Acilde Abdomen BT Değerlendirilmesi

Acil serviste karın ağrısının etiyolojisinin araştırılması ya da travma hastalarında batın içi organ yaralanmalarının değerlendirilmesi için batın BT görüntülemesi sık kullanılan radyolojik bir yöntemdir. Son yıllarda acil servislerde tanısal süreçte tomografinin hızlı, kolay ve ulaşılabilir olması nedeniyle kullanımı giderek artmıştır.

Çekim Tekniği

Hasta sırtüstü yatar pozisyonda görüntüleme yapılır. Acil serviste batın BT görüntülemesi sıklıkla intravenöz (IV) kontrast madde verilerek çekilir. Bunun en büyük nedeni akut pankreatit, iskemik bağırsak hastalığı, aort anevrizması, aort diseksiyonu gibi acil patolojilerin optimal değerlendirilmesinin IV kontrastla belirlenebilmesidir.

Çekim Nasıl Olmalı?

En sık muayene edip tetkik istediğimiz lokalize edilemeyen semptom ve bulguları olan hastalarda önerilen BT protokolü tabloda yer almaktadır. Ancak BT görüntülemenin spesifik klinik bulgulara ve ilgilenilen alana göre ayarlanması çok önemlidir. Var olan klinik tanılara göre görüntüleme parametrelerinin değişkenlik gösterdiği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yüzden radyolojik istem yapılırken ön tanılar radyoloji ekibinin görebileceği şekilde açıkça belirtilmelidir.

IV KONTRAST

Kontrast verilmeyen BT’lerde abdominal yağ doku kontrast madde gibi davranarak bizlere çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede olan endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir. Birçok olguda IV kontrast madde kullanımı önerilir.

• Aort anevrizması, akut diseksiyon veya rüptür araştırmasında önce kontrastsız görüntüler alınır ve sonra IV kontrast madde enjeksiyonunu takiben 20-30. saniyede arteryal fazda görüntüler elde edilir. Enjeksiyon hızı 3-4 ml/sn, kontrast madde miktarı 150 ml olmalıdır.
• Akut pankreatit, iskemik bağırsak hastalığı gibi acil patolojilerin optimal değerlendirilmesinde hızlı (≥ 3 ml/sn) IV kontrast enjeksiyonu gerekir.

ORAL KONTRAST

Batın organları ve pelvik yapıların değerlendirmesine yönelik BT çekimlerinde bağırsakların pozitif kontrast madde ile görüntülenebilmesi için oral yoldan da verilebilmektedir. Oral yoldan kontrast madde uygulaması ile bağırsakların diğer batın içi organlardan ayrımı daha iyi yapılabilmekte ve bağırsak duvarlarının yapısı daha net görüntülenebilmektedir. Acil serviste genellikle ileri derecede ince bağırsak obstrüksiyonu ve üreteral kolik gibi istisnalar dışında birçok olguda oral kontrast madde kullanımı önerilmektedir. Genellikle 1-1,5 lt suyla karıştırılan iyotlu kontrast madde kullanılır.

• Apandisit veya pelvik hastalık araştırması için yapılan BT’de, görüntüler optimal bağırsak kontrastlanmasının sağlanması için 1 saat sonra alınmalıdır.
• İleus gibi durumlarda obstrüksiyon seviyesi ya da preop spontan tedavinin sağlanması düşüncesiyle cerrahlar ile birlikte alınan kararlar ile oral kontrast madde kullanılabilir.
• Üriner sistemde taş değerlendirmesi planlanan hastalarda kontrast madde kullanımı önerilmez.

IV KONTRAST + ORAL KONTRAST

• İnce bağırsak perforasyonunun ve ilişkili komplikasyonlarının saptanmasında oral ve IV kontrast madde beraber kullanılmalıdır.

Çekim Özeti

• Hasta sırtüstü yatar pozisyonda görüntüleme yapılır.
• Kontrast verilmeden çekilen abdominal tomografilerde abdomen içerisinde bulunan yağ dokusu, kontrast madde gibi davranarak çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir.
• Oral kontrast verilmesi halinde GİS lümeni değerlendirilebilir.
• IV kontrast verilmesi halinde vasküler yapı, solid organların detaylı parankimal yapıları, inflamatuar süreçler, koleksiyonlar ve hemorajiler değerlendirilebilir.

Batın BT Değerlendirme

• Batın BT değerlendirmesi transvers kesitlerle yapılmaya başlanmalıdır, iyi bir kesitsel anatomi bilinmelidir.
• Değerlendirme yapılırken klinik ön tanıya yönelik görüntülemede tek tek organ sistemleri değerlendirilebilir ya da “her kesitte her organ” değerlendirmesi yapılabilir.
• Organların tek tek değerlendirildiği ya da “her kesitte her organ”ın değerlendirildiği yöntemlerde baştan ayağa doğru ve dıştan içe daralan daire şeklinde inceleme yapmak olası patolojileri atlamamamız açısından önemlidir.
• Tek tek organ sistemlerinin değerlendirilmesi pratiklik açısından daha kullanışlı olabilir. Sistematik yaklaşımı tamamlamak için organlar için kendinize bir “checklist” (kontrol listesi) oluşturabilirsiniz.
• Örnek liste aşağıdaki gibi olabilir:

• Batın tomografisi gibi organların sayıca fazla olduğu bölgeleri incelerken kas-iskelet sistemi gibi çok göz önünde olan fakat gözden kaçırabileceğimiz noktalara dikkat etmeliyiz.

Önemli Tanılar

Batın BT görüntülerinde acil serviste değerlendirilmesi gereken bazı önemli tanılar şunlardır:

1. Aort Patolojileri

Batın tomografisinde acil serviste karşılaşabileceğimiz aort patolojileri abdominal aort anevrizması, mural trombüs ve aort diseksiyonudur. Tanı için IV kontrast madde verilerek arteryal fazda anjio çekimi en uygundur.

• Aort anevrizması: Abdominal aort lümeni çapının 3 cm’den daha fazla artmış olması ya da aortun proksimal kesiminin normalden %50 daha geniş olmasıdır.
• Mural Trombüs: BT anjioda lümen içerisinde dolum defekti olmasının adlandırmasıdır.
• Aort diseksiyonu: Sıklıkla torakal aorttan devam eden lümen ve yalancı lümen görüntüsünün birlikte çift lümen olarak fark edilmesi ile tanısı konulur.

2. Mezenter Arter Embolisi

Mezenter arter embolisi süperior mezenter arter (SMA) ya da inferior mezenter arter (İMA) obstrüksiyonunu ifade eder. BT anjio tanısında ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır, SMA içerisinde dolum defekti ya da kontrast madde geçişinin olmaması ile tanı konulur.

3. Pnömoperitonium (Serbest Hava)

Batın içerisinde gastrointestinal lümen dışında hava görülmesidir ve içi boş organ perforasyonu ile ilişkilidir.

4. Akut Apandisit

Apendiks vermiformisin iltihaplanmasıdır. Periumblikal bölgeden başlayıp Mc-Burney noktasına yerleşen ağrı şeklinde tanımlanır. Kontrastsız BT tanı için %98 sensitiviteye ve %97 spesifiteye sahiptir. Ayrıca kontrastlı BT komplikasyonları değerlendirmek ve diğer ayırıcı tanıları dışlamak açısından tanıda kullanılabilir.

• BT tanısı lümen çapının 6 mm’nin üzerine çıkması, duvar kalınlığının artması, çevre yağ dokuların belirginleşmesi ile konulur.
• Perforasyon gibi komplikasyonlarında lümen bütünlüğü bozuk, ekstralüminal sıvı koleksiyonu oluşmuş ya da abse oluşumu görülebilir.

5. Solid Organ Patolojileri

Batın içinde yer alan başlıca solid organlar; karaciğer, dalak, böbrekler ve pankreastır. Solid organlar ile ilgili ortak patolojik görüntüler:

• Enfarktüs: Kontrastlı BT ile görüntülemede periferik yerleşimli kama tarzında hipodens görünüm.
• Abse: BT’de görünüm değişkendir, fakat genel olarak periferden santrale doğru hipodens görünüm mevcuttur.
• Kitle: Sıklıkla kontrastlı BT’de hipodens görülürler fakat BT’de kontrast tutup tutmamasına göre farklılık gösterebilir.
• Kist: BT’de duvarları belirgin olmayan hipodens yapıda görülürler, kontrast tutmazlar.

6. Safra ve Safra Yolları Patolojileri

Kolesistit, kolanjit, kolelitiazis, koledokolitiazis gibi safra kesesi ve safra yollarını içeren hastalıklar biliyer hastalıklar olarak adlandırılmaktadır. Daha fazla bilgi için ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

• Kolesistit: Tanısı için BT’de safra kesesi duvarının 3,5 mm’nin üzerinde olması, safra kesesi duvarının dansitesinin belirginleşmesi, safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu (perikolesistik mayi), safra kesesi etrafında yumuşak dokuda inflamasyon görüntüsü ve kolelitiazis (safra taşı) görülmesi klinik ile birlikte değerlendirilerek konulur.

• Kolelitiazis: BT’de safra kesesi lümeni içinde hiperdens ya da hipodens dolum defekti olarak görülür.
• Koledokolitiazis: BT’de safra yolu lümeninde taş görülmesidir. BT’de safra yolunda tamamen obstrükte (target sign) ya da lümenin bir kısmını içeren (crescent sign) şekilde görülebilir.

7. Pankreatit

• BT’de pankreatit için tipik patolojik bulgular; fokal ya da diffüz parankimal genişlemeler, parankimal ödem nedeniyle yoğunluk değişmesi, inflamasyon nedeniyle sınırların belirsizleşmesi ve çevre yağ dokuların dansitesinin bozulması olabilir. Nekroz varlığında ise genellikle multifokal parankimde doku farklılığı görülür.

8. Ürolojik Patolojiler

Kontrast madde verilmeden uygulanan çekimler üriner sistem yollarının daha iyi değerlendirilmesini sağlar.

• Ürolitiazis: BT’de yapısı ne olursa olsun hiperdens görülürler fakat taş yapısına göre dansiteleri değişir.
• Hidronefroz: Böbreğin idrar toplama sisteminin önünde engel olması nedeniyle gelişen dilatasyondur.

9. Jinekolojik Patolojiler

Acil servise başvuran doğurgan yaş grubundaki kadın hastalarda alt karın ağrıları ve pelvik ağrıların tanıları için tercih edilen görüntüleme yöntemi sıklıkla ultrasonografidir. Fakat bu hasta grubunda ayırıcı tanı amaçlı istenilen BT’lerde karşımıza bazen ektopik gebelik, over kistleri, pelvik inflamatuar hastalıklar gibi primer jinekolojik patolojiler çıkabilmektedir.

• Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID): BT’de uterosakral ligament kalınlaşması, Douglas boşluğunda yoğun dansitede sıvı görünümü, uterus sınırlarının belirginliğinin bozulması, fallop tüpü kalınlaşması, para-aortik ve parakaval lenf nodu varlığı klinik bulgularla korele bir şekilde değerlendirilerek tanı konulabilir.
• Over Kisti: Basit over kistleri doğurganlık çağındaki kadınlarda oldukça sık görülür. BT’de overde düzgün sınırlı hipodens olarak görülürler.
• Over Kist Rüptürü: BT’de over kisti duvarında düzensizlik, bağırsaklar arasında ve Douglas boşluğunda sıvı görülür.
• Over Torsiyonu: BT’de vasküler pedikül üzerine kıvrılmış overyan görüntü patognomoniktir, buna bağlı olarak ödem, serbest sıvı ve çevre yağ dokularda dansite artışı görülebilir.
• Ektopik Gebelik: BT’de tanısı fetal yapıların görülmesi ile konulur.

10. Bağırsak Patolojileri

• İleus: BT’de ileus tanısı ince bağırsak duvar kalınlığının 3 mm’den fazla ölçülmesi ve ince bağırsak lümen çapının 3 cm’den fazla ölçülmesi ile konulur.
• Herni: BT’de batın boşluğu dışına yer değiştirmiş periton ya da bağırsak görülür.
• Divertikülit: BT’de bağırsak duvarının segmental genişlemesi olarak görülür, bağırsak duvarı etrafında yağ dokuda dansite artışı izlenir. Abse, perforasyon, fistül oluşumu gibi komplikasyonlarının değerlendirilmesinde BT önemli bir tanı aracıdır.

Kaynaklar

• Stoker J, van Randen A, Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009;253(1):31-46.
• Türk Radyoloji Derneği (TRD). Acil Radyoloji ve Erişkin Batın BT Çekim Standartları Kılavuzu.
• Broder J, Warshauer DM. Increasing utilization of computed tomography in the adult emergency department, 2000-2005. Emergency Medicine Clinics of North America. 2006;24(4):899-916.
• Macari M, Hines J, Balthazar E, Megibow AJ. Mesenteric ischemia: CT diagnosis—clinical features and pathologic correlations. RadioGraphics. 1999;19(3):713-722.
• Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. The New England Journal of Medicine. 1998;338(3):141-146.
• Keser S, Aslaner A, Yücel M, et al. Akut karın sendromunda tanısal yaklaşım ve bilgisayarlı tomografinin yeri. Turkish Journal of Surgery (Ulusal Cerrahi Dergisi). 2012;28(1):15-19.
• Gans EP, Stoker J, Boermeester MA. The role of imaging in the diagnosis of acute abdomen. World Journal of Gastroenterology. 2012;18(38):5325-5333.
• Uluslararası Radyoloji Uzmanları ve Acil Tıp Derneği (ATUDER) Batın Tomografisi Değerlendirme ve Çekim Protokolleri Raporu.

İlgili Yazı

Acilde Toraks BT Değerlendirilmesi