Akut Apandisit

Apendiksin lümeninin tıkanmasına bağlı gelişen akut apandisit, acil serviste en sık rastlanan akut batın nedenidir. Yaşam boyu akut apandisit görülme riski erkeklerde %12, kadınlarda ise %25 olarak bildirilmiştir.

Mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktör, tanının gecikmesi ve diğer hastalıklarla karıştırılmasıdır. Müdahalede geç kalındığında, basit apandisit perforasyon ile sonuçlanabilir, bu da morbidite ve mortalite oranlarını artıran önemli bir komplikasyondur. Bu nedenle, hızlı ve doğru tanı ile erken müdahale hayati önem taşır.

ANATOMİ

Apendiksin tabanı, ileoçekal valvin yaklaşık 2,5 cm altında, çekumun arka iç yüzüne tutunur. Organın geri kalan kısmı serbesttir ve anatomik olarak değişken bir pozisyonda bulunabilir. Apendiks, sağ fossa iliakada genellikle spina iliaka anterior superior ile umblikusu birleştiren hattın 1/3 dış ve 2/3 iç uzunluklarının kesişme noktasında (McBurney Noktası) karın ön duvarı ile temas eder.

[Image of appendix anatomical positions]

Apendiksin distal ucu serbest olduğu için çeşitli pozisyonlarda bulunabilir:

• Sağ pelvis duvarında aşağıya doğru asılı olabilir.
• Resessus retroçekaliste çekumun arkasında yukarıya doğru kıvrılabilir.
• Çekumun dış yanında yukarıya doğru uzanabilir.
• İleumun son bölümünün önünde veya arkasında yerleşebilir.

Apendiksin Yerleşim Dağılımı:

• Parakolik/Retrokolik alan: %64 (en sık)
• İliak fossa: %32
• Retroçekal: %2.5
• Periçekal/Periileal: %1.5
• McBurney noktasında: Sadece %4

Bu anatomik varyasyonlar, apandisit tanısında klinik bulguların farklılaşmasına ve tanının zorlaşmasına neden olabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Akut apandisit insidansı, kabaca lenfoid dokunun gelişimine paralel bir seyir izler ve tepe insidansı 10-30 yaş arasında görülür. Özellikle puberte döneminde erkeklerde daha sık ortaya çıkar. Bu durum, lenfoid dokunun bu yaş grubunda daha aktif olması ve apendiks lümeninde tıkanıklığa yatkınlık oluşturmasıyla ilişkilendirilir.

ETİYOLOJİ

Akut apandisitte en önemli nedensel faktör, apendiks lümeninin obstrüksiyonudur. Lümen obstrüksiyonu, apendiks içinde sekresyonların birikmesine, intraluminal basıncın artmasına ve enfeksiyonun gelişmesine neden olur.

Apendiks Lümeninde Obstrüksiyonun Başlıca Nedenleri:

1. Fekalit (en sık görülen neden)
2. Lenfoid dokunun hipertrofisi (Özellikle genç yaş grubunda)
3. Sebze ve meyve çekirdekleri
4. Safra taşları
5. Parazitler (Örn: Ascaris lumbricoides)

PATOFİZYOLOJİ

Apendiks lümeninin proksimal kısmında ortaya çıkan bir tıkanıklık, apendiksi kapalı bir boşluk haline getirir.

1. Distansiyon ve Ağrı: Gelişen distansiyon, visseral ağrı liflerini uyararak göbek çevresinde (periumbilikal) künt ve yaygın bir ağrıya yol açar.
2. Bakteriyel Üreme ve Artan Basınç: Kapalı boşlukta basınç arttıkça venöz dönüş bozulur, ödem ve vasküler konjesyon gelişir.
3. Refleks Bulgular: Artan distansiyon bulantı ve kusmayı tetikler.
4. Paryetal Peritonun Katılımı: İnflamasyon serozayı ve paryetal peritonu etkileyince ağrı sağ alt kadrana kayar (Somatik Ağrı).
5. İskemi ve Perforasyon: Dolaşımın bozulması duvarda iskemiye, nekroza ve nihayetinde perforasyona neden olur.

KLİNİK BULGULAR

Vakaların yaklaşık %60’ında ana semptomlar; iştahsızlık ve bulantının ardından epigastriumda veya göbek çevresinde başlayan karın ağrısıdır. Ağrı, başlangıçtan itibaren 4-6 saat içinde sağ alt kadrana lokalize olur.

Ağrı Özellikleri

• Tipik Ağrı: Önce periumbilikal (visseral), sonra sağ alt kadran (somatik).
• Atipik Ağrı:
  • Retroçekal apandisit: Sağ yan/böğür ağrısı.
  • Pelvik apandisit: Suprapubik rahatsızlık, tenesmus (dışkılama hissi).

Diğer Semptomlar

• İştahsızlık ve Bulantı: Neredeyse tüm hastalarda görülür.
• Kusma: Genellikle ağrı başladıktan sonra görülür. Ağrıdan önce başlayan kusma apandisit tanısından uzaklaştırır.

Belirti ve Bulguların Doğruluk Oranları

FİZİK MUAYENE

Fizik muayenede en belirgin bulgular sağ alt kadranda hassasiyet, musküler defans ve rebound hassasiyetidir.

Özel Muayene Testleri

• McBurney Hassasiyeti: Sağ alt kadranda, spina iliaka anterior superior ile göbeği birleştiren hattın 1/3 dış noktasında hassasiyet.
• Rebound (Blumberg) Belirtisi: Sağ alt kadrana bastırılıp aniden çekildiğinde ağrı olması (Periton irritasyonu).
• Defans: İstemsiz kas kasılması.
• Rovsing Belirtisi: Sol alt kadrana bastırılınca sağ alt kadranda ağrı hissedilmesi.
• Dunphy Belirtisi: Öksürmekle sağ alt kadranda ağrı artışı.
• Psoas Testi: Sağ bacağın ekstansiyonu ile ağrı (Retroçekal apandisit).
• Obturator Testi: Sağ bacağın iç rotasyonu ile ağrı (Pelvik apandisit).

AYIRICI TANI

• Üriner Enfeksiyon / Renal Kolik
• Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID)
• Gastroenterit / Mezenterik Lenfadenit
• Ektopik Gebelik / Over Torsiyonu / Rüptüre Over Kisti
• Crohn Hastalığı / İntestinal Obstrüksiyon

TANI YÖNTEMLERİ

Tanıda anamnez ve fizik muayene esastır. Görüntüleme yöntemleri ve laboratuvar, tanıyı desteklemek için kullanılır.

Laboratuvar

• Lökosit (WBC): Genellikle 10.000-18.000/mm³ arasındadır. >18.000/mm³ değerleri perforasyon veya apse şüphesi doğurur.
• Tam İdrar Tetkiki (TİT): Üriner enfeksiyonu ve taşı dışlamak için gereklidir. Apandisitte de üreter irritasyonuna bağlı hafif lökosit/eritrosit görülebilir.
• Gebelik Testi (Beta-hCG): Doğurganlık çağındaki kadınlarda mutlaka bakılmalıdır.

Alvarado Skorlama Sistemi

Klinik karar vermede yardımcıdır. Skorlama detayları için tıklayınız.

GÖRÜNTÜLEME

1. Ultrasonografi (USG)

Radyasyon içermediği için çocuklarda ve gebelerde ilk tercihtir. Dereceli baskı sonografisi kullanılır.

• Pozitif Bulgu: Apendiks çapının >6 mm olması ve bası ile sıkışmaması (non-komprese).
• Negatif Bulgu: Apendiksin <5 mm olması ve komprese edilebilmesi.

2. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Yetişkinlerde en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip yöntemdir.

• Apendiks çapı >6 mm
• Periapendiküler yağ dokusunda kirlenme (inflamasyon)
• Apendiks duvarında kontrast tutulumu
• Fekalit varlığı

Acil servis yoğunluğunda genellikle İV kontrastlı BT yeterli ve hızlı bir seçenektir.

3. Manyetik Rezonans (MRG)

Radyasyon içermez. Tanısı şüpheli gebe hastalarda kullanılır.

KONSÜLTASYON

Akut apandisit şüphesi olan tüm hastalarda Genel Cerrahi konsültasyonu istenmelidir.

TEDAVİ

Kesin tedavi apendektomidir. Operasyon öncesi oral alım kesilir, sıvı resüsitasyonu ve analjezi başlanır.

Ağrı Yönetimi

Antibiyoterapi

Profilaktik antibiyotik, cerrahi alan enfeksiyonunu azaltmak için önerilir. Perfore veya gangrenöz apandisitte tedavi edici geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır.

• Basit Apandisit (Yetişkin): Sefazolin + Metronidazol veya Ampisilin-Sulbaktam.
• Komplike Apandisit: Piperasilin-Tazobaktam, Meropenem veya Seftriakson + Metronidazol.

HASTA TAKİBİ VE TABURCULUK

• Tanısı kesinleşmeyen hastalar, seri fizik muayene ve laboratuvar takibi için acil serviste gözlemlenmelidir.
• Klinik bulguları gerileyen, oral alabilen ve risk faktörü olmayan hastalar, uyarı semptomları anlatılarak (12 saat sonra kontrol şartıyla) taburcu edilebilir.

ÖRNEK VAKA

40 yaş erkek hasta sağ alt kadran ağrısı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound mevcut, defans yok.

Hastanın BT Aksiyal Kesiti:

Hastanın BT Koronal Kesiti:

Apendektomi Materyali:

PODCAST

SORU

(İlgili soru linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• https://www.aafp.org/afp/2018/0701/p25.html
• https://iem-student.org/acute-appendicitis/
• http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/coskun_gormus.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/47627
• https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/84-akut-apandisit-semih-sc3b6zen.pdf
• http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf
• https://turkradyolojiseminerleri.org/Content/files/sayilar/24/80-95.pdf
• https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11604-015-0489-z.pdf

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/karin-agrisina-acil-yaklasim.html