Akut Apandisit

0
477

Apendiksin lümeninin tıkanmasına bağlı gelişen akut apandisit acil serviste en sık rastlanan akut batın nedenidir.  Yaşam boyu akut apandisit görülme riski erkeklerde %12 kadınlarda % 25 dir. Mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktör tanının gecikmesi ve karıştırılmasıdır. Müdahalede geç kalındığında basit apandisit kliniği perforasyon ile sonuçlanmakta ve gecikme süreci morbidite ile mortaliteyi arttırmaktadır.

Apendiksin tabanı ileoçekal valvin yaklaşık 2,5 cm altında çekumun arka iç yüzüne tutunmuştur. Organın geri kalan bölümü serbest olarak bulunur. Sağ fossa iliaka da bulunan apendiks spina iliaka anterior superior ile umblikusu birleştiren hattın 1/3 dış ve 2/3 iç uzunluklarının kesişme yerinde karın ön duvarı ile temas eder. Apendiksin distal ucu serbest olması sebebiyle sağda, pelvis duvarının yanında aşağıya doğru asılı olabilir; resesus retroçekalis de, çekumun arkasında yukarıya doğru kıvrılmış olabilir; çekumun dış yanında, yukarıya doğru uzanabilir; ileumun son bölümünün önünde veya arkasında bulunabilir.

  • En sık parakolik/retrokolik alanda % 64 yerleştiği görülmüş.
  • İliak fossada % 32
  • Retroçekal % 2.5
  • Periçekal/periileal  % 1.5 yerleştiği görülmüş.
  • Mc-Burney noktasında sadece % 4 hastada apandiks bulunuyor.

Akut apandisit insidansı kabaca lenfoid gelişime paraleldir ve tepe insidansı 10-30 yaş arasındadır. Özellikle puberte esnasında erkeklerde daha sık oluşur.

Akut apandisitte en önemli nedensel faktör lümen obstrüksiyonudur. Apendiks lümeninde obstrüksiyonun nedenleri;

  • Fekalit (en sık)
  • Lenfoid dokunun hipertrofisi
  • Sebze ve meyve çekirdekleri
  • Safra taşı
  •  Parazitler: Askaris

blank

Apendiks lümeninin proksimal kesiminde ortaya çıkan bir tıkanıklık apendiksi kapalı bir boşluk haline getirir ve apendiks mukozasının normal şekilde devam eden sekresyonu nedeniyle bu kapalı boşluk içerisinde hızla sıvı birikimi ve distansiyon gelişir. Distansiyon sonucu bilateral ağrı liflerinin sinir uçlarını uyarır ve lokalizasyonu güç, künt ve diffüz bir ağrının ortaya çıkmasına sebep olur. Bu ağrı göbek çevresinde veya alt epigastrik bölgededir. Lümen içinde oldukça hızlı gelişen bu distansiyon aynı zamanda apendiks duvarında peristaltik hareketleri de stimüle edeceği için visseral ağrının üzerine bir miktar kramp tarzında sancılar da eklenebilir. Gelişmekte olan distansiyonun tek sebebi devam eden mukozal salgı değildir, aynı zamanda apendiks içinde yaşayan bakterilerin oluşan kapalı boşluk nedeniyle hızla çoğalması da bu distansiyona katkıda bulunur. Organ içindeki basınç arttıkça duvardaki venöz basınç yüksek seviyelere çıkar. Sonuçta arter akımı devam etmekte olduğu halde kapiller ve venüller, duvardaki basınç nedeniyle kapanır ve buradaki dolaşım durur. Bunun sonucunda da ödem ve vasküler konjesyon ortaya çıkar. Apendiksteki distansiyonun bu dereceye yükselmesi sonucunda refleks olarak bulantı ve kusma ortaya çıkar ve bir yandan da diffüz karakterdeki visseral ağrı daha da şiddetlenir. Kısa süre içerisinde inflamasyon olayına serozası ve dolayısıyla o bölgedeki parietal peritonda katılır ve bunun sonucunda da karın ağrısı karakteristik olarak sağ alt kadrana doğru kayar. Dolaşımın bozulması, inflamasyonun artması, lümen içeriisndeki bakterilerin artması sonucu distansiyon artar ve perforasyon gerçekleşir.

blank

Akut apandisitte klinik tablo çok çeşitlilik gösterse de, vakaların %60’ında ana semptomlar genellikle iştahsızlığı ve bulantıyı takiben önce epigastriumda veya göbek çevresinde hissedilen karın ağrısı şeklindedir. Varsa kusma, genellikle daha sonra ortaya çıkmaktadır. Ağrı genellikle başlangıç döneminden 4-6 saat sonra sağ alt kadrana doğru yer değiştirir.  Atipik klinik tablo sıklıkla yaşlılarda ve çocuklarda görülmektedir.

Ağrı:
Akut apandisitte ağrı başlangıçta tipik olarak yaygın, merkezde ve hafif şiddette visseral ağrı niteliğindedir. Bunu izleyen somatik ağrı daha şiddetli ve çoğunlukla tam olarak sağ alt kadrana lokalize edilebilir niteliktedir. Akut apandisit tanısı alan vakaların % 45’inde klasik visseral-somatik ağrı sırası görülmemektedir. Tipik olmayan ağrı somatik ağrı niteliğinde olup, başlangıçtan beri sağ alt kadranda hissedilir. Bazen de bunun aksine ağrı yaygın olup asla lokalize edilemeyebilir. Yaşlı hastalarda atipik ağrı daha sık görülmektedir. Retroçekal yerleşimli apendiksin enflamasyonunda ağrı, yaygın sağ böğür ağrısı niteliğindedir. Yine buna benzer olarak pelvik yerleşimli apendiksin enflamasyonunda somatik ağrı olmayabilir. Bunun yerine sadece tenesmus ve suprapubik bölgede hissedilen belirsiz rahatsızlık görülebilir.
İştahsızlık, Bulantı ve Kusma:
Akut apandisitli hastaların hemen hemen hepsinde iştahsızlık ve bulantı görülmesine karşın kusma hastaların ancak %50’sinde görülmektedir. Kusmanın olup olmaması akut apandisit tanısında önemli bir kriter değildir. Kusma çok ısrarlı olmayıp sadece bir veya iki kez görülebilir. Kusma ağrıdan önce başlamışsa, akut apandisit tanısından uzaklaşılır. Konstipasyon ve diyare anamnezi akut apandisitin tanısında çok yardımcı olmaz. Bununla birlikte apandisitli hastaların çoğunda konstipasyon saptanır ve defekasyonla ağrıda rahatlama olabilir.

Belirti ve Bulguların Sensitivite Spesifiteleri

Belirti / Bulgu Sensitivite % Spesifite%
Sağ alt kadran ağrısı 81 53
Rijidite 27 83
Ağrının sağa göçü 64 82
Ağrı öncesi kusma 100 64
Psoas belirtisi 16 95
Ateş 67 79
Rebound 63 69
Defans 74 57
Daha öce aynı şikayetin olması 81 41
Rektal hassasiyet 41 77
İştahsızlık 68 36
Bulantı 58 37
Kusma 51 45

Akut apandisitte tipik fizik muayene bulguları, sağ alt kadranda duyarlılık (hassasiyet), muskuler defans ve rebound duyarlılığı şeklindedir. Dinlemekle sağ alt kadranda barsak seslerinde azalma tespit edilebilir. Ateş sıklıkla normal olup, genelllikle 38°C’nin altındadır. Perfore olmamış akut apandisit olgularında yüksek ateş görülmesi nadirdir.

Sağ Alt Kadranda (McBurney Noktasında) Hassasiyet:

Göbek ile spina iliaka anterior superior’u birleştiren çizginin 1/3 orta ve 1/3 lateralinin birleştiği noktada (McBurney noktası) palpasyonla hassasiyet varlığıdır.
Rebound Bulgusu
Sağ alt kadranda palpasyon esnasında elle basınç uygulandıktan sonra ani olarak basıncın ortadan kaldırılması sonucunda ağrı duyulmasıdır. Kardinal bulgulardan biri olup, özellikle erkek hastada tek başına tanı koydurucu olabilir.
Defans
Palpasyon esnasında abdominal adalelerin palpasyona direnç göstermesi durumudur. Pariyetal peritondaki inflamasyonun şiddetli olduğunu gösterir.
Rowsing Belirtisi
Sol alt kadranın derin palpasyonu ile sol kolondaki gazın sağa doğru yer değiştirmesiyle, sağ alt kadranda ağrının artmasıdır.


Duphy Belirtisi
Öksürme ile sağ alt kadranda ağrının artmasıdır.
Psoas Testi
Sağ kalça eklemine ekstansiyon yaptırıldığında ağrının artmasıdır. Enflame apendiks retroçekal lokalizasyonda ise, psoas kasının irritasyonu nedeniyle ortaya çıkar.
Obturator Testi
Sağ kalça eklemine internal rotasyon yaptırıldığında ağrı artışıdır. Pelvik apendiks enflamasyonunda, obturator kasının irritasyonu nedeniyle oluşur.
Topuk Testi
Hastanın, ayak başparmakları üzerinde yükselip aniden topukları üzerine kendini bırakması sonucunda sağ alt kadranda şiddetli ağrı duymasıdır.
Rektal Muayene
Rektal tuşede sağ pelvik peritonda hassasiyet saptanması söz konusudur. Pelvik apendiks enflamasyonunda önemlidir. Daha yüksek lokalizasyonlu apendiks enflamasyonunda pek yardımcı olmayabilir.
Abdominal Kitle
Hastalığın başlamasından sonraki süre içerisinde sağ alt kadranda kitle palpe edilmesidir. Bu durumda plastron akla gelmelidir. Apendiksin perfore olduğu durumlarda fizik muayene bulguları değişir. Sağ alt kadranda yumuşak ve hassas bir kitle ele gelebileceği gibi hassasiyet de sağ alt kadran dışına doğru yayılır. İstemsiz defans ve rebound hassasiyeti bulgusu daha belirgin hale gelir. Hastada yüksek ateş (39°C) ve taşikardi ortaya çıkar. Perfore apandisit tanısında gecikilirse yaygın peritonit bulguları gelişir. Hassasiyet ve defans yaygınlaşır.

Diagnostik Bulguların Sensifite ve Spesifiteleri

 Rovsing Bulgusu Psoas Bulgusu Obturatuvar Bulgusu McBurney Bulgusu
Sensivite %  22-68 %  13-42 % 8 % 50-94
Spesifite %  58-96 %  79-97 % 94 %  75-86

Tanıda en sık karıştırılan hastalıklar;

  • Üriner enfeksiyon
  • Renal kolik
  • Pelvik inflamatuvar hastalık
  • Gastroenterit
  • Biliyer sistem hastalıkları
  • Mezenter lenfadeniti
  • Crohn hastalığı
  • İntestinal obstrüksiyon olarak sıralanabilir
  • Uterin tubaovarian patoloji

Tanı, hastaların çoğunda kolay konabilse de, bazı olgularda güç olabilir. Özellikle üç yaşın altında ve altmış yaşın üzerindeki olgularda bu güçlük artabilir. Spesifik bir test yoktur. Hekim kararını verirken özelliklede atipik olgularda tecrübesiyle baş başa kalmaktadır. Akut apandisitte önemli olan, tanının komplikasyonlar gelişmeden erken konması ve genel yaklaşım erken apendektomi yapılmasıdır. Hastanın anamnezi ve fizik muayene bulguları akut apandisit tanısında en önemli rolü oynamaktadır. Çekilen direkt batın grafilerinin değeri sınırlıdır. Kan sayımında genellikle tespit edilen lökosit sayısındaki artış ise özgül değildir. Ayrıca lökopeni viral bir enfeksiyonu düşündürürse de, viral enteritlerden sonra da akut apandisit gelişebileceği unutulmamalıdır. Diğer bir tetkik olan ultrasonoğrafi ile apandisitin görülmemiş olması hastanın apandisit olmayacağı anlamına gelmez ve akut apandisit tanısını dışlamaz.

Lökosit:

Akut ve koplikasyon oluşmamış bir apandisit vakasında hastalar genellikle 10000 ile 18.000/mm3 civarında hafif bir lökositoz ile ve bazen de orta derecede polimorfonükleer hakimiyetin görülmesi şeklinde ortaya çıkar. Eğer hastada hem beyaz küre sayısı normal hem de sola kayma olmamışsa bu durumda akut apandisit tanısı gözden geçirilmelidir. Komplikasyon gelişmemiş apandisit vakalarında beyaz küre sayısının 18000/mm3 den daha fazla olması nadirdir. Eğer beyaz küre sayısı bu seviyenin yukarısında ise perfore olmuş veya abseleşmiş bir apandisit akla gelmelidir.

Tam İdrar Tahlili (TİT):

İdrar yolları kökenli bir enfeksiyonu atlamamak için tam idrar tetkiki yapmakta yarar vardır.

Direk Karın Grafisi:

Direk karın grafileri her ne kadar akut karınlı bir hastanın genel değerlendirilmesinin bir parçası olarak sıklıkla çektirilirse ve ayrıca da ek bir patolojinin de olup olmadığını ortaya koymada yararlılarsa da akut apandisitin tanısında nadiren yardımcı olurlar. Akut apandisitli bir hastada bazen anormal bir gaz dağılımı izlense de bu son derece nonspesifik bir bulgudur. Çok nadir hallerde direkt grafilerde apendiks gölgesi üzerinde fekalitlerin bulunduğu görülebilir. Bu şekilde bir bulgu çok nadir olsa da eğer ortaya çıkmışsa tanıyı büyük oranda destekler.

PA Akciğer Grafisi:

Bazı hallerde bir sağ alt lob pnömonik hadisesinden yansıyan ağrının ayırıcı tanısını sağlamak üzere akciğer grafisi çektirmek gerekebilir.

Alvarado Skorlama Sistemi:

Güvenilirliği yapılan çalışmaların hemen hepsinde iddia edilen Alvarado skorlama sisteminin özellikle cerrah olmayan hekimlerin algoritmasında yer bulması gerektiğine dair kuvvetli bilimsel kanıtlar olması nedeni ile göz ardı edilmemesi gerektiğine inanmaktayız. Skorlama sistemi için tıklayınız.

Akut apandisit tanısını doğru olarak koyabilmek için önerilen yöntemlerden bir tanesi de dereceli baskı sonografisidir. Sonografide apendiks kör uçlu ve peristaltik dalgaları olmayan ve de çekumdan köken alan bir bağırsak uzantısı olarak tanınır. Ultrason probu maksimum derecede bastırıldıktan sonra apendiksin ön arka çapı ölçülür. Eğer apendiksin ön arka çapı 6 mm veya daha fazla ise ve bu çapta maksimum baskı uygulandığı esnada azalma olmuyorsa bu durumda test pozitif kabul edilir. Sonografik muayenede, çapı 5 mm veya daha az, kolaylıkla sıkıştırılıp çapı azaltılabilen kör uçlu tübüler bir yapı şeklinde ortaya konulan apendiks, akut apandisit tanısını ortadan kaldırır. Çekum etrafında sıvı veya kitle tespit edilememiş, apendiks hiç görülememişse ultrasonografik tanı negatif kabul edilir. Ultrasonografi ile akut apandisit tanısı ortadan kalktığı taktirde, alternatif bir tanı konulması amacıyla karnın diğer bölgelerini sonografik olarak incelemek gereklidir.

Apandisitin USG Bulguları

  • Heterojen duvar
  • Lümende gaz olmayışı
  • Komprese olmayan lümen
  • 6 mm üzerinde çap (%98 sensitif)
  • Apandiks içinde kitlenin görülmesi

Apandisitin BT Bulguları

  • Heterojen duvar
  • Lümende gaz olmayışı
  • Komprese olmayan lümen
  • 6 mm üzerinde çap (%98 sensitif)
  • Apandiks taşların görülmesi
  • Periapendiküler yağ dokusunda inflamasyon bulguları
  • Laterokonal fasiyada kalınlaşma
  • Distandü apendiksin izlenmesi

Tapılan çalışmalarda tanı koymada BT, USG’ den daha üstün bulunmuş, BT’ nin sensitivitesi daha yüksek, spesiviteleri benzerdir.

Diagnostik Testlerin Senfivite Ve Spesifiteleri
Ultrasound Bilgisayarlı Tomografi
Sensivite % 35-98 % 91- 100
Spesifite % 71- 98 % 75-98
  • Kontrastsız BT: Sensitivite %93, Spesifite %98
  • İV ve Oral Kontrastlı BT: Sensitivite: %93, Spesifite:%93
  • Rektal kontrastlı BT: Sensitivite:%97, Spesifite:%97
  • Türkiye gibi yoğun aciller için en uygun yaklaşım iv kontraslı BT çekilmesidir. Ama en ideal yaklaşım oral+iv kontraslı BT çekilmesi gibi görünmektedir.

Oral+iv Kontraslı BT

  • Oral opak alımı sonrasında barsakta yeterli şekilde dağılmaları için lümende 60-90 dk kalmaları gerekiyor. Bu da hastaların acil serviste daha uzun süre kalmalarına yol açması
  • Oral kontrastlı ve kontrastsız görüntüleme metodlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda duyarlılık ve özgüllüğün benzer olduğu bulunmuştur.

Apandisitte MRI kullanımı sınırlı. Yapılan bir çalışmada gebelerde USG ile kıyaslandığında tanı koymada daha başarılı bulunmuş.

Şüphe durumunda ve tedavi amaçlı genel cerrahi konsültasyonu istenmelidir.

Apandisitin kesin tedavisi apendektomidir. Bu yüzden erken cerrahi konsultasyonu gereklidir. Operasyon öncesi oral alım kesilmelidir. Uygun antiemetikler, aneljezikler ve gerekirse narkotikler sıvı tedavisi ile başlanmalıdır. Eğer hasta peritonit bulguları
gösteriyorsa perioperatif antibiyotikler verilmelidir. Uygun antibiyotik seçimi aerobik ve anerobik gram negatif bakterileri kapsayacak şekilde olmalıdır.

Yetişkin Basit Apandisit

  • Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV günde 4 sefer
  • Cefoxitin, 2 grams IV günde 4 sefer
  • Ertapenem, 1 gram IV günde 1 kere
  • Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir kere
  • Metronidazole, 500 milligram IV günde 4 sefer
  • Cefuroxime, 1.5 gram IV bir kere, sonra 750 milligram IV günde 3 defa
  • Cefazolin, 1 gram IV günde 4 sefer
  • Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa
  • Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa

Çocuk Basit Apandisit

  • Ampicillin-sulbactam, 75 milligram/kg IV günde 4 sefer
  • Cefoxitin, 40 milligram/kg IV günde 4 sefer
  • Gentamicin, 2.5 milligram/kg IV günde 3 defa
  • Metronidazole, 7.5 milligram/kg IV günde 4 defa
  • Clindamycin, 7.5 milligram/kg IV günde 4 sefer

Komplike Apandisit

  • Imipenem, 500 milligram IV günde 4 sefer
  • Meropenem, 1 gram günde 3 defa (20 milligram/kg IV günde 4 sefer)
  • Doripenem, 500 milligram IV günde 3 defa
  • Moxifloxacin, 400 milligram IV günde 1 defa
  • Piperacillin/tazobactam, 4.5 gram IV günde 4 sefer (80–100 milligram/kg piperacillin)
  • Metronidazole, 500 milligram (7.5 milligram/kg) IV günde 4 defa
  • Aztreonam, 2 gram (30 milligram/kg) IV günde 3 defa
  • Cefepime, 2 gram (50 milligram/kg) IV günde 2 defa
  • Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa
  • Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa

Eger tanı kesin değilse hasta acil serviste seri muayenelerle gözleme alınır. Eğer kontroendikasyonlar yoksa hasta 12 saat sonra taburcu edilebilir. U

Uygun bireyler içinde stabil,oral hidrasyonu alabilen,12 saat içinde tekrar değerlendirebileceğimiz bireylerdir. Hastaya hangi tip karın ağrısı gelişirse acil servise hemen geri dönmesi gerektiği hakkında bilgi verilir ve kontrollü iletişim kurularak taburcu edilir.

  • https://www.aafp.org/afp/2018/0701/p25.html#:~:text=Opioids%2C%20nonsteroidal%20anti%2Dinflammatory%20drugs%2C%20or%20acetaminophen%20should%20be,patients%20with%20suspected%20acute%20appendicitis.&text=Open%20and%20laparoscopic%20appendectomies%20are,the%20treatment%20of%20acute%20appendicitis.
  • https://iem-student.org/acute-appendicitis/
  • http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/coskun_gormus.pdf
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/47627
  • https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/84-akut-apandisit-semih-sc3b6zen.pdf
  • http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf
  • https://turkradyolojiseminerleri.org/Content/files/sayilar/24/80-95.pdf

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım

Acilin Organizatörü. Lakabı Kral. 1980 yılında ülkemizin adrenalin bombası olan Adana da doğdu. 2004 yılında Akdeniz Üniversitesİ Tıp Fakültesinden Mezun oldu. Öncesinde kadın doğuma ilgi gösterse de aksiyonun bol olduğu için içindeki acilci ruhunu keşif etti. Biraz geç olsa da Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Tıp kliniğinden Acil Tıp Uzmanlığını aldı. Akşam yatmak , sabah da kalkmak bilmeyen insan. Sitenin kurucularından. Photoshop, corel, futbol ilgi alanlarıdır. Yaklaşık 2 yıldır Isparta Şehir Hastanesinde çalışmaktadır. Okumayı öğrendiklerini paylaşmayı sever. Hayatı acilci ruhu ile yaşamaya devam etmektedir...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz