Acil serviste karın ağrısının etiyolojisinin araştırılması ya da travma hastalarında batın içi organ yaralanmalarının değerlendirilmesi için batın BT görüntülemesinde sık kullanılan radyolojik bir yöntemdir. Son yıllarda acil servislerde tanısal süreçte tomografinin hızlı, kolay, ulaşılabilir olması nedeniyle kullanımı giderek artmıştır.
Çekim Tekniği
Hasta sırtüstü yatar pozisyonda görüntüleme yapılır. Acil serviste batın BT görüntülemesi sıklıkla İ.V. kontrast madde verilerek çekilir. Bunun en büyük nedeni akut pankreatit, iskemik barsak hastalığı, aort anevrizması, aort disseksiyonu gibi acil patolojilerin optimal değerlendirilmesinin İ.V. kontrastla belirlenebilmesidir.
Çekim Nasıl Olmalı?
En sık muayene edip tetkik istediğimiz lokalize edilemeyen semptom ve bulguları olan hastalarda önerilen BT protokolü tabloda yer almaktadır. Ancak BT görüntülemenin spesifik klinik bulgulara ve ilgilenilen alana göre ayarlanması çok önemlidir. Var olan klinik tanılara göre görüntüleme parametrelerinin değişkenlik gösterdiği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yüzden radyolojik istem yapılırken ön tanılar radyoloji ekibini görebileceği şekilde yapılmalıdır.
| Lokalize Adilemeyen Akut Batında Önerilen Rutin BT Protokolü | |
| Parametreler | Önerilen protokol |
| Oral Kontrast | 750 – 1000 ml iyotlu kontrast madde |
| IV Kontrast | 100–120 ml iyotlu kontrast madde, enjeksiyon hızı 2 ml/sn |
| Görüntünün Zamanı | 70 – 90 sn (portal venöz faz) |
IV KONTRAST
Kontrast verilmeyen BT’lerde abdominal yağ doku kontrast madde gibi davranarak bizlere çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede olan endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir. Birçok olguda İ.V. kontrast madde kullanımı önerilir.
- Aort anevrizması, akut diseksiyon veya rüptür araştırmasında önce kontrastsız görüntüler alınır ve sonra İ.V. kontrast madde enjeksiyonunu takiben 20-30. sn’ dea arteryal fazda görüntüler elde edilir. İnjeksiyon hızı 3-4 ml/sn, kontrast madde miktarı 150 ml olmalıdır.
- Akut pankreatit, iskemik barsak hastalığı gibi acil patolojilerin optimal değerlendirilmesinde hızlı (≥ 3 ml/sn) IVKM enjeksiyonu gerekir.
ORAL KONTRAST
Batın organları ve pelvik yapıların değerlendirmesine yönelik BT çekimlerinde bağırsakların pozitif kontrast madde ile görüntülenebilmesi için oral yoldan da verilebilmektedir. Oral yoldan kontrast madde uygulama ile bağırsakların diğer batın içi organlardan ayırımı daha iyi yapılabilmekte ve barsak duvarlarının yapısı daha net görüntülenebilmektedir. Acil serviste genellikle ileri derecede ince barsak obstrüksiyonu ve üreteral kolik gibi istisnalar dışında bir çok olguda oral kontrast madde kullanımı önerilmektedir. Genellikle 1-1,5 lt suyla karıştırılan iyotlu kontrast madde kullanılır.
- Apendisit veya pelvik hastalık araştırması için yapılan BT’de görüntüler optimal barsak kontrastlanmasının sağlanması için 1 saat sonra alınmalıdır.
- İleus gibi durumlarda obstrüksiyon seviyesi ya da preop spontan tedavinin sağlanması düşüncesiyle cerrahlar ile birlikte alınan kararlar ile oral kontrast madde kullanılabilir.
- Üriner sistemde taş değerledirmesi planlanan hastalarda kontrast madde kullanımı önerilmez.
IV KONTRAST + ORAL KONTRAST
- İnce barsak perforasyonunun ve ilişkili komplikasyonlarının saptanmasında
oral ve IV kontrast madde beraber kullanılmalıdır
Çekim
- Hasta sırtüstü yatar pozisyonda görüntüleme yapılır.
- Kontrast verilmeden çekilen abdominal tomografilerde abdomen içeriisnde bulunan yağ dokusu kontrast madde gibi davranarak çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir.
- Oral kontrast verilmesi halinde GİS lümeni değerlendirilebilir.
- IV kontrast verilmesi halinde vasküler yapı, solid organların detaylı parankimal yapıları, inflamatuar süreçler, kolleksiyonlar, hemorajilerdeğerlendirilebilir.
Batın BT Değerlendirme
- Batın BT değerlendirilmesi transvers kesitlerle yapılmaya başlanılmalıdır, iyi bir kesitsel anatomi bilinmelidir.
- Değerlendirme yapılırken klinik öntanıya yönelik görüntülemede tek tek organ sistemleri değerlendirilebilir ya da “her kesitte her organ” değerlendirmesi yapılabilir.
- Organların tek tek değerlendirildiği ya da “her kesitte her organ”ın değerlendirildiği yöntemlerde baştan ayağa doğru ve dıştan içe daralan daire şeklinde inceleme yapmak olası patolojileri atlamamız açısından önemlidir.
- Tek tek organ sistemlerinin değerlendirilmesi pratiklik açısından daha kullanışlı olabilir. Sistematik yaklaşımı tamamlamak için organlar için kendinize checklist oluşturabilirsiniz.
- Örnek liste aşağıdaki gibi olabilir.
| KONTROL SIRALAMASI | Patoloji aranacak yapılar |
| Batın dış sınırı | Yumuşak doku ve kemik yapılar |
| Karaciğer ve Safra kesesi |
|
| Dalak | Solid organ boyutları ve sınırları |
| Pankreas | Solid organ boyutları ve sınırları |
| Böbrekler ve üriner sistem |
|
| Ana vasküler yapılar |
|
| Jinekolojik yapılar | Overlerin ve uterusun değerlendirilmesi |
| Gastrointestinal yapıların değerlednirilmesi |
|
| Retroperiton ve İntraperiton | Batın içi serbest hava ya da sıvı değerlendirilmesi |
- Batın tomografisi gibi organların sayıca fazla olduğu bölgeleri incelerken kas iskelet sistemi gibi çok göz önünde olan fakat gözdden kaçırabileceğimiz noktalara dikkat etmeliyiz.
Önemli Tanılar
Batın BT görüntülerinde acil serviste değerlendirilmesi gereken bazı önemli tanılar şunlardır;
Aort Patolojileri
Batın tomografisinde acil serviste karşılaşabileceğimiz aort patolojileri abdominal aort anevrizması, mural trombüs ve aort diseksiyonudur. Tanı içi IV kontrast madde verilerek arteryal fazda anjio çekimi en uygundur.
- Aort anevrizması abdominal aort lümeni çapının 3 cm’den daha fazla artmış olması ya da aortun proksimal kesiminin normalden %50 daha geniş olmasıdır.
- Mural Trombüs, BT anjioda lümen içerisinde dolum defekti olmasının adlandırmasıdır.
- Aort diseksiyonunda sıklıkla torakal aorttan devam eden lümen ve yalancı lümen görüntüsünün birlikte çift lümen olarak fark edilmesi ile konulur.
Mezenter Arter Embolisi
Mezenter arter embolisi süperior mezenter arter (SMA) ya da inferior mezenter arter (İMA) obstrüksiyonunu ifade eder. BT anjio tanısında ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır, SMA içerisinde dolum defekti ya da kontrast madde geçişinin olmaması ile tanı konulur.
Pnömoperitonium (Serbest Hava)
Batın içerisinde gastrointestinal lümen dışında hava görülmesidir ve içi boş organ perforasyonu ile ilşkilidir.
Akut Apandisit
Apendiks vermiformisin iltihaplanmasıdır. Periumblikal bölgeden başlayıp Mc-Burney noktasına yerleşen ağrı şeklinde tanımlanır. Kontrastsız BT tanı için %98 sensitiviteye ve %97 spesifiteye sahiptir. Ayrıca kontrastlı BT komplikasyonları değerlendirmek ve diğer ayırıcı tanıları dışlamak açısından tanıda kullanılabilir.
- BT tanısı lümen çapının 6 mm’nin üzerine çıkması, duvar kalınlığının artması, çevre yağ dokuların belirginleşmesi ile konulur.
- Perforasyon gibi komplikasyonlarında lümen bütünlüğü bozuk, ekstralüminal sıvı koleksiyonu oluşmuş ya da abse oluşumu görülebilir.
Solid Organ Patolojileri
Batın içinde yer alan başlıca solid organlar; karaciğer, dalak, böbrekler ve pankreasdır. Solid organlar ile ilgili ortak patolojik görüntüler
- Enfarktüs; Kontarstlı BT ile görüntülemede periferik yerleşimli kama tarzında hipodens görünüm
- Abse; BT’de görünüm değişkendir, fakat genel olarak periferden santrale doğru hipodens görünüm mevcuttur
- Kitles; Sıklıkla kontrastlı BT’de hipodens görünülürler fakat BT’de kontrast tutup tutmamasına göre farklılık gösterebilir.
- Kist; BT’de duvarları belirgin olmayan hipodens yapıda görülürler, kontrast tutmazlar.
Safra ve Safra Yolları Patolojileri
Kolesistit, kolanjit, kolelitiazis, koledokolitiazis gibi safra kesesi ve safra yollarını içeren hastalıklar biliyer hastalıklar olarak adlandırılmaktadır. Daha fazla bilgi için ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
- Kolesistit tanısı için BT’de safra kesesi duvarının 3,5 mm’nin üzerinde olması, safra kesesi duvarının dansitesinin belirginleşmesi, safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu (perikolesistik mayi), safra kesesi etrafında yumuşak dokuda inflamasyon görüntüsü ve kolelitiazis (safra taşı) görülmesi klinik ile birlikte değerlendirilerek konulur.
- Kolelitiazis BT’de safra kesesi lümeni içinde hiperdens ya da hipodens dolum defekti olarak görülür.
- Koledokolitiazis BT’de safra yolu lümeninde taş görülmesidir. BT’de safra yolunda tamamen obstrükte (target sing) ya da lümenin bir kısmını içeren (crescent sign) şekilde görülebilir.
Pankreatit
- BT’de pankreatit için tipik patolojik bulgular; fokal ya da diffüz parankimal genişlemeler, parankimal ödem nedeniyle yoğunluk değişmesi, inflamasyon nedeniyle sınırların belirsizleşmesi ve çevre yağ dokuların dansitesinin bozulması olabilir. Nekroz varlığında ise genellikle multifokal parankimde doku farklılığı görülür.
Ürolojik Patolojiler
Kontrast madde verilmeden uygulanan çekimler üriner istem yollarının daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
- Ürolitiazis; BT’de yapısı ne olursa olsun hiperdens görülürler fakat taş yapısına göre dansiteleri değişir.
- Hidronefroz; Böbreğin idrar toplama sisteminin önünde engel olması nedeniyle gelişen dilatasyondur.
Jinekolojik Patolojiler
Acil servise başvuran doğurgan yaş grubundaki kadın hastalarda alt karın ağrıları ve pelvik ağrıların tanıları için tercih edilen görüntüleme yöntemi sıklıkla ultrasonografidir. Fakat bu hasta grubunda ayırıcı tanı amaçlı istenilen BT’lerde karşımıza bazen ektopik gebelik, over kistleri, pelvik inflamatuar hastalıklar gibi primer jinekolojik patolojiler çıkabilmektedir.
- Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID); BT’de uterosakral ligament kalınlaşması, douglas boşluğunda yoğun dansitede sıvı görünümü, uterus sınırlarının belirginliğinin bozulması, fallop tüpü kalınlaşması, para-aortik ve parakaval lenf nodu varlığı klinik bulgularla korele bir şekilde değerlendirilerek tanı konulabilir.
- Over Kisti; Basit over kistleri doğurganlık çağındaki kadınlarda oldukça sık görülür. BT’de overde düzgün sınırlı hipodens olarak görülürler.
- Over Kist Rüptürü; BT’de over kisti duvarında düzensizlik, bağırsaklar arasında ve dougles boşluğunda sıvı görülür.
- Over Torsiyonu; BT’de vasküler pedikül üzerine kıvrılmış overyan görüntü patognomoniktir, buna bağlı olarak ödem, serbest sıvı ve çevre yağ dokularda dansite artışı görülebilir.
- Ektopik Gebelik; BT’de tanısı fetal yapıların görülmesi ile konulur.
Bağırsak Patolojileri
- İleus; BT’de ileus tanısı ince bağırsak duvar kalınlığının 3 mm’den fazla ölçülmesi ve ince bağırsak lümen çapının 3 cm’den fazla ölçülmesi ile konulur.
GÖRSEL: İleus
- Herni; BT’de batın boşluğu dışına yer değiştirmiş periton ya da bağırsak görülür
- Divertikülit; BT’de bağırsak duvarının segmental genişlemesi olarak görülür, bağırsak duvarı etrafında yağ dokuda dansite artışı görülür. Abse, perforasyon, fistül oluşumu gibi komplikasyonlarının değerlendirilmesinde BT önemli bir tanı aracıdır.
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/8UBMqebO83WL.pdf
- https://www.turkrad.org.tr/assets/pdfDocs/TRD-standartlar2012-son-01-06-2016.pdf
- http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf
- https://radiopaedia.org/
- https://turkradyolojiseminerleri.org/Content/files/sayilar/24/21-37.pdf
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/196006
- https://slideplayer.biz.tr/slide/2675871/
- http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf
- https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(20)31364-0/fulltext
- https://www.turkjsurg.com/full-text/1313/tur
- https://www.wjgnet.com/2644-3260/full/v1/i1/40.htm
