Fitz-Hugh-Curtis Sendromu

Acil serviste sağ üst kadran ağrısı ile başvuran genç kadın hastalarda, her zaman safra kesesi ve hepatobilier nedenler ön planda düşünülse de, bazı olgularda altta yatan neden pelvik inflamatuar hastalığın (PID) nadir ancak önemli bir komplikasyonu olabilir. Bu durum, Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS) olarak adlandırılır ve temel olarak karaciğer parankimi etkilenmeden karaciğer kapsülünde inflamasyon (perihepatit) ve buna bağlı adezyon gelişimi ile karakterizedir.

FHCS, çoğunlukla doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür ve PID’nin kronik bir yansımasıdır. Klinik olarak en dikkat çekici özelliği, plevritik karakterde sağ üst kadran ağrısı olup, bu ağrı sıklıkla omuza yayılabilir ve derin inspirasyonla artabilir. Bu yönüyle tablo, akut kolesistit, pulmoner patolojiler veya hepatik nedenlerle kolaylıkla karışabilir ve acil serviste tanısal gecikmelere yol açabilir.

Patofizyolojik olarak enfeksiyon, pelvik bölgeden periton yoluyla veya daha nadiren hematojen/lenfatik yayılım ile karaciğer kapsülüne ulaşır. En sık etkenler arasında Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae yer alır. Bu süreç sonucunda karaciğer kapsülü üzerinde karakteristik olarak “violin-string” (keman teli) şeklinde adezyonlar oluşur.

Tanı çoğu zaman klinik şüphe ile konur; ancak kesin tanı, laparoskopi veya laparotomi sırasında bu tipik adezyonların direkt görülmesi ile sağlanır. Günümüzde görüntüleme yöntemleri yardımcı olsa da, özgül değildir. Bu nedenle acil hekimleri için en kritik nokta, sağ üst kadran ağrısı ile başvuran ve eşlik eden pelvik semptomları olan hastalarda FHCS’yi akılda tutmaktır.

Sonuç olarak Fitz-Hugh-Curtis sendromu, acil serviste sık karşılaşılan bir tablo olmamakla birlikte, yanlış tanı ve gereksiz girişimleri önlemek açısından yüksek klinik farkındalık gerektiren bir durumdur. Erken tanı ve uygun antibiyotik tedavisi ile hastalığın ilerlemesi ve kronik adezyon gelişimi önlenebilir.

Etiyoloji

En sık etkenler:

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae

Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS), pelvik inflamatuar hastalığın (PID) bir komplikasyonudur. PID ile ilişkili mikroorganizmaların üç farklı yolla yayıldığı düşünülmektedir:

Yayılım Yolları

1️⃣ Spontan asendan (yukarı doğru) enfeksiyon
Mikroorganizmalar serviks veya vajenden başlayarak:

• Endometriuma
• Fallop tüplerine
• Periton boşluğuna ulaşır

📌 Bu yayılım sonucunda gelişebilecek komplikasyonlar:

• Endometrit
• Salpenjit
• Tubo-ovaryan apse
• Pelvik peritonit
• Fitz-Hugh-Curtis sendromu

2️⃣ Lenfatik yayılım

• Enfeksiyon, örneğin bir rahim içi araç (RİA) varlığında
• Parametriumdan lenfatik sistem aracılığıyla yayılabilir

3️⃣ Hematojen yayılım

• Daha nadir görülür
• Özellikle Tüberküloz gibi sistemik enfeksiyonlarda ortaya çıkabilir

Epidemiyoloji

Pelvik inflamatuar hastalık (PID), genital traktı tutan yukarı doğru yayılan mikrobiyal bir enfeksiyon olup, en sık 15–30 yaş arası cinsel olarak aktif kadınları etkiler.

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 750.000 PID vakası görülmektedir.

Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS), PID’nin nadir bir komplikasyonu olup, özellikle adölesanlarda yaklaşık %4 oranında görülür.

FHCS ile ilişkili birçok mikroorganizma tanımlanmış olsa da, en sık etken Chlamydia trachomatis’tir.

Patofizyoloji

Etyoloji bölümünde belirtildiği gibi, Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS), pelvik inflamatuar hastalığın (PID) bir komplikasyonudur. PID ile ilişkili mikroorganizmaların üç farklı yolla yayıldığı düşünülmektedir:

Spontan asendan (yukarı doğru) enfeksiyon yoluyla, mikroorganizmalar serviks veya vajenden başlayarak endometriuma, oradan Fallop tüplerine ve periton boşluğuna ulaşır. Bu süreçte endometrit, salpenjit, tubo-ovaryan apse, pelvik peritonit ve perihepatit gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Mikroorganizmalar ayrıca lenfatik kanallar aracılığıyla da yayılabilir; örneğin, rahim içi araç (RİA) varlığında parametrium enfeksiyonu üzerinden yayılım görülebilir.

Son olarak, hematojen yayılım da mümkündür; bu durum özellikle Tüberküloz gibi enfeksiyonlarda ortaya çıkabilir.

Anamnez ve Fizik Muayene

Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS) olan hastalar genellikle doğurganlık çağındaki kadınlardır ve hastaneye sağ üst kadranda akut ağrı veya kronik hassasiyet şikâyeti ile başvururlar. Doğru tanıya ulaşmak için ayrıntılı anamnez ve yüksek klinik şüphe gereklidir. Sağ üst kadran ağrısı; kolesistit, plörezi, sağ piyelonefrit, subfrenik apse veya herpes zoster enfeksiyonu gibi birçok patolojide de görülebileceğinden, FHCS tanısı koymak zor olabilir.

FHCS’den şüphelenen hekim, uygun hasta grubunda riskli davranışlara ve semptomlara odaklanmalıdır. Dikkate alınması gereken risk faktörleri şunlardır:
25 yaş altı olmak, ilk cinsel ilişkinin 15 yaşından önce olması, PID öyküsü, rahim içi araç (RİA) veya oral kontraseptif kullanımı, yakın zamanda RİA takılması ve vajinal duş uygulaması. Ayrıca hastanın yeni, birden fazla veya semptomatik cinsel partner öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıntılı özgeçmiş ve geçirilmiş cerrahi öykü de ayırıcı tanıyı daraltmada yardımcı olabilir.

Sağ üst kadran ağrısı, karaciğer kapsülü çevresindeki inflamasyon ve karaciğerin ön yüzü ile abdominal duvar arasında gelişen adezyonlara bağlıdır. Ağrı genellikle hareket ve solunumla artar ve bu nedenle diğer akut batın tablolarını taklit edebilir. Hastalar ayrıca değişen şiddette alt karın, pelvik veya bel ağrısından da yakınabilir. Diğer semptomlar arasında ateş, titreme, bulantı, kusma, vajinal akıntı, disparoni, dizüri, kramp tarzı ağrı ve koitus sonrası kanama yer alabilir.

Fizik muayenede şu bulgular saptanabilir:

• Vital bulgular: 38.3°C üzerinde ateş
• Abdominal muayene: Sağ üst kadranda hassasiyet, rebound, defans veya sessiz batın
• Pelvik muayene: Servikal hareket hassasiyeti, adneksiyel hassasiyet, bimanuel muayenede uterin hassasiyet
• Spekulum muayenesinde servikal mukopus ve servikal frajilite gibi alt genital sistem enfeksiyon bulguları görülebilir

Klinik Bulgular

• Sağ üst kadran ağrısı (en önemli bulgu)
• Ağrı omuza yayılabilir (diyafragmatik irritasyon)
• Derin inspirasyonla artan ağrı (pleuritik karakter)
• Ateş (her zaman olmayabilir)
• Eşlik eden PID bulguları:
  • Alt karın ağrısı
  • Vajinal akıntı
  • Disparoni

Değerlendirme

Aşağıdaki yöntemler, Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS) ve pelvik inflamatuar hastalığın (PID) değerlendirilmesinde yardımcıdır:

 Laboratuvar Testleri

• Gebelik testi:
  Antibiyotik seçimini yönlendirmek ve ektopik gebelik olasılığını değerlendirmek için yapılmalıdır.
• Tam kan sayımı (CBC):
  Lökositoz değerlendirilir. Ancak PID’li kadınların yalnızca yaklaşık %50’sinde klinik olarak anlamlı lökositoz görülür. Kan kültürleri değişken olup genellikle negatiftir.
• Tam metabolik panel:
  Elektrolit, renal ve hepatik fonksiyon bozukluklarını değerlendirmek için kullanılır.
• Vajinal sekresyon incelemesi:
  Lökore (artmış beyaz akıntı) araştırılır.
• Mikrobiyolojik testler:
  • Chlamydia trachomatis için kantitatif kültür
  • Gonore ve klamidya DNA prob testleri tanıya yardımcı olabilir
• Diğer testler:
  • RPR (sifiliz)
  • Hepatit B ve C
  • HIV
  • Tam idrar tahlili

Radyolojik Bulgular

• BT (Bilgisayarlı tomografi):
  • Arteriyel fazda artmış perihepatik kontrast tutulumu
  • Çoğu hastada pelvik yağ dokusunda infiltrasyon
  • PID ile ilişkili bulgular:
    • Piyosalpenks
    • Tubo-ovaryan apse
    • Pelvik sıvı koleksiyonu
• Transvajinal ultrasonografi:
  Klinik olarak PID’nin net olmadığı durumlarda tercih edilir.
  Bulgular:
  • Hidrosalpenks
  • Piyosalpenks
  • Endometrit
  • Tubo-ovaryan apse
  • Ooforit
  • Ektopik gebelik
• MR (Manyetik rezonans):
  • Tubo-ovaryan apse
  • Ödemli tüpler
  • Serbest pelvik sıvı koleksiyonları

Girişimsel Bulgular

• Laparoskopi (Altın standart):
  FHCS ve PID tanısında altın standarttır.

  PID’de:

  • Tuba yüzeylerinde ödem ve eksüda
  • Ektopik gebelik
  • Tubo-ovaryan apse

  FHCS’de:

  • Diyafram ile karaciğer arasında
  • veya karaciğer ile anterior abdominal duvar arasında
    karakteristik adezyonların (violin-string) direkt görülmesi
• Endometriyal biyopsi:
  Endometriti gösterebilir

Tedavi ve Yönetim

Fitz-Hugh-Curtis sendromunun (FHCS) tedavisi, pelvik inflamatuar hastalığın (PID) yönetimi ile paraleldir. Tedavinin temel hedefleri; semptomları gidermek, enfeksiyonu eradike etmek ve infertilite veya ektopik gebelik gibi uzun dönem komplikasyon riskini azaltmaktır. PID tanısının zor olabilmesi ve ciddi komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle, CDC hekimlere erken ve agresif tedavi için düşük eşik önermektedir.

Antibiyotik tedavisi vakaların yaklaşık %75’inde başarılıdır ve PID’li hastaların çoğu ayaktan tedavi edilebilir. Tedavi; en sık etkenler olan Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae başta olmak üzere, gram-negatif bakteriler, anaeroblar ve streptokokları kapsayacak şekilde planlanmalıdır.

💊 Antibiyotik Tedavisi

Şüphe derecesine göre antibiyotik rejimleri hastaya göre düzenlenebilir.

• En sık kullanılan rejim:
  • Seftriakson + Azitromisin
• Komplike PID için önerilen tedavi:
  • Seftriakson + Doksisiklin + Metronidazol

Hastaneye Yatış Endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda hastaneye yatış düşünülmelidir:

• Tanının net olmaması
• Gebelik
• Ağır hastalık tablosu
• Görüntülemede pelvik apse
• Oral alımın tolere edilememesi
• İmmün yetmezlik
• 72 saatlik tedaviye rağmen klinik düzelme olmaması

Yeniden Değerlendirme ve Cerrahi

Tedaviden sonra 72 saat içinde ateş, titreme veya servikal hareket hassasiyeti devam eden hastalar, cerrahi gereklilik açısından yeniden değerlendirilmelidir.

• Laparoskopi:
  • FHCS’de adezyonların (adezyolizis) giderilmesi
  • PID’de apse drenajı
  • Fertilitenin korunması hedeflenir
  • Gerekirse tek taraflı adneksektomi yapılabilir
• Laparotomi:
  • Genellikle cerrahi acillerde (örn. rüptüre apse)
  • Laparoskopiye uygun olmayan hastalarda tercih edilir

Ayırıcı Tanı

Fitz-Hugh-Curtis sendromu (FHCS), birçok hastalığı taklit edebilir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durumlar şunlardır:

• Ektopik gebelik
• Akut kolesistit
• Viral hepatit
• Renal kolik
• Piyelonefrit
• Pulmoner emboli
• Apandisit

👉 Özellikle sağ üst kadran ağrısı ile başvuran hastalarda, hepatobilier ve pulmoner nedenlerle kolaylıkla karışabileceği unutulmamalıdır.

Prognoz

Fitz-Hugh-Curtis sendromunun (FHCS) prognozu ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır; bunun başlıca nedeni, hastalığın genellikle antibiyotik tedavisine oldukça iyi yanıt vermesidir.

Non-klamidyal salpenjitli hastalarda yapılan bir çalışmada, üçlü tedavi (penisilin-gentamisin-metronidazol) ile augmentin karşılaştırılmış ve her iki tedavi grubunda da yalnızca bir hastada tedavi başarısızlığı bildirilmiştir.

Komplikasyonlar