Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Over torsiyonu overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların (indindubulopelvik ligaman ve uteroovarian ligaman) kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi olarak tanımlanır. Nadir görülen ancak ciddi sonuçlara yol açabilecek jinekolojik acillerden biridir. Acil servise başvuran ve yapılan fiziki muayenede akut karın bulguları saptanan kadınlarda, her yaş grubu için ayırıcı tanıda over torsiyonu düşünülmelidir. Ancak kesin tanıyı koymak, over torsiyonunun belirtilerinin özgün olmaması nedeniyle her zaman çok kolay olmamaktadır. Doğru ve erken tanı koymak, özellikle genç yaştaki hastalarda overin kurtarılması ve ilerleyen yıllarda fertilitenin korunması açısından önemlidir. Ayrıca tanıdaki gecikmeler, çok nadir olarak tromboflebite ve ciddi peritonite yol açabilmektedir.
ANATOMİ
Overin destek ligamentleri; utero-ovarian ligament, broad ligament ve broad ligamentin bir katlantısı olan ve overe ait vasküler yapıların yer aldığı infundibulopelvik ligamenttir.
MEKANİZMA VE PATOFİZYOLOJİ
Torsiyon overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi ile meydana gelir. Bazı olgularda, overle birlikte komşu tüpün de kendi etrafında döndüğü saptanabilmektedir ve bu durum adneksial torsiyon olarak adlandırılmaktadır.
Overin kendisini besleyen ve destekleyen ligamentin kendi etrafında dönmesi sonucu arterial, venöz ve lenfatik akım engellenir. Başlangıçta engellenen venöz ve lenfatik akım sonucu overde ödem gelişir ve gelişen ödem zaten azalmış olan arterial akım üzerine daha da azaltır. Arterial akımdaki azalma iskemiye yol açar ve iskemi sonucu nekroz, infarkt ve lokal hemoraji ve muhtemelen peritonite neden olur. Nekroza giden over dokusu fonksiyonunu kaybeder ve zaman içerisinde involüsyona uğrar.
EPİDEMİYOLOJİ
Torsiyon her yaştaki kadınlarda görülür, ancak en sık doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür. Erişkinlerde, over torsiyonu görülen vakaların % 50-80’inde fonksiyonel kist ya da neoplastik kist ile karşılaşılmaktadır. Herhangi bir patolojik yapı olmadan da over torsiyonu gözlenebilmektedir; genellikle premenarş grubunda görülen over torsiyonu normal over dokusunda gözlenir.
Over torsiyonu genellikle sağ overde gözlenir. Bu durum; sağ infundibulopelvik ligamentin daha uzun olmasına bağlı olarak overin kendi etrafında dönme olasılığının artması ile açıklanmaktadır. Ayrıca solda yer alan sigmoid kolonun over için bir destek teşkil etmesi nedeniyle torsiyon olasılığını düşürdüğü düşünülmektedir.
RİSK FAKTÖRLERİ
- Üreme çağında olmak
- 5 cm’den büyük over benign ya da malign over kitlesine sahip olmak (Dermoid Kist)
- Gebelik (Özellikle ilk trimesterde korpus luteum kisti nedeniyle)
- Ovulasyon indüksiyonu (Artan over ağırlığı ve hacmi nedeniyle)
- Daha önceden over torsiyonu geçirmiş olmak
Malign tümörlerde ve endometrioma olgularında komşu organlarla yapışıklığa sıkça rastlandığı için adneksial torsiyon daha nadir olarak gözlenmektedir.
KLİNİK BULGULAR
Hastaların büyük bir kısmı, akut başlayan alt karın ağrısı veya pelvik ağrı ile başvurur. Ağrı keskin bıçak saplanır tazda ve sabit veya aralıklı özellikle karına, sırta veya yana doğru yayılabilir. Hastada ayrıca bulantı ve kusma da olabilir. Nekroz gelişmisse ateş gözlenebilir. Hastada ayrıca anormal vajinal kanama olabilir veya torsiyon bir tubo-ovaryan apse içeriyorsa akıntı olabilir.
Torsiyonu olan bebeklerde beslenme intoleransı veya huzursuzluk, sürekli ağlama görülebilir. Pediyatrik yaş grubunda benzer klinik tablo ile karşımıza çıksa da neonatal dönemde bulgular genellikle karın distansiyonu, bulantı, kusma, huzursuzluk ve irritabilite ile kendini gösterir.
FİZİK MUAYENE
Over torsiyonu şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde öncelikli olarak detaylı bir hikaye alınmalıdır. Ağrının ne zaman başladığı, eşlik eden bulantı kusma ve ateş gibi bulguların olup olmadığı detaylı olarak gözden geçirilmelidir. Alınan hikayede, daha önceden saptanmış herhangi bir over kistinin varlığı, ovülasyon indüksiyonu yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır.
Hastada fizik muayene bulguları değişkendir. Olgularda karın alt, pelvik bölgede fokal veya yaygın olarak karın hassasiyeti olabilir veya bazen hiç olmayabilir. Fiziki muayene akut karın bulguları (defans, sertlik veya rebound) ve ele gelen adneksial kitle açısından dikkatli olarak yapılmalıdır.
AYIRICI TANI
Karın ağrısı olan bayan hastalarda ayırıcı tanıda birçok hastalık mevcuttur:
- Ektopik gebelik
- Pelvik inflamatuar hastalık (PIH)
- Akut Apandisit
- Divertikülit
- Hemorajik over kisti / Rüptüre over kisti
- Tubo-ovaryan apse
- Renal Kolik
LABORATUVAR
- Beta hCG: Gebelik torsiyon için bir risk faktörü olduğu için ve ektopik gebeliği dışlamak için önemlidir.
- Hemogram: Lökositoz saptanabilir (Spesifik değildir).
- Biyokimya ve TİT: Diğer nedenleri dışlamak için.
Günümüzde, over torsiyonuna tanı koymak için kullanılan günlük pratiğimize girmiş hızlı ve özgün sonuç veren bir laboratuvar testi henüz yoktur.
GÖRÜNTÜLEME VE TANI
Gerek abdominal yolla yapılan, gerekse transvajinal yol kullanılarak yapılan ultrasonografi (USG) over torsiyonu şüphesi olan olgularda ilk başvurulacak görüntüleme yöntemi olmalıdır.
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonun yumurtalık torsiyonu için duyarlılığı, hekim becerisi ve hasta anatomisi dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır, ancak %84 civarında doğruluğu olduğu bildirilmektedir.
Over torsiyonunu destekleyen USG bulguları:
- Büyümüş over dokusu
- Overde kistik ya da solid kitle belirlenmesi
- Over stromasında heterojen görünüm
- Çok sayıda küçük periferal folikül görülmesi (String of pearls – İnci kolye görünümü, over ödemine bağlı)
- Over lokalizasyonunun değişmesi
- Over dokusunun etrafında ve Douglas boşluğunda serbest sıvı varlığı
Doppler USG
Over torsiyonu tanısı için başvurulan görüntüleme yöntemlerinden bir tanesidir. Bilindiği gibi over dokusu çift yönlü kan akımına sahiptir. Torsiyon olgularında öncelikli olarak etkilenen venöz akımdır, daha sonra arterial akım bozulur. Bu nedenle Doppler USG ile kan akımının belirlenmiş olması over torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaz.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve MRG
BT ve MRG genellikle yumurtalık torsiyonunu teşhis etmek için ilk tercih değildir, ancak genellikle akut apandisit gibi diğer abdominal patolojileri ekarte etmek için veya USG sonuçları belirsiz olduğunda kullanılır.
TANI VE TEDAVİ YÖNETİMİ
Tüm bu değerlendirmelere rağmen gerek hikaye, gerekse fizik muayene bulgusu olarak over torsiyonuna özgü herhangi bir bulgu belirlenmemiştir. Özellikle üreme çağındaki kadınlarda akut karın ayırıcı tanısı yapılırken over torsiyonu akılda tutulmalıdır.
Over torsiyonunun kesin teşhisi, ameliyat sırasında döndürülmüş bir yumurtalığın doğrudan görselleştirilmesiyle yapılır. Bu nedenle, nispeten normal laboratuvarlar ve ultrason görüntüleme ile klinik şüphe yüksek kalırsa, hasta cerrahi değerlendirmeye (Jinekoloji Konsültasyonu) alınmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Günümüzde over torsiyonunun gerek tanısının kesinleştirilmesinde gerekse tedavisinde kullanılan yöntem laparoskopi ya da laparotomidir. Tedavide ilk seçenek jinekolog tarafından cerrahi detorsiyondur. Üreme çağındaki kadınlarda over kurtarılmaya çalışılmalı ve cerrah overi canlılık açısından değerlendirmelidir.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
