Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Over torsiyonu, overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların (infundibulopelvik ligaman ve uteroovarian ligaman) kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi olarak tanımlanır. Nadir görülen ancak ciddi sonuçlara yol açabilecek jinekolojik acillerden biridir. Acil servise başvuran ve yapılan fizik muayenede akut karın bulguları saptanan kadınlarda, her yaş grubu için ayırıcı tanıda over torsiyonu düşünülmelidir. Ancak kesin tanıyı koymak, over torsiyonunun belirtilerinin özgün olmaması nedeniyle her zaman çok kolay olmamaktadır. Doğru ve erken tanı koymak, özellikle genç yaştaki hastalarda overin kurtarılması ve ilerleyen yıllarda fertilitenin korunması açısından önemlidir. Ayrıca tanıdaki gecikmeler, çok nadir olarak tromboflebite ve ciddi peritonite yol açabilmektedir.
Anatomi
Overin destek ligamentleri; utero-ovarian ligament, broad ligament ve broad ligamentin bir katlantısı olan ve overe ait vasküler yapıların yer aldığı infundibulopelvik ligamenttir.
Mekanizma ve Patofizyoloji
Torsiyon, overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi ile meydana gelir. Bazı olgularda, overle birlikte komşu tüpün de kendi etrafında döndüğü saptanabilmektedir ve bu durum adneksiyal torsiyon olarak adlandırılmaktadır. 
Overin kendisini besleyen ve destekleyen ligamentin kendi etrafında dönmesi sonucu arteryal, venöz ve lenfatik akım engellenir. Başlangıçta engellenen venöz ve lenfatik akım sonucu overde ödem gelişir ve gelişen ödem, zaten azalmış olan arteryal akımı daha da azaltır. Arteryal akımdaki azalma iskemiye yol açar ve iskemi sonucu nekroz, enfarkt, lokal hemoraji ve muhtemelen peritonit meydana gelir. Nekroza giden over dokusu fonksiyonunu kaybeder ve zaman içerisinde involüsyona uğrar.
Epidemiyoloji
Torsiyon her yaştaki kadınlarda görülebilir, ancak en sık doğurganlık çağındaki kadınlarda rastlanır. Erişkinlerde over torsiyonu görülen vakaların %50-80’inde fonksiyonel kist ya da neoplastik kist ile karşılaşılmaktadır. Herhangi bir patolojik yapı olmadan da over torsiyonu gözlenebilmektedir; genellikle premenarş grubunda görülen over torsiyonu normal over dokusunda gözlenir.
Over torsiyonu genellikle sağ overde gözlenir. Bu durum; sağ infundibulopelvik ligamentin daha uzun olmasına bağlı olarak overin kendi etrafında dönme olasılığının artması ile açıklanmaktadır. Ayrıca solda yer alan sigmoid kolonun over için bir destek teşkil etmesi nedeniyle torsiyon olasılığını düşürdüğü düşünülmektedir.
Risk Faktörleri
- Üreme çağında olmak
- 5 cm’den büyük benign ya da malign over kitlesine sahip olmak (Dermoid kist vb.)
- Gebelik (Özellikle ilk trimesterde korpus luteum kisti nedeniyle)
- Ovülasyon indüksiyonu (Artan over ağırlığı ve hacmi nedeniyle)
- Daha önceden over torsiyonu geçirmiş olmak
Malign tümörlerde ve endometrioma olgularında komşu organlarla yapışıklığa sıkça rastlandığı için adneksiyal torsiyon daha nadir olarak gözlenmektedir.
Klinik Bulgular
Hastaların büyük bir kısmı, akut başlayan alt karın ağrısı veya pelvik ağrı ile başvurur. Ağrı; keskin, bıçak saplanır tarzda, sabit veya aralıklı olup özellikle karına, sırta veya yana doğru yayılabilir. Hastada ayrıca bulantı ve kusma da olabilir. Nekroz gelişmişse ateş gözlenebilir. Hastada anormal vajinal kanama olabilir veya torsiyon bir tubo-ovaryan apse içeriyorsa akıntı görülebilir.
Torsiyonu olan bebeklerde beslenme intoleransı, huzursuzluk veya sürekli ağlama görülebilir. Pediyatrik yaş grubunda benzer klinik tablo ile karşımıza çıksa da neonatal dönemde bulgular genellikle karın distansiyonu, bulantı, kusma, huzursuzluk ve irritabilite ile kendini gösterir.
Fizik Muayene
Over torsiyonu şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde öncelikli olarak detaylı bir hikaye alınmalıdır. Ağrının ne zaman başladığı, eşlik eden bulantı, kusma ve ateş gibi bulguların olup olmadığı detaylı olarak gözden geçirilmelidir. Alınan hikayede, daha önceden saptanmış herhangi bir over kistinin varlığı ve ovülasyon indüksiyonu yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır.
Hastada fizik muayene bulguları değişkendir. Olgularda alt karın ve pelvik bölgede fokal veya yaygın olarak hassasiyet olabilir veya bazen hiç olmayabilir. Fizik muayene; akut karın bulguları (defans, sertlik veya rebound) ve ele gelen adneksiyal kitle açısından dikkatli olarak yapılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Karın ağrısı olan kadın hastalarda ayırıcı tanıda birçok hastalık mevcuttur:
- Ektopik gebelik
- Pelvik inflamatuar hastalık (PID)
- Akut apandisit
- Divertikülit
- Hemorajik over kisti / Rüptüre over kisti
- Tubo-ovaryan apse
- Renal kolik
Laboratuvar
- Beta hCG: Gebelik torsiyon için bir risk faktörü olduğu için ve ektopik gebeliği dışlamak için önemlidir.
- Hemogram: Lökositoz saptanabilir (Spesifik değildir).
- Biyokimya ve TİT: Diğer nedenleri dışlamak için istenir.
Günümüzde, over torsiyonuna tanı koymak için kullanılan, günlük pratiğimize girmiş hızlı ve özgün sonuç veren bir laboratuvar testi henüz yoktur.
Görüntüleme ve Tanı
Gerek abdominal yolla gerekse transvajinal yol kullanılarak yapılan ultrasonografi (USG), over torsiyonu şüphesi olan olgularda ilk başvurulacak görüntüleme yöntemi olmalıdır.
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonun yumurtalık torsiyonu için duyarlılığı, hekim becerisi ve hasta anatomisi dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır, ancak %84 civarında doğruluğu olduğu bildirilmektedir.
Over torsiyonunu destekleyen USG bulguları:
- Büyümüş over dokusu
- Overde kistik ya da solid kitle belirlenmesi
- Over stromasında heterojen görünüm
- Çok sayıda küçük periferal folikül görülmesi (String of pearls – İnci kolye görünümü, over ödemine bağlı)
- Over lokalizasyonunun değişmesi
- Over dokusunun etrafında ve Douglas boşluğunda serbest sıvı varlığı
Doppler USG
Over torsiyonu tanısı için başvurulan görüntüleme yöntemlerinden bir tanesidir. Bilindiği gibi over dokusu çift yönlü kan akımına sahiptir. Torsiyon olgularında öncelikli olarak etkilenen venöz akımdır, daha sonra arteryal akım bozulur. Bu nedenle Doppler USG ile kan akımının belirlenmiş olması over torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaz.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve MRG
BT ve MRG genellikle yumurtalık torsiyonunu teşhis etmek için ilk tercih değildir, ancak akut apandisit gibi diğer abdominal patolojileri ekarte etmek için veya USG sonuçları belirsiz olduğunda kullanılır.
Tanı ve Tedavi Yönetimi
Tüm bu değerlendirmelere rağmen gerek hikaye gerekse fizik muayene bulgusu olarak over torsiyonuna özgü herhangi bir bulgu belirlenmemiştir. Özellikle üreme çağındaki kadınlarda akut karın ayırıcı tanısı yapılırken over torsiyonu akılda tutulmalıdır.
Over torsiyonunun kesin teşhisi, ameliyat sırasında döndürülmüş bir yumurtalığın doğrudan görselleştirilmesiyle yapılır. Bu nedenle, nispeten normal laboratuvarlar ve ultrason görüntüleme ile klinik şüphe yüksek kalırsa, hasta cerrahi değerlendirmeye (Jinekoloji Konsültasyonu) alınmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Günümüzde over torsiyonunun gerek tanısının kesinleştirilmesinde gerekse tedavisinde kullanılan yöntem laparoskopi ya da laparotomidir. Tedavide ilk seçenek jinekolog tarafından cerrahi detorsiyondur. Üreme çağındaki kadınlarda over kurtarılmaya çalışılmalı ve cerrah overi canlılık açısından değerlendirmelidir.
Podcast
(Podcast linki buraya eklenecek)
Soru
Kaynaklar
- NCBI Bookshelf: Ovarian Torsion
- Radiopaedia: Ovarian Torsion
İlgili Yazı
