bandaj
-
Uygulama şekli: Omuzlardan geçirilerek sırt bölgesinde sekiz (∞) şeklinde sarılır ve geriye doğru çekerek omuzları arkaya getirir.
-
Amaç: Kırık uçlarını birbirinden uzaklaştırıp daha iyi dizilim sağlamak ve omuzları retraksiyona almak.
-
Avantajı: Teorik olarak daha iyi kırık uç pozisyonu sağlar.
-
Dezavantajları:
-
Uygulaması zordur, hastada rahatsızlık ve cilt tahrişi yapabilir.
-
Koltuk altında basıya bağlı sinir-damar sorunları gelişebilir.
-
Özellikle çocuklarda ve yaşlılarda uzun süreli tolere edilmesi zordur.
-
-
Güncel yaklaşım: Araştırmalar, sekiz bandaj ile kol askısı arasında kaynama ve fonksiyonel sonuçlar açısından belirgin fark olmadığını göstermektedir. Bu nedenle sekiz bandaj rutin kullanımda giderek daha az tercih edilmektedir.
Kol Askısı
-
Uygulama şekli: Kırık taraf kolu fleksiyon pozisyonunda gövdeye yakın şekilde askı ile destekler.
-
Amaç: Basit immobilizasyon sağlayarak ağrıyı azaltmak ve hastanın konforunu artırmak.
-
Avantajları:
-
Uygulaması kolaydır.
-
Daha rahat ve tolere edilebilir.
-
Cilt ve dolaşım komplikasyonları daha azdır.
-
-
Dezavantajı: Kırık uçlarının dizilimini sekiz bandaj kadar düzeltemeyebilir, ancak fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar çoğunlukla benzerdir.
KAYNAKLAR
- http://dergi.totbid.org.tr/20191/totbid.dergisi.2019.03.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/clavicular-fracture
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-3632.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507892/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507892/
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-3742.pdf
İLGİLİ YAZI
