Over Torsiyonu Acil Yaklaşım

0
350

Over torsiyonu overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların (indindubulopelvik ligaman ve uteroovarian ligaman ) kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi olarak tanımlanır.  Nadir görülen ancak ciddi sonuçlara yol açabilecek jinekolojik acillerden biridir. Acil servise başvuran ve yapılan fiziki muayenede akut karın bulguları saptanan kadınlarda, her yaş grubu için ayırıcı tanıda over torsiyonu düşünülmelidir. Ancak kesin tanıyı koymak, over torsiyonunun belirtilerinin özgün olmaması nedeniyle her zaman çok kolay olmamaktadır. Doğru ve erken tanı koymak, özellikle genç yaştaki hastalarda overin kurtarılması ve ilerleyen yıllarda fertilitenin korunması açısından önemlidir. Ayrıca tanıdaki gecikmeler, çok nadir olarak tromboflebite ve ciddi peritonite yol açabilmektedir.

Overin destek ligamentleri; utero-ovarian ligament, broad ligament ve broad ligamentin bir katlantısı olan ve overe ait vasküler yapıların yer aldığı infundibulopelvik ligamenttir.

Torsiyon overin kendisini besleyen ve destekleyen bağların kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi ile meydana gelir. Bazı olgularda, overle birlikte komşu tüpün de kendi etrafında döndüğü saptanabilmektedir ve bu durum adneksial torsiyon olarak adlandırılmaktadır.

Overin kendisini besleyen ve destekleyen ligamentin kendi etrafında dönmesi sonucu arterial, venöz ve lenfatik akım engellenir. Başlangıçta engellenen venöz ve lenfatik akım sonucu overde ödem gelişir ve gelişen ödem zaten azalmış olan arterial akım üzerine daha da azaltır. Arterial akımdaki azalma iskemiye yol açar ve iskemi sonucu nekroz, infarkt ve lokal hemoraji ve muhtemelen peritonite neden olur. Nekroza giden over dokusu fonksiyonunu kaybeder ve zaman içerisinde involüsyona uğrar.

Torsiyon her yaştaki kadınlarda görülür, ancak en sık doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür. Erişkinlerde, over torsiyonu görülen vakaların % 50-80’inde fonksiyonel kist ya da neoplastik kist ile karşılaşılmaktadır. Herhangi bir patolojik yapı olmadan da over torsiyonu gözlenebilmektedir; genellikle premenarş grubunda görülen over torsiyonu normal over dokusunda gözlenir. Over torsiyonu genellikle sağ overde gözlenir. Bu durum; sağ infundibulopelvik ligamentin daha uzun olmasına bağlı olarak overin kendi etrafında
dönme olasılığının artması ile açıklanmaktadır. Ayrıca solda yer alan sigmoid kolonun over için bir destek teşkil etmesi nedeniyle torsiyon olasılığını düşürdüğü düşünülmektedir. Kesin olarak prevalansı bilinmese de over torsiyonunun cerrahi gerektiren jinekolojik acillerin
%2.7’sini oluşturduğu, geçmiş yıllarda yapılan bir çalışmada belirlenmiştir.

  • Üreme çağında olmak
  • 5 cm’den büyük over benign ya da malign over kitlesine sahip olmak (Dermoid Kist)
  • Gebelik
  • Ovulasyon indüksiyonu
  • Daha önceden over torsiyonu geçirmiş olmak

olarak sıralanabilir.

Malign tümörlerde ve endometrioma olgularında komşu organlarla yapışıklığa sıkça rastlandığı için adneksial torsiyon daha nadir olarak gözlenmektedir. Gebelikte adneksiyal torsiyonun özellikle ilk trimesterde arttığı belirlenmiştir ve etyoloji korpus luteum kistine bağlanmıştır. Ovarian stimulasyon sırasında artan over ağırlığı ve hacmi over torsiyonunu predispose eden faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.

Hastaların büyük bir kısmı, akut başlayan alt karın ağrısı veya pelvik ağrı ile başvurur. Ağrı keskin bıçak saplanır tazda ve sabit veya aralıklı özellikle karına, sırta veya yana doğru yayılabilir. Hastada ayrıca bulantı ve kusma da olabilir. Nekroz gelişmisse ateş gözlenebilir. Hastada ayrıca anormal vajinal kanama olabilir veya torsiyon bir tubo-ovaryan apse içeriyorsa akıntı olabilir. Torsiyonu olan bebeklerde beslenme intoleransı veya huzursuzluk , sürekli ağlama görülebilir.  Ateş ve lökositoz diğer saptanabilecek bulgular arasında yer alır. Pediyatrik yaş grubunda benzer klinik tablo ile karşımıza çıksa da neonatal dönemde bulgular genellikle karın distansiyonu, bulantı, kusma, huzursuzluk ve irritabilite ile kendini gösterir.

Over torsiyonu şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde öncelikli olarak detaylı
bir hikaye alınmalıdır. Ağrının ne zaman başladığı, eşlik eden bulantı kusma ve ateş gibi
bulguların olup olmadığı detaylı olarak gözden geçirilmelidir. Alınan hikayede, daha önceden
saptanmış herhangi bir over kistinin varlığı, ovülasyon indüksiyonu yapılıp yapılmadığı
sorgulanmalıdır. Hastada fizik muayene bulguları değişkendir. Olgularda karın alt, pelvik bölgede fokal veya yaygın olarak karın hassasiyeti olabilir veya bazen hiç olmayabilir. Fiziki muayene akut karın bulguları (defans, sertlik veya rebound ) ve ele gelen adneksial kitle açısından dikkatli olarak yapılmalıdır. Ateş ve lökositoz diğer saptanabilecek bulgular arasında yer alır.

  • Ektopik gebelik
  • Pelvik inflamatuar hastalık
  • Appendisit
  • Divertikülit
  • Hemorajik over kisti
  • Tubo-ovaryan apse
  • Renal kolik

yer almaktadır.

Karın ağrısı olan bayan hastalarda ayrıcı tanıda bir çok hastalık mevcuttur. Doğurganlık çağındaki bir hastada, öncelikle bir beta hCG ile ektopik gebelik ekarte edilmelidir. Beta hCG negatifse, bu esasen ekarte edilebilir. Pozitif ise, ultrason ile intrauterin gebeliğn varlığı ektopik riskini önemli ölçüde azaltır ama heterotopik gebeliği dışlamaz. Rüptüre bir yumurtalık kisti, yumurtalık torsiyonu gibi de ortaya çıkabilir. Her ikisinde de ultrasonda pelviste serbest sıvı olabilir. Bununla birlikte, kist rüptürü tipik olarak, genellikle cinsel ilişki sırasında ortaya çıkan ani başlayan keskin ağrıya neden olur. Bir tubo-ovaryan apse, genellikle daha kademeli olan ve ateşle ilişkili olan alt pelvik ağrı ile ortaya çıkabilir. Apandisit sağ tarafta pelvik ağrı, bulantı, kusma ve ateş ile kendini gösterebilir. Laboratuvar değerleri lökositozu gösterebilir ve BT görüntüleme, yumurtalık patolojisinden ayırt etmede yardımcı olmalıdır. Diğer farklılıklar arasında piyelonefrit, divertikülit ve pelvik inflamatuar hastalık yer alır.

  • Beta hCG
  • Hemogram
  • Biyokimya
  • TİT

İçermelidir. Günümüzde, over torsiyonuna tanı koymak için kullanılan günlük pratiğimize girmiş hızlı ve özgün sonuç veren bir laboratuar testi henüz yoktur. Hamilelik torsiyon için bir risk faktörü olduğu için B-hCG özellikle önemlidir. Bulantı ve kusması olan hastalarda lökositoz saptanabilir. Kist rüptürü olan hastalarda hemotokrit takibi önelidir. Bu laboratuvar anormallikleri spesifik değildir ve çoğu zaman laboratuvar değerleri torsiyonda normal olacaktır.

Gerek abdominal yolla yapılan , gerekse transvajinal yol kullanılanılarak yapılan ultrasonografi (USG) over torsiyonu şüphesi olan olgularda ilk başvurulacak görüntüleme
yöntemi olmalıdır. Transvajinal ve transabdominal USG incelemesinde uterus, tuba
uterinalar ve overlerin gri skala bulgularının yanında, Doppler USG ile bu yapıların vaskülaritesi değerlendirilir. Pelvik ağrının incelemesinde temel USG yöntemi, transvajinal USG olmakla birlikte ağrı nedeni olarak pelviste geniş bir alanı ilgilendiren hastalık düşünülüyorsa (pelvik inflamatuar hastalık; PİH) transabdominal USG incelemeye eklenmelidir. Transvajinal USG’nin transabdominal USG’ ye göre avantajları pelvik ağrıya sıklıkla neden olan uterus, tuba uterina ve overlerin anatomik yapısını ve hastalık bulgularını yüksek uzaysal rezolüsyonuyla daha iyi gösterebilmesidir. Ultrasonun yumurtalık torsiyonu için duyarlılığı, hekim becerisi ve hasta anatomisi dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır, ancak %84 civarında doğruluğu olduğu bildirilmektedir. Over torsiyonunu destekleyen USG bulguları;

  • Büyümüş over dokusu
  • Overde kistik ya da solid kitle belirlenmesi
  • Over stromasında heterojen görünüm
  • Çok sayıda küçük peripheral folikül görülmesi (over dokusunda gelişen
    ödeme bağlı olarak)
  • Over lokalizasyonunun değişmesi
  • Over dokusunun etrafında ve Douglas boşluğunda serbest sıvı varlığı

olarak sıralabilir.

USG ile yapılan değerlendirme sonrasında yukarıda bahsedilen bulguların hepsi ile karşılaşılabileceği gibi sadece bir tanesi ile de karşılaşılabilir; nadir de olsa hiçbir tanesi saptanamayabilir.
Doppler USG: Over torsiyonu tanısı için başvurulan görüntüleme yöntemlerinden bir
tanesidir. Bilindiği gibi over dokusu çift yönlü kan akımına sahiptir. Torsiyon olgularında öncelikli olarak etkilenen venöz akımdır, daha sonra arterial akım bozulur. Bu nedenle Doppler USG ile kan akımının belirlenmiş olması over torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaz. Literatürdeki yayınlar incelendiğinde over torsiyonu olguları ile yapılan değerlendirmelerde Doppler USG ile anormal kan akımı paterni gözlenmesi olguların
%35-95’inde saptanmıştır. Doppler USG’nin duyarlılığının ve özgüllüğünün değerlendirildiği
çalışmalarda saptanan farklı rakamlar bu durumdan kaynaklanmaktadır. Ayrıca akım
paterninin değerlendirilmesinde kantitatif testler değil kalitatif testlerin kullanılması da
önemli bir etkendir. Bütün bunların yanı sıra, kan akımının paterni, obstrüksiyonun şiddetine göre değişmektedir.

BT ve MRG genellikle yumurtalık torsiyonunu teşhis etmek için kullanılmaz, ancak genellikle akut apandisit gibi diğer abdominal patolojileri ekarte etmek için yapılır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Akut pelvik ağrıda BT semptomları lokalize edilemeyen hastalarda, USG sonuçları belirsiz olanlarda endikedir. BT, pelvik abse ve hematomun, postpartum komplikasyonların ve PİH komplikasyonlarının değerlendirilmesinde,
pelvik ağrının diğer nedenleri olan barsak hastalıkları ve üriner taşın tanısında kullanılabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Sonografik olarak çözümlenemeyen olgularda MRG problem çözücü olarak kullanılmalıdır. Özellikle adneksal kitlelerde sık görülen
yağ, kan, sıvı ve solid bileşenleri uygun protokol ve sekanslarla birbirinden ayırt edilebilir.
Ayrıca intravenöz yoldan kontrast madde verilerek adneksal kitlelerin kontrastlanma paterni
ve solid komponent içeriği değerlendirilebilir.

Tüm bu değerlendirmelere rağmen gerek hikaye, gerekse fizik muayene bulgusu olarak
over torsiyonuna özgü herhangi bir bulgu belirlenmemiştir. Özellikle üreme çağındaki
kadınlarda akut karın ayırıcı tanısı yapılırken over torsiyonu akılda tutulmalıdır. Gelişen radyolojik tekniklere rağmen, over torsiyonu tanısı jinekolojik aciller içerisinde en çok zorluk çekilenidir. Erken tanı ve acil tedavi, over fonksiyonunun korunması için çok önemlidir. Bu nedenle, over torsiyonunun kesin teşhisi, ameliyat sırasında döndürülmüş bir yumurtalığın doğrudan görselleştirilmesiyle yapılır. Bu nedenle, nispeten normal laboratuvarlar ve ultrason görüntüleme ile klinik şüphe yüksek kalırsa, hasta cerrahi değerlendirmeye alınmalıdır.

Günümüzde over torsiyonunun gerek tanısının kesinleştirilmesinde gerekse tedavisinde kullanılan yöntem laparoskopi ya da laparotomidir yani cerrahidir. Tedavide ilk seçenek  jinekolog tarafından cerrahi detorsiyondur. Üreme çağındaki kadınlarda over kurtarılmaya çalışılmalı ve cerrah overi canlılık açısından değerlendirmelidir.

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560675/
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/161705
  • https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/8/buyuk/47-58.pdf
  • https://radiopaedia.org/articles/ovarian-torsion

Akut Apandisit

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz