Akut Apandisit

Apendiksin lümeninin tıkanmasına bağlı gelişen akut apandisit, acil serviste en sık rastlanan akut batın nedenidir. Yaşam boyu akut apandisit görülme riski erkeklerde %12, kadınlarda ise %25 olarak bildirilmiştir.

Mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktör, tanının gecikmesi ve diğer hastalıklarla karıştırılmasıdır. Müdahalede geç kalındığında, basit apandisit perforasyon ile sonuçlanabilir, bu da morbidite ve mortalite oranlarını artıran önemli bir komplikasyondur. Bu nedenle, hızlı ve doğru tanı ile erken müdahale hayati önem taşır.

Apendiksin tabanı, ileoçekal valvin yaklaşık 2,5 cm altında, çekumun arka iç yüzüne tutunur. Organın geri kalan kısmı serbesttir ve anatomik olarak değişken bir pozisyonda bulunabilir. Apendiks, sağ fossa iliakada genellikle spina iliaka anterior superior ile umblikusu birleştiren hattın 1/3 dış ve 2/3 iç uzunluklarının kesişme noktasında karın ön duvarı ile temas eder.

Apendiksin distal ucu serbest olduğu için çeşitli pozisyonlarda bulunabilir:

• Sağ pelvis duvarında aşağıya doğru asılı olabilir.
• Resesus retroçekaliste çekumun arkasında yukarıya doğru kıvrılabilir.
• Çekumun dış yanında yukarıya doğru uzanabilir.
• İleumun son bölümünün önünde veya arkasında yerleşebilir.

Apendiksin Yerleşim Dağılımı:

• Parakolik/Retrokolik alan: %64 (en sık)
• İliak fossa: %32
• Retroçekal: %2.5
• Periçekal/Periileal: %1.5
• McBurney noktasında: Sadece %4

Bu anatomik varyasyonlar, apandisit tanısında klinik bulguların farklılaşmasına ve tanının zorlaşmasına neden olabilir. Bu nedenle, apandiksin yerleşim yerinin doğru değerlendirilmesi tanı ve cerrahi müdahale açısından kritik öneme sahiptir.

Akut apandisit insidansı, kabaca lenfoid dokunun gelişimine paralel bir seyir izler ve tepe insidansı 10-30 yaş arasında görülür. Özellikle puberte döneminde erkeklerde daha sık ortaya çıkar. Bu durum, lenfoid dokunun bu yaş grubunda daha aktif olması ve apendiks lümeninde tıkanıklığa yatkınlık oluşturmasıyla ilişkilendirilir.

Akut apandisitte en önemli nedensel faktör, apendiks lümeninin obstrüksiyonudur. Lümen obstrüksiyonu, apendiks içinde sekresyonların birikmesine, intraluminal basıncın artmasına ve enfeksiyonun gelişmesine neden olur.

Apendiks Lümeninde Obstrüksiyonun Başlıca Nedenleri:

1. Fekalit (en sık görülen neden)
2. Lenfoid dokunun hipertrofisi
   • Özellikle genç yaş grubunda, lenfoid doku aktivitesinin yüksek olduğu dönemlerde sık görülür.
3. Sebze ve meyve çekirdekleri
   • Özellikle sindirilmeyen yabancı cisimlerin lümeni tıkaması.
4. Safra taşları
   • Seyrek de olsa apandiks lümenine ulaşabilir ve tıkanmaya neden olabilir.
5. Parazitler
   • Örneğin, Askaris lumbricoides gibi parazit enfestasyonları lümen tıkanıklığına yol açabilir.

Bu nedenler, apandisitin patofizyolojisinde kritik bir rol oynar ve tanı ve tedavi sürecinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Apendiks lümeninin proksimal kısmında ortaya çıkan bir tıkanıklık, apendiksi kapalı bir boşluk haline getirir. Bu süreçte apendiks mukozasının normal sekresyonlarının devam etmesi, kapalı boşluk içinde hızla sıvı birikimi ve distansiyon gelişmesine neden olur.

1. Distansiyon ve Ağrı:
   • Gelişen distansiyon, bilateral ağrı liflerinin sinir uçlarını uyararak lokalizasyonu güç, künt ve diffüz bir ağrıya yol açar.
   • Bu ağrı genellikle göbek çevresinde veya alt epigastrik bölgede hissedilir.
   • Distansiyon nedeniyle visseral ağrıya kramp tarzında sancılar eşlik edebilir. Bu durum, peristaltik hareketlerin stimüle edilmesinden kaynaklanır.
2. Bakteriyel Üreme ve Artan Basınç:
   • Mukozal sekresyonlar dışında, kapalı boşlukta çoğalan bakteriler de distansiyona katkıda bulunur.
   • Kapalı boşlukta basınç arttıkça apendiks duvarındaki venöz basınç yükselir. Bu durum:
     • Kapiller ve venüllerin kapanmasına,
     • Ödem ve vasküler konjesyonun oluşmasına neden olur.
3. Refleks Bulgular:
   • Artan distansiyon, bulantı ve kusmayı tetikleyen refleks mekanizmaları devreye sokar.
   • Visseral ağrı, inflamasyon ilerledikçe daha da şiddetlenir.
4. Parietal Peritonun Katılımı ve Sağ Alt Kadran Ağrısı:
   • İlerleyen inflamasyon apendiksin serozasını ve çevredeki parietal peritonu etkiler.
   • Bu, ağrının karakteristik olarak sağ alt kadrana kaymasına yol açar.
5. İskemi ve Perforasyon:
   • Dolaşımın bozulması nedeniyle apendiks duvarında arteriyel akım devam ederken kapiller ve venüller kapanır, bu da duvarda iskemi ve ilerleyici nekroza neden olur.
   • Distansiyonun artması, inflamasyonun derinleşmesi ve bakteriyel çoğalma sonucu apendiks duvarında perforasyon gelişir.

Akut apandisit, farklı klinik tablolarla kendini gösterebilir. Ancak vakaların yaklaşık %60’ında ana semptomlar, iştahsızlık ve bulantının ardından epigastriumda veya göbek çevresinde hissedilen karın ağrısı şeklinde başlar. Kusma varsa, genellikle bu semptomlardan sonra ortaya çıkar. Ağrı, başlangıçtan itibaren 4-6 saat içinde sağ alt kadrana lokalize olur.

Ağrı:

1. Tipik Ağrı:
   • Başlangıçta visseral ağrı niteliğinde olup, yaygın, hafif şiddette ve göbek çevresinde hissedilir.
   • Daha sonra somatik ağrıya dönüşerek şiddetlenir ve sağ alt kadrana lokalize olur.
   • Ancak akut apandisit vakalarının %45’inde klasik visseral-somatik ağrı sırası görülmez.
2. Atipik Ağrı:
   • Başlangıçtan beri sağ alt kadranda hissedilen somatik ağrı şeklinde olabilir.
   • Bazı durumlarda ağrı yaygın olur ve hiç lokalize edilemez.
   • Retroçekal apandisit: Yaygın sağ böğür ağrısı şeklinde kendini gösterebilir.
   • Pelvik apandisit: Somatik ağrı olmaksızın suprapubik bölgede belirsiz rahatsızlık ve tenesmus hissi görülebilir.
   • Yaşlı hastalar: Atipik ağrı daha sık olup tanıyı zorlaştırabilir.

İştahsızlık, Bulantı ve Kusma:

• İştahsızlık ve bulantı akut apandisitte hemen hemen tüm hastalarda görülür.
• Kusma, yalnızca hastaların %50’sinde görülür ve genellikle ağrıdan sonra başlar.
• Kusmanın ağrıdan önce başlaması tanıyı akut apandisitten uzaklaştırır.
• Kusma, genelde hafif olup 1-2 kez görülebilir ve ısrarcı değildir.
• Konstipasyon ve diyare: Apandisitte sıklıkla gözlenebilir ancak tanıda belirgin bir rol oynamaz. Konstipasyonlu hastalarda defekasyonla ağrıda geçici rahatlama görülebilir.

Klinik Önemi:

Akut apandisit, tipik ve atipik semptomlarla seyredebileceği için özellikle yaşlılarda, çocuklarda ve anatomik varyasyonlara (örneğin retroçekal veya pelvik yerleşim) dikkat edilmelidir. Erken tanı ve uygun müdahale ile perforasyon gibi komplikasyonlar önlenebilir.

Belirti ve Bulguların Sensitivite Spesifiteleri

Belirti / Bulgu	Sensitivite %	Spesifite%
Sağ alt kadran ağrısı	81	53
Rijidite	27	83
Ağrının sağa göçü	64	82
Ağrı öncesi kusma	100	64
Psoas belirtisi	16	95
Ateş	67	79
Rebound	63	69
Defans	74	57
Daha öce aynı şikayetin olması	81	41
Rektal hassasiyet	41	77
İştahsızlık	68	36
Bulantı	58	37
Kusma	51	45

Akut apandisitte fizik muayene, tanıda önemli bir yer tutar. En belirgin bulgular sağ alt kadranda hassasiyet, musküler defans ve rebound hassasiyetidir.

Genel Bulgular:

• Sağ alt kadranda barsak seslerinde azalma.
• Ateş genellikle normal veya 38°C’nin altındadır.
• Perfore olmamış akut apandisit vakalarında yüksek ateş nadirdir.

Önemli Fizik Muayene Bulguları:

Sağ Alt Kadranda (McBurney Noktasında) Hassasiyet:

• McBurney noktası: Göbek ile spina iliaka anterior superior’u birleştiren hattın 1/3 orta ve 1/3 lateral kesişim noktası.
• Palpasyonla hassasiyet, akut apandisitte klasik bir bulgudur.

Rebound Bulgusu:

• Sağ alt kadrana baskı yapılıp aniden elin çekilmesiyle ağrı duyulmasıdır.
• Erkek hastalarda tanı koydurucu olabilir.

 

 

Defans:

• Palpasyon sırasında karın adalelerinin refleksif olarak kasılmasıdır.
• Parietal peritondaki inflamasyonun şiddetli olduğunu gösterir.

Rovsing Belirtisi:

Sol alt kadranın derin palpasyonu ile sol kolondaki gazın sağa doğru yer değiştirmesi sonucu sağ alt kadranda ağrının artmasıdır.

 

Duphy Belirtisi:

• Öksürme ile sağ alt kadranda ağrının artmasıdır.

Psoas Testi:

• Sağ kalçanın ekstansiyonu sırasında ağrı oluşmasıdır.
• Retroçekal apendiks inflamasyonunda psoas kasının irritasyonundan kaynaklanır.

Obturator Testi:

• Sağ kalçanın internal rotasyonu sırasında ağrı oluşmasıdır.
• Pelvik apendiks inflamasyonunda obturator kasının irritasyonu ile ilişkilidir.

Topuk Testi:

• Hasta, ayak parmakları üzerinde yükselip aniden topukları üzerine kendini bırakırsa sağ alt kadranda ağrı oluşur.

Rektal Muayene:

• Pelvik apendiks inflamasyonunda sağ pelvik peritonda hassasiyet saptanabilir.

Abdominal Kitle:

• Sağ alt kadranda kitle palpe edilmesi, apendiksin çevresinde inflamatuar bir plastron oluştuğunu düşündürür.
• Perfore vakalarda sağ alt kadranda yumuşak ve hassas bir kitle oluşabilir.

Perfore Apandisit Bulguları:

• Sağ alt kadran dışına yayılan hassasiyet.
• Belirgin rebound ve istemsiz defans.
• Yüksek ateş (>39°C) ve taşikardi.
• Yaygın peritonit bulguları:
  • Tüm karında hassasiyet.
  • Yaygın defans.

Not: Fizik muayene bulguları apendiksin anatomik varyasyonuna göre değişebilir. Özellikle retroçekal veya pelvik yerleşimli apendiks inflamasyonunda ağrı ve hassasiyet atipik olabilir. Bu nedenle fizik muayene bulguları klinik hikaye ve laboratuvar sonuçları ile birleştirilerek değerlendirilmelidir.

Diagnostik Bulguların Sensifite ve Spesifiteleri

kut Apandisit Tanısında Fizik Muayene Bulgularının Duyarlılık ve Seçiciliği

Akut apandisit tanısında kullanılan fizik muayene bulgularının duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifite) oranları farklılık göstermektedir. Bu bulguların klinik değerlendirme sürecine katkısı aşağıdaki gibidir:

• Rovsing Bulgusu:
  • Duyarlılık: %22-68
  • Özgüllük: %58-96
• Psoas Bulgusu:
  • Duyarlılık: %13-42
  • Özgüllük: %79-97
• Obturatuvar Bulgusu:
  • Duyarlılık: %8
  • Özgüllük: %94
• McBurney Hassasiyeti:
  • Duyarlılık: %50-94
  • Özgüllük: %75-86

Bu bulgular, akut apandisit tanısında tek başına belirleyici olmasa da klinik değerlendirmeyi destekleyen önemli ipuçları sağlar. Özellikle McBurney hassasiyeti ve obturatuvar bulgusu, yüksek spesifite oranları ile dikkat çekerken, diğer bulgular daha değişken duyarlılık oranlarına sahiptir. Bu nedenle tanı, fizik muayene bulguları ile birlikte laboratuvar ve görüntüleme yöntemleriyle desteklenmelidir.

• Üriner Enfeksiyon
• Renal Kolik
• Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID)
• Gastroenterit
• Biliyer Sistem Hastalıkları
• Mezenterik Lenfadenit
• Crohn Hastalığı
• İntestinal Obstrüksiyon
• Uterin ve Tuba-Ovaryan Patolojiler:
  • Over torsiyonu
  • Ektopik gebelik

Akut apandisit tanısı, hastaların çoğunda kolay konulabilse de, bazı olgularda tanı güç olabilir. Özellikle üç yaşın altındaki çocuklar ve altmış yaş üzerindeki hastalarda bu güçlük daha da artabilir. Akut apandisit tanısı için spesifik bir test bulunmamaktadır. Hekimler, özellikle atipik olgularda, tanıyı koyarken tecrübelerine dayanmak zorunda kalmaktadır.

Akut apandisitte önemli olan, komplikasyonlar gelişmeden erken tanı koyulması ve genellikle erken apendektomi yapılmasıdır. Tanıda hastanın anamnezi ve fizik muayene bulguları en önemli rolü oynar. Çekilen direkt batın grafilerinin tanısal değeri sınırlıdır. Kan sayımında genellikle lökosit artışı görülse de bu bulgu özgül değildir. Ayrıca, lökopeni viral enfeksiyonu düşündürse de, viral enteritlerin ardından da akut apandisit gelişebileceği unutulmamalıdır.

Ultrasonografi ile apandisitin görüntülenememesi, hastanın apandisit olmadığını göstermez ve akut apandisit tanısını dışlamaz. Bu nedenle, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri, klinik değerlendirme ile birlikte yorumlanmalıdır.

Lökosit Değerleri ve Akut Apandisit Tanısındaki Rolü

Akut ve komplikasyonsuz apandisit vakalarında hastalar genellikle 10.000-18.000/mm³ arasında hafif bir lökositoz ile karşımıza çıkar. Bu duruma bazen orta derecede polimorfonükleer hakimiyet eşlik edebilir.

Tanısal Değerlendirme:

• Normal beyaz küre sayısı ve sola kayma olmaması, akut apandisit tanısını sorgulamayı gerektirir.
• Komplikasyon gelişmemiş vakalarda beyaz küre sayısının 18.000/mm³ üzeri olması nadir bir durumdur.
• Eğer beyaz küre sayısı 18.000/mm³’den yüksek ise perfore olmuş ya da apseleşmiş bir apandisit düşünülmelidir.

Klinik Önemi:

Lökosit düzeyi, akut apandisit tanısını destekleyici bir bulgu olmakla birlikte tek başına özgül değildir. Bu nedenle, lökosit değerleri diğer klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları ile birlikte değerlendirilmelidir.

Tam İdrar Tahlili (TİT):

Akut apandisit tanısında, idrar yolları kökenli bir enfeksiyonu dışlamak için tam idrar tetkiki (TİT) yapılması önemlidir. Bu, özellikle benzer semptomlarla seyreden üriner enfeksiyonların ayırıcı tanısında yararlı bir değerlendirme yöntemidir.

Direkt Karın Grafisi:

Direkt karın grafileri, akut karınlı bir hastanın genel değerlendirilmesinin bir parçası olarak sıklıkla kullanılır ve ek bir patolojinin varlığını değerlendirmede yararlı olabilir. Ancak, akut apandisit tanısında genellikle sınırlı bir değere sahiptir.

Direkt Grafide Gözlenebilecek Bulgular:

• Anormal gaz dağılımı: Bazı hastalarda görülebilir ancak bu bulgu son derece nonspesifiktir.
• Fekalit: Nadiren, apendiksin bulunduğu bölgede fekalit görülebilir. Bu, tanıyı güçlü bir şekilde destekleyen nadir bir bulgudur.

Direkt karın grafisi, akut apandisitte spesifik bir tanı yöntemi olmamakla birlikte, diğer patolojilerin dışlanmasında kullanılabilir. Ancak fekalit varlığı gibi nadir bulgular saptandığında tanıya yardımcı olabilir.

PA Akciğer Grafisi:

Bazı durumlarda, sağ alt lob pnömonisine bağlı yansıyan ağrı ile akut apandisit ağrısını ayırt etmek için PA akciğer grafisi çekilmesi gerekebilir. Bu, özellikle sağ alt kadran ağrısının atipik olduğu ve pnömoniden kaynaklanabileceğinin düşünüldüğü durumlarda ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Alvarado Skorlama Sistemi:

Alvarado skorlama sistemi, yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda güvenilirliği kanıtlanmış bir değerlendirme yöntemidir. Özellikle cerrah olmayan hekimlerin klinik algoritmalarında yer alması gerektiğine dair güçlü bilimsel kanıtlar bulunmaktadır. Bu nedenle, Alvarado skorlama sistemi akut apandisit tanısında göz ardı edilmemesi gereken bir araçtır. Skorlama sistemi için tıklayınız.

Akut apandisit tanısında güvenilir bir yöntem olarak dereceli baskı sonografisi önerilmektedir. Ultrasonografi ile apendiks, kör uçlu, peristaltik dalgaları olmayan ve çekumdan köken alan bir bağırsak uzantısı şeklinde tanımlanır. Bu yöntem, apendiksin çapının ve özelliklerinin değerlendirilmesi için oldukça yararlıdır.

Dereceli Baskı Sonografisi:

• Prosedür:
  • Ultrason probu maksimum derecede bastırılarak apendiksin ön-arka çapı ölçülür.
  • Eğer apendiksin ön-arka çapı 6 mm veya daha fazla ise ve maksimum baskı uygulandığında çapta azalma olmuyorsa, test pozitif kabul edilir.
  • Eğer apendiksin çapı 5 mm veya daha az ise ve baskıyla çapı azalabiliyorsa, akut apandisit dışlanır.
• Negatif Bulgular:Çekum etrafında sıvı veya kitle tespit edilmezse ve apendiks hiç görülemezse ultrasonografik tanı negatif olarak değerlendirilir.
• Alternatif Tanılar:Akut apandisit ultrasonografi ile dışlandığında, alternatif tanılar için karın bölgesinin diğer alanları sonografik olarak incelenmelidir..

Ultrasonografi ile Apandisit Bulguları:

1. Heterojen Duvar: Apendiksin inflamasyona bağlı düzensiz duvar yapısı.
2. Lümende Gaz Yokluğu: Apendiks lümeninin gazsız olması.
3. Komprese Olmayan Lümen: Apendiksin baskıya rağmen çapının küçülmemesi.
4. 6 mm Üzerinde Çap: Apendiksin çapının 6 mm’nin üzerinde olması, tanıda %98 duyarlılığa sahiptir.
5. Apendiks İçinde Kitle Görülmesi: Kitle veya fekalit tespiti, tanıyı destekler.

Ultrasonografi, akut apandisit tanısında hızlı, güvenilir ve non-invaziv bir yöntemdir. Dereceli baskı sonografisi, tanısal doğruluğu artırırken, apandisiti dışlamak için de değerlidir. Ancak negatif ultrason bulgularında, tanıyı netleştirmek için diğer görüntüleme yöntemleri veya klinik değerlendirme gereklidir.

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI), akut apandisit tanısında sınırlı bir kullanıma sahiptir. Ancak özellikle radyasyon içermemesi nedeniyle gebeler ve çocuklar gibi hassas hasta gruplarında tercih edilebilir.

Şüphe durumunda ve tedavi amaçlı genel cerrahi konsültasyonu istenmelidir.

Akut apandisitin kesin tedavisi apendektomi ile sağlanır. Bu nedenle, tanı konulduktan sonra erken cerrahi konsültasyon yapılması gereklidir. Operasyon öncesinde hastanın oral alımı kesilmeli, uygun sıvı tedavisi, antiemetik ve analjezik tedavi başlanmalıdır.

Ağrı Yönetimi

2015 yılında yayınlanan akut batın kılavuzuna göre ağrı yönetimi önerileri şunlardır:

Kılavuzun tamamına buradan erişebilirsiniz.

	Öneri Düzeyi	Kanıt Düzeyi
Ağrı şiddetine bakılmaksızın 1.000 mg asetaminofenin intravenöz uygulanması önerilir.	I	A
Ağrı şiddetine göre intravenöz narkotik analjezikler (morfin, fentanil) eklenmelidir.	I	A

Eğer hasta peritonit bulguları gösteriyorsa perioperatif antibiyotikler verilmelidir. Uygun antibiyotik seçimi aerobik ve anerobik gram negatif bakterileri kapsayacak şekilde olmalıdır.

Antibiyotik Kullanımı

Eğer hasta peritonit bulguları gösteriyorsa, perioperatif dönemde uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotikler, aerobik ve anaerobik gram negatif bakterilere yönelik seçilmelidir.

Yetişkinlerde Basit Apandisit için Antibiyotikler:

• Ampicillin-sulbactam: 3 g IV, günde 4 kez.
• Cefoxitin: 2 g IV, günde 4 kez.
• Ertapenem: 1 g IV, günde 1 kez.
• Moxifloxacin: 400 mg IV, günde 1 kez.
• Metronidazole: 500 mg IV, günde 4 kez.
• Cefuroxime: 1.5 g IV bir kez, ardından 750 mg IV, günde 3 kez.
• Cefazolin: 1 g IV, günde 4 kez.
• Ciprofloxacin: 400 mg IV, günde 2 kez.
• Levofloxacin: 750 mg IV, günde 1 kez.

Çocuklarda Basit Apandisit için Antibiyotikler:

• Ampicillin-sulbactam: 75 mg/kg IV, günde 4 kez.
• Cefoxitin: 40 mg/kg IV, günde 4 kez.
• Gentamicin: 2.5 mg/kg IV, günde 3 kez.
• Metronidazole: 7.5 mg/kg IV, günde 4 kez.
• Clindamycin: 7.5 mg/kg IV, günde 4 kez.

Komplike Apandisit için Antibiyotikler:

• Imipenem: 500 mg IV, günde 4 kez.
• Meropenem: 1 g IV, günde 3 kez (çocuklarda 20 mg/kg IV, günde 4 kez).
• Doripenem: 500 mg IV, günde 3 kez.
• Moxifloxacin: 400 mg IV, günde 1 kez.
• Piperacillin/tazobactam: 4.5 g IV, günde 4 kez (80–100 mg/kg piperacillin).
• Metronidazole: 500 mg (7.5 mg/kg) IV, günde 4 kez.
• Aztreonam: 2 g (30 mg/kg) IV, günde 3 kez.
• Cefepime: 2 g (50 mg/kg) IV, günde 2 kez.
• Ciprofloxacin: 400 mg IV, günde 2 kez.
• Levofloxacin: 750 mg IV, günde 1 kez.

Eger tanı kesin değilse hasta acil serviste seri muayenelerle gözleme alınır. Eğer kontroendikasyonlar yoksa hasta 12 saat sonra taburcu edilebilir. U

Uygun bireyler içinde stabil,oral hidrasyonu alabilen,12 saat içinde tekrar değerlendirebileceğimiz bireylerdir. Hastaya hangi tip karın ağrısı gelişirse acil servise hemen geri dönmesi gerektiği hakkında bilgi verilir ve kontrollü iletişim kurularak taburcu edilir.

40 yaş erkek hasta sağ alt kadran hastası ile acil servise başvuruyor. Fizik muayende sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound mevcut defans yok.

Hastanın batın tomografisi aksiyal kesit:

Hastanın batın tomografisi koronal kesit:

Aynı hastanın apendetomi materyali.

• https://www.aafp.org/afp/2018/0701/p25.html
• https://iem-student.org/acute-appendicitis/
• http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/coskun_gormus.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/47627
• https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/84-akut-apandisit-semih-sc3b6zen.pdf
• http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf
• https://turkradyolojiseminerleri.org/Content/files/sayilar/24/80-95.pdf
• https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11604-015-0489-z.pdf

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım