Vertigolu Hastaya Yaklaşım

Vertigo, kişinin kendi vücut hareketini veya çevresindeki ortamı algılama bozukluğudur. Hastalar bunu baş dönmesi olarak ifade ederler ve uzaydaki konumlarına dair anormal ve sübjektif bir duygu yaşarlar. Vertigo, vestibüler disfonksiyonun bir belirtisidir ve genellikle rotasyonel hareket hissi olarak tanımlanır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ve acil servislerde sık görülen bir şikayettir. Presenkopla ilişkilendirilen sersemlik gibi diğer baş dönmesi formlarından ayırt edilmesi önemlidir.

Vertigo belirtileri genellikle iç kulaktaki veya beyindeki denge organlarının işlev bozukluğundan kaynaklanır. En yaygın nedenleri arasında benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), vestibüler migren, Meniere hastalığı ve vestibüler nörit gibi durumlar yer alır. Tedavi, altta yatan nedene bağlı olarak değişir ve fiziksel manevralar, ilaçlar veya bazı durumlarda cerrahi müdahaleleri içerebilir. Vertigo tedavisinde ayrıca denge terapisi ve yaşam tarzı değişiklikleri de önemli rol oynayabilir.

ANATOMİ

Vücudumuzun denge merkezi olan vestibüler sistemin anatomisini anlamak, vertigo ve baş dönmesi şikayetiyle gelen hastaları değerlendirmenin temelini oluşturur.

Genel olarak kulak; dış kulak, orta kulak ve iç kulak olmak üzere üç ana bölümden oluşur. İşitme ve denge ile ilgili karmaşık yapılar iç kulakta yer alır. Vestibüler sistem, iç kulağın denge ile ilgili bölümüdür ve temel olarak iki ana yapıdan meydana gelir:

1. Vestibül (Utrikül ve Sakkül): Vücudun yer çekimine göre nerede durduğunu (statik denge) ve doğrusal hareketleri (örneğin asansörde inip çıkma veya arabada hızlanma gibi) algılayan kısımdır.
   • Bu yapıların içerisinde makula adı verilen duyu organları bulunur.
   • Makulanın üzerinde, jelatinimsi bir otolitik membran ve bu membranın üzerine yapışmış otokonia (denge taşları) adı verilen kalsiyum karbonat kristalleri yer alır.
   • Doğrusal hareketler veya başın eğilmesiyle bu denge taşları hareket ederek otolitik membranı kaydırır. Bu kayma, membran içerisindeki tüylü hücrelerin (kinosilyum ve sterosilya) bükülmesine neden olur ve bu uyarılar vestibüler sinir aracılığıyla beyne iletilir.
2. Semisirküler Kanallar (Yarım Daire Kanalları): Birbirine dik açıyla konumlanmış üç adet kanaldan oluşur. Bu kanallar, başın dönme hareketlerini (açısal ivmelenme) algılar.
   • Her bir kanalın tabanında ampulla adı verilen genişlemiş bir bölüm bulunur.
   • Ampullanın içerisinde ise krista ampullaris adı verilen duyu organı yer alır.
   • Kristanın üzerinde, jelatinimsi bir başlık olan kupula bulunur. Tüylü hücrelerin uzantıları bu kupulanın içine gömülüdür.
   • Başın dönme hareketiyle birlikte kanalların içindeki sıvı (endolenf) hareket eder. Bu sıvı hareketi kupulayı bir kapı gibi iterek tüylü hücrelerin bükülmesini sağlar ve böylece dönme hareketine dair sinyaller üretilir.

ETİYOLOJİ

Vertigo, çoğunlukla periferik veya merkezi bir lezyondan kaynaklanan vestibüler sistemdeki bir işlev bozukluğundan kaynaklanır.

Periferik Nedenler

• Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV): Periferik vertigonun en sık nedenidir. Başın belirli pozisyonlarında ortaya çıkan vertigo atakları ve nistagmus ile karakterizedir.
• Meniere Hastalığı: Tinnitus, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi eşlik eder. Endolenfatik hidrops temel patolojidir.
• Ramsay Hunt Sendromu: Genikülat gangliondaki VZV reaktivasyonu sonucu oluşur; yüz felci eşlik edebilir.
• Diğer: Akut labirentit, vestibüler nörit, kolesteatom, otoskleroz ve perilenfatik fistül.

Santral Nedenler

• İnme: Serebellum veya vertebrobaziler sistem iskemileri/hemorajileri hayatı tehdit eder.
• Tümörler: Serebellopontin köşe tümörleri (vestibüler schwannoma vb.).
• Vestibüler Migren: Bulantı, fotofobi ve fonofobi ile seyreden baş ağrıları.
• Diğer: Multipl skleroz, ilaç kaynaklı (fenitoin, salisilat) vertigo ve psikolojik bozukluklar.

EPİDEMİYOLOJİ

Vertigo kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha fazla görülür. Prevalans yaşla birlikte artar. Yıllık insidansı %1,4 civarındadır. Yetişkinlerin %15-20’si her yıl baş dönmesinden etkilenmektedir.

PATOFİZYOLOJİ

Vestibüler sistemdeki asimetri vertigo semptomlarına neden olur. Merkezi sinir sistemi “vestibüler kompansasyon” süreciyle bu duruma günler veya haftalar içinde uyum sağlar, bu nedenle akut semptomlar genellikle kalıcı değildir.

KLİNİK

Anamnezde hastanın şikayetinin gerçek vertigo mu yoksa psödovertigo (sersemlik, dengesizlik) mu olduğu ayırt edilmelidir. Gerçek vertigoda çevre dönmesi veya itilme hissi tipiktir.

FİZİK MUAYENE

VİDEO

RADYOLOJİ

Santral lezyon şüphesinde (nörolojik defisit, yeni baş ağrısı, ileri yaş) en hassas yöntem MRG‘dir. BT, kanama ekarte etmek için kullanılabilir ancak iskemik inmede duyarlılığı düşüktür.

TANI

AYIRICI TANI

• Serebellar inme / TİA
• Vestibüler nörit / Labirentit
• BPPV / Meniere
• Wernicke ensefalopatisi

TEDAVİ

BPPV’de Epley veya diğer pozisyonel manevralar; Meniere’de tuz kısıtlaması ve diüretikler; akut ataklarda ise kısa süreli antihistaminikler (meklizin) ve antiemetikler (ondansetron) kullanılır.

ACİL SERVİS

Acil serviste en önemli adım HINTS testidir. Santral nistagmus bulguları (vertikal vuruş, yön değiştirme) varsa hasta inme açısından stabilize edilmelidir.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• Becker JH, Giordani J, Sayan OR. Vertigo and Dizziness. StatPearls [Internet]. 2023 Jul.
• Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct;142(16_suppl_2):S366-S468.

İLGİLİ YAZI

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) Yaklaşımı