Yetişkin İleri Yaşam Desteği ERC 2025

Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin (ERC) 2025 Erişkin İleri Yaşam Desteği (ALS) kılavuzu, 2021 kılavuzunun üzerine “büyük bir devrim” değil, odak kayması ve netleştirme olarak inşa edilmiş durumda. Ana mesajlar değişmiyor: erken başlayan, kesintisiz ve kaliteli kompresyonlar, erken defibrilasyon ve etkili oksijenasyon/ventilasyon hâlâ merkezde. Ancak bu kez, ALS’in mümkün olduğunca erken başlaması, BLS–ALS arasındaki boşluğun küçültülmesi ve sistem düzeyinde önleme vurgusu daha güçlü.

2025 kılavuzlarının temel felsefesi, hayatta kalımı artırmak için “erken ve etkili ALS müdahaleleri”ni mümkün kılan bir sistem kurmak. Bu da iki kutuplu bir strateji anlamına geliyor:

• BLS tarafında algoritma basitleştiriliyor, tereddüt yaratan adımlar (ör. solunum değerlendirmesinde takılma) azaltılıyor ve “Önce Ara (Call First)” yaklaşımı ile dispeçer desteği öne çıkıyor.
• ALS tarafında ise paramedik ve hekimlerden, daha yüksek, ölçülebilir ve kanıta dayalı bir uygulama kalitesi bekleniyor. Bunun somut yansıması;
  • trakeal entübasyonun yalnızca yüksek başarı oranına sahip (ve KPR’yi <5 sn kesintiyle entübe edebilen) uzmanlara bırakılması,
  • yerleştirilen her trakeal tüp için sürekli dalga formu kapnografisinin (ETCO₂) “zorunlu” hale getirilmesi.

Bunun yanında kılavuz, resüsitasyonu artık sadece “algoritma” olarak değil; kurtarıcının zihinsel durumu, hastanın olası farkındalığı ve içinde bulunulan ortamı da içeren bütüncül bir “sistem” olarak ele alıyor. KPR kaynaklı bilinç (CPRIC) ve düşük kaynaklı ortamlarda ALS gibi yeni başlıklar, bu felsefi dönüşümün en görünür örnekleri.

ERC 2025 İleri Yaşam Desteği (ALS) Kılavuzundaki Önemli Değişiklikler

KARDİYAK ARRESTİN ÖNLENMESİ: HASTANE İÇİ VE HASTANE DIŞI STRATEJİLER

2025 ALS kılavuzu, resüsitasyonu sadece bir müdahale olarak değil, aynı zamanda önlenebilir bir sürecin son noktası olarak ele almaktadır. Bu nedenle, kardiyak arresti “ani bir olay” olarak değil, “önlenebilir bir sürecin sonucu” olarak yeniden konumlandırmakta ve hem hastane içi (IHCA) hem de hastane dışı (OHCA) ortamlar için proaktif önleme stratejilerine geniş yer ayırmaktadır. Bu, acil durum profesyonellerinin rolünü, sadece mükemmel resüsitasyonu yönetmekten, aynı zamanda arrestin hiç gerçekleşmemesini sağlamaya doğru genişletmektedir.

Hastane İçi Kardiyak Arrestin (IHCA) Önlenmesi

IHCA’nın genellikle tanınabilir fizyolojik bozulmayı takiben geliştiği kabul edilmektedir. Bu durum, müdahale için kritik bir fırsat penceresi sunar. ERC, IHCA’yı önlemek için aşağıdaki sistemik yaklaşımları önermektedir:

1. Erken Tanıma Sistemleri: Kritik veya kötüleşme riski taşıyan hastaların erken tespiti için bir “track and trigger” (izle ve tetikle) Erken Uyarı Skoru (EWS) sisteminin hastanelerde kullanılması önerilmektedir.
2. Personelin Güçlendirilmesi ve Hızlı Yanıt: Tüm personelin, sadece vital bulgulara veya EWS skoruna değil, aynı zamanda “klinik endişeye” (clinical concern) dayanarak da yardım çağırma konusunda yetkilendirilmesi gerekmektedir. Bu yaklaşım, deneyimli sağlık personelinin sayısal verilerin ötesindeki “sezgisel” değerlendirmesine resmi bir değer atfetmektedir.
3. Klinik Yanıt Ekipleri: Anormal vital bulgulara ve kritik hastalığa yönelik net bir klinik yanıt politikası bulunmalıdır. Bu yanıt, bir Kritik Bakım Uzanım Hizmeti (Critical Care Outreach Service – CCOT), Medikal Acil Durum Ekibi (MET) veya Hızlı Yanıt Ekibi (Rapid Response Team – RRT) içerebilir.
4. İletişim ve Tedavi Planlaması: Etkili bilgi aktarımı için SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) gibi yapılandırılmış iletişim araçları kullanılmalıdır. Resüsitasyon kararlarını (DNACPR dahil) acil bakım tedavi planlarıyla entegre eden “paylaşımlı karar verme” ve “ileri bakım planlaması”nın kullanılması, tedavi hedeflerinin netliğini artırmak için kritik öneme sahiptir.
5. Denetim ve Kalite: Sistem iyileştirme fırsatlarını belirlemek ve öğrenilen dersleri paylaşmak için kardiyak arrest olayları gözden geçirilmelidir. Lokal performansın karşılaştırılması için ulusal kardiyak arrest denetimlerine katılım teşvik edilmektedir.

Hastane Dışı Kardiyak Arrestin (OHCA) Önlenmesi

OHCA’nın epidemiyolojisi, önleme stratejilerinin temelini oluşturur. Vakaların %80’inden Koroner Arter Hastalığı (KAH) sorumludur. Öngörü zor olsa da, uyarıcı işaretlerin tanınması hayat kurtarıcı olabilir.

1. Uyarıcı (Prodromal) Semptomlar: Ani Kardiyak Ölüm (AKÖ) yaşayan, görünüşte sağlıklı genç yetişkinlerin bile öncesinde senkop/pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı gibi belirtiler gösterebileceği vurgulanmaktadır. Kardiyak iskemi veya aritmi ile uyumlu bu semptomlar derhal araştırılmalıdır.
2. Senkop Değerlendirmesi: Senkop, AKÖ için önemli bir uyarıcı işaret olabilir. Kılavuz, yüksek riskli senkop özelliklerini (örn. efor sırasında veya otururken/yatarken senkop) düşük riskli (örn. vazovagal) özelliklerden ayırmanın önemini vurgulamak için Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzlarına atıfta bulunmaktadır.
3. Gençlerde SAK ve Tarama: Gençlerde başlıca nedenler arasında kalıtsal kalp hastalıkları, doğumsal kalp kusurları, miyokardit ve madde kullanımı yer almaktadır. Bu gruplarda risk sınıflandırması ve önleyici tedaviler etkili olabilir. Kalıtsal rahatsızlıkları olan bireylerin ve SAK kurbanlarının birinci derece aile üyelerinin sistematik kardiyolojik değerlendirmesi (tarama) önerilmektedir.

İLERİ DEFİBRİLASYON STRATEJİLERİ

Defibrilasyon, hayatta kalma zincirinin kritik bir halkasıdır. 2025 kılavuzları, ileri uygulamalara (ALS) yönelik defibrilasyon stratejilerini netleştirmektedir.

İleri Defibrilasyon: Manuel Mod ve ALS Sağlayıcıları

ALS kılavuzu, profesyonel kurtarıcılar için manuel defibrilasyonun kullanımını standartlaştırmaktadır:

• Manuel vs. OED: ALS sağlayıcıları (örn. paramedikler, hekimler) her iki cihazı da kullanmada yetkin olmalıdır.
• Manuel Mod Kullanım Şartı: Manuel defibrilatörler, yalnızca ritmi <5 sn içinde hızlı ve doğru bir şekilde tanımlayabilen ve KPR’ye <5 sn ara vererek güvenli bir şok verebilen kurtarıcılar tarafından kullanılmalıdır. Bu kriterleri karşılayamayan profesyoneller cihazın OED modunu kullanmalıdır.
• OED’den Manuele Geçiş: ALS ekibi vardığında bir OED zaten kullanımdaysa, OED’nin şok talimatlarına uymalıdırlar. Ancak, bir sonraki KPR döngüsü sırasında (örn. 2 dakikalık kompresyonlar esnasında) manuel defibrilatöre geçiş yapmalıdırlar.
• İnce VF (Fine VF) Netleştirmesi: 2015 kılavuzunda asistoli ile ince VF arasındaki belirsizlik nedeniyle oluşan tereddüt giderilmiştir. 2025 kılavuzu, ritim açıkça VF olarak değerlendirildiğinde, “herhangi bir amplitüde sahip VF’nin (ince VF dahil) derhal defibrilasyonunun” denenmesi gerektiğini belirtmektedir.

Defibrilasyon Ped Yerleşimi ve Enerji Düzeyleri

ERC 2025 kılavuzu, yetişkinlerde belirli bir ped veya kürek boyutunu önermese de, defibrilasyon pedlerinin (self-adhesive pad) rutin izleme ve defibrilasyon için küreklere göre belirgin pratik avantajlar sunduğunu vurgular. Pedler, kurtarıcının göğüsten uzak durmasını sağlar, “eller serbest” kullanım sayesinde şok öncesi/sonrası duraklamaları kısaltır ve göğüs duvarıyla daha iyi temas sayesinde ark oluşumu ve yangın riskini azaltır. Kürek kullanılacaksa, transtorasik empedansı azaltmak ve ark riskini düşürmek için her iki küreğe de sağlam basınç uygulanmalıdır.

Tercih edilen ilk ped yerleşimi antero-lateral pozisyondur. Özellikle apikal (lateral) pedin koltuk altı orta aksiller çizginin altında, doğru hatta olduğundan emin olunmalıdır. Refrakter şoklanabilir ritimlerde üç başarısız şoktan sonra vektör değişimi için antero-posterior yerleşim değerlendirilebilir: ön ped sternumun soluna, mümkün olduğunca meme dokusundan kaçınarak; arka ped ise aynı seviyede, sol skapulanın medialine ortalanacak şekilde yerleştirilir. İmplante kalp pili/ICD bulunan hastalarda ped, cihazdan en az 8 cm uzağa konmalı veya alternatif bir ped pozisyonu kullanılmalıdır. Obez hastalarda ise standart enerji düzeyleri kullanılmaya devam edilir.

Enerji stratejisi, tek şok + 2 dakikalık KPR döngüleri üzerine kuruludur. Sadece tanıklı, monitörize ve defibrilatöre anında erişimin olduğu VF/pVT durumlarında (örneğin kateter laboratuvarında) en fazla üç yığılmış şok düşünülebilir; bu üç şok, ilaç zamanlaması açısından “ilk şok” olarak kabul edilir. Bifazik defibrilatörler için ilk şok enerjisi genellikle en az 150 J (darbeli bifazik dalga formlarında 130–150 J) olarak önerilir. İlk şok başarısızsa ve cihaz izin veriyorsa, sonraki şoklarda enerjiyi artırmak mantıklıdır. Kurtarıcı defibrilatörün ayrıntılı ayarlarını bilmiyorsa, yetişkin için tüm şoklar en yüksek enerji düzeyinde verilmelidir.

Refrakter Ventriküler Fibrilasyon (Ref-VF) Yönetimi

Ref-VF (üç ardışık şoka rağmen devam eden VF) yönetimi, 2025 kılavuzlarında önemli bir netliğe kavuşmuştur. ERC, kanıtı zayıf olan popüler müdahaleler yerine temel ilkelerin mükemmelleştirilmesini vurgulamaktadır.

1. Önerilen Strateji (Vektör Değişikliği): Üç başarısız şoktan sonra, kurtarıcıların önce antero-lateral (A-L) ped pozisyonunun doğru olduğundan (özellikle apikal pedin mid-aksiller hatta olduğundan) emin olmaları gerekir. Başarısızlık devam ederse, dördüncü şoktan önce alternatif bir defibrilasyon ped pozisyonu (örn. antero-posterior [A-P]) kullanarak bir “defibrilasyon vektör değişikliği” yapmayı düşünmeleri şiddetle tavsiye edilir.
2. Rutin Olarak Önerilmeyen Strateji (DSD): Çift (Dual/Double) Sıralı Defibrilasyon (DSD) – yani iki defibrilatör kullanarak yakın aralıklarla iki şok verme – son yıllarda popülerlik kazanmış bir müdahaledir. Ancak ERC, “pratik zorluklar” (iki defibrilatör gerekliliği, potansiyel cihaz hasarı) ve “sınırlı kanıt” nedeniyle DSD’nin rutin kullanım için önerilmediğini açıkça belirtmektedir.

Bu duruş, acil çalışanlarına karmaşık yeni teknikleri denemeden önce temel ilkelerin (optimal ped yerleşimi ve defibrilasyon vektörü) mükemmelleştirilmesine odaklanmaları gerektiği mesajını vermektedir.

İLERİ HAVA YOLU YÖNETİMİ VE VENTİLASYON

2025 ALS kılavuzu, hava yolu yönetiminde önemli bir paradigma değişimini temsil etmektedir. Odak noktası, “mümkün olan en kısa sürede entübasyon” hedefinden, “en etkili ve en az kesintiye neden olan ventilasyonun sağlanması” hedefine kaymıştır.

Adımsal Yaklaşım: BVM ve SGA

1. Balon-Valf-Maske (BVM) Ventilasyonu: Kılavuzlar, “yüksek kaliteli göğüs kompresyonları ile etkili oksijenasyon ve ventilasyon solukları” üzerine daha fazla vurgu yapmaktadır. Etkili BVM solukları (göğsü yükselten) sağlamak için maske oturmasının ve hava yolu açıklığının optimize edilmesi ve gerekirse iki kişilik bir teknik kullanılması şiddetle tavsiye edilmektedir.
2. Supraglottik Hava Yolları (SGA): SGA, çoğu ALS sağlayıcısı için fiili ileri hava yolu haline gelmiştir. 2025 kılavuzu spesifik bir öneride bulunmaktadır: Bir SGA kullanıldığında, bir laringeal tüpe (LT) kıyasla i-gel tercih edilir.

• SGA yerleştirildikten sonra, ventilasyonlar sırasında kompresyonlara ara vermeden (asenkron) dakikada 10 soluk (10/min) verilir.
• Eğer SGA’dan aşırı gaz kaçağı (yetersiz göğüs hareketi) olursa, kurtarıcılar kompresyonlara ara vererek (30:2 oranında) ventilasyon yapmaya geri dönmelidir.

Trakeal Entübasyon: Kısıtlamalar ve Zorunlu Doğrulama

Geçmişte ALS’nin birincil hedeflerinden biri olan trakeal entübasyon, 2025 kılavuzunda yüksek riskli bir uzmanlık alanı olarak yeniden tanımlanmıştır:

• Kısıtlama: Trakeal entübasyon, yalnızca “yüksek başarı oranına” (örn. iki denemede >%95) sahip ve bunu KPR’de <5 sn bir kesintiyle yapabilen kurtarıcılar tarafından denenmelidir. Bu, birçok sistemde entübasyonun artık paramedikler veya acil servis hekimleri dışındaki personel için önerilmediği anlamına gelir.
• Video Laringoskopi (VL): VL’nin hemen mevcut olduğu durumlarda, doğrudan laringoskopiye (DL) tercih edilmesi önerilmektedir.

Zorunlu Onay: Dalga Formu Kapnografisi

2025 kılavuzlarının en katı kurallarından biri tüp doğrulamasıdır. Tanınmayan özofageal entübasyon felaketini önlemek için, trakeal tüp yerleşimini doğrulamak ve özofageal yerleşimi dışlamak için “sürekli bir ETCO₂ trasesi” (dalga formu kapnografisi) mutlaka kullanılmalıdır (MUST). Klinik değerlendirme (örn. oskültasyon) veya kolorimetrik cihazlar artık yeterli kabul edilmemektedir; dalga formunun varlığı zorunludur.

KPR Sırasında Mekanik Ventilatör Ayarları (Yeni Konu)

Kılavuz, ilk kez KPR sırasında (örn. yoğun bakımda veya ambulansta) mekanik ventilatör kullanılması durumunda spesifik ayarlar önermektedir. Bu, ventilasyonun hem yetersiz (hipoventilasyon) hem de aşırı (hiperventilasyon) olmasını önlemeyi amaçlar:

FARMAKOLOJİK TEDAVİLER VE SIVI YÖNETİMİ

2025 ALS kılavuzu, KPR sırasındaki farmakolojik müdahaleleri, kanıta dayalı sadeleştirme yoluyla “temizlemiştir”. Odak noktası, kanıtlanmış faydası olan az sayıda ilaca (Adrenalin, Amiodaron) ve bunların doğru zamanlamasına kaydırılmış, kanıtı olmayan veya zararlı olabilecek ilaçlar (Kalsiyum, Bikarbonat) rutin protokolden çıkarılmıştır.

Vasküler Erişim: IV Öncelikli

2021 kılavuzuna göre önemli bir netleştirme yapılarak, erişkin kardiyak arrestte ilaç uygulaması için önce intravenöz (IV) erişim denenmesi önerilmektedir. İntraosseöz (IO) erişim etkili bir alternatif olmaya devam etse de, ancak IV erişim “iki deneme içinde” hızla sağlanamazsa düşünülmelidir.

KPR İlaç Protokolü ve Zamanlaması

KPR sırasındaki ilaç protokolü, şoklanabilir ve şoklanamayan ritimler için farklı zamanlamalara sahiptir.

Rutin Olarak Kullanılmayan İlaçlar

2025 kılavuzları, KPR sırasında rutin kullanımlarını aktif olarak önermediği ilaçlar konusunda çok nettir. Bu “açıklık”, resüsitasyon liderinin bilişsel yükünü azaltır ve ekibin odağını kanıtlanmış müdahalelere (kompresyon, defibrilasyon, adrenalin, amiodaron) yöneltir.

• Kalsiyum: Rutin olarak verilmemelidir. Yeni kanıtlar, rutin kullanımın yarar sağlamadığını ve hatta potansiyel olarak daha kötü nörolojik sonuçlarla ilişkili olabileceğini göstermektedir. Kullanımı, kanıtlanmış hiperkalemi, hipokalsemi veya kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi gibi çok spesifik durumlarla sınırlıdır.
• Sodyum Bikarbonat: Rutin olarak verilmemelidir. Kanıtlar, rutin kullanımın hayatta kalma üzerinde hiçbir fayda sağlamadığını göstermektedir. Kullanımı, bilinen hiperkalemi veya trisiklik antidepresan zehirlenmesi gibi spesifik durumlarla sınırlıdır.
• Kortikosteroidler: KPR sırasında rutin olarak verilmemelidir.

Sıvı Tedavisi

Sıvılar, KPR sırasında rutin bir müdahale değildir. Sadece kardiyak arrestin nedeninin hipovolemi olduğundan şüpheleniliyorsa (örn. belirgin kanama, travma) KPR sırasında verilmelidir.

İZLEM, ÖZEL CİHAZLAR VE YENİ PARADİGMALAR

ALS kılavuzu, teknolojinin resüsitasyondaki rolünü ve yüksek kaliteli KPR’nin getirdiği yeni klinik zorlukları ele alan çığır açıcı bölümler içermektedir.

Fizyoloji Odaklı KPR (Yeni Paradigma)

Standart ALS algoritması, monitörizasyonun olmadığı durumlar için gerekli olan, zamana dayalı (2 dakikalık döngüler) bir yaklaşımdır. 2025 kılavuzu, yoğun bakım üniteleri (YBÜ), ameliyathaneler veya invaziv monitörizasyonun (arteriyel hat, ETCO₂) zaten mevcut olduğu acil servisler gibi yüksek monitörizasyonlu ortamlar için etkin bir şekilde ikinci bir gelişmiş algoritma sunmaktadır.

Bu yaklaşım, standart bir algoritmayı ezberlemek yerine, KPR kalitesini optimize etmek için gerçek zamanlı hasta verilerini kullanır:

Bu paradigmada, ilaç uygulaması da değişir. Standart 1 mg adrenalin bolusu yerine, invaziv kan basıncı takibi olan hastalarda adrenalinin başlangıçta küçük artışlarla (örn. 50-100 µg IV) titre edilerek verilmesi ve hedefe (DBP > 30 mmHg) ulaşılmaya çalışılması önerilmektedir. ETCO₂‘de ani bir düşüş, bir kardiyak arrest veya çok düşük kardiyak output durumunu gösterebilir.

Point-of-Care Ultrason (POCUS)

POCUS, ALS’de giderek daha fazla kullanılmaktadır ancak kılavuz, kullanımını net kurallara bağlamaktadır:

1. Kullanıcı: Sadece eğitimli ve yetkin operatörler tarafından kullanılmalıdır.
2. Kesinti: POCUS, göğüs kompresyonlarında ek veya uzun süreli kesintilere neden olmamalıdır. İdeal olarak, ritim kontrolü için verilen <10 saniyelik duraklamalarda kullanılmalıdır.
3. Amaç: Kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks, pulmoner emboli (sağ ventrikül dilatasyonu) veya hipovolemi gibi tedavi edilebilir geri döndürülebilir nedenlerin belirlenmesine yardımcı olabilir.
4. Kısıtlama: KPR’yi sonlandırmak için tek gösterge olarak miyokard kontraktilitesini (kardiyak aktivite varlığı/yokluğu) değerlendirmek için kullanılmamalıdır.

Özel Cihazlar: Mekanik KPR ve ECPR

• Mekanik KPR Cihazları: Yüksek kaliteli manuel göğüs kompresyonunun pratik olmadığı (örn. ambulansla transport, anjiyografi ünitesi, ECPR kanülasyonu) veya kurtarıcı güvenliğini tehlikeye attığı (örn. hareket halindeki araç) durumlar dışında rutin kullanımı önerilmemektedir. Mekanik bir cihaz kullanıldığında, ilk defibrilasyon girişiminde gecikmelerden kaçınılmalı ve cihaz yerleştirilirken göğüs kompresyonuna verilen aralar en aza indirilmelidir. Mekanik göğüs kompresyonu yalnızca cihaza aşina, eğitimli ekipler tarafından kullanılmalıdır.
• Ekstrakorporeal KPR (ECPR): Geleneksel KPR’nin spontan dolaşımı geri döndürmede başarısız olduğu durumlarda, seçilmiş erişkin hastalarda (IHCA ve OHCA) bir kurtarma tedavisi olarak düşünülebilir. Bu, yalnızca ECPR uygulanabilen ve bu konuda deneyimli, özel protokollere sahip merkezlerde geçerlidir. Seçim kriterleri genellikle şunları içerir: genç yaş, tanıklı arrest, hızlı KPR başlanması, şoklanabilir ritim ve kısa “low-flow” (düşük akım) süresi.

KPR İndüklü Bilinç (CPRIC) (Yeni Konu)

Yüksek kaliteli KPR’nin paradoksal bir sonucu olarak, serebral perfüzyonun yeterli olduğu durumlarda hasta KPR sırasında (ROSC olmadan) bilinç belirtileri (göz açma, hareket etme, inleme, KPR’ye direnç gösterme) gösterebilir.

Bu durum, kurtarıcı için hem klinik (hasta müdahaleyi engeller) hem de etik (hasta acı çeker) bir zorluk yaratır. 2025 kılavuzu bu yeni zorluğu şöyle yönetmektedir:

1. Yönetim: Hastaların ağrı ve sıkıntısını önlemek ve hayat kurtarıcı KPR’ye devam edebilmek için küçük dozlarda sedatif veya analjezik ilaçların (veya her ikisinin) (örn. küçük doz fentanil, ketamin ve/veya midazolam) kullanılması düşünülebilir.
2. Kritik Uyarı: Bilinci açık veya yarı bilinçli bu hastalara, sedasyon/analjezi sağlanmadan tek başına nöromüsküler bloke edici ilaçlar (paralizanlar) verilmemelidir. Hastayı paralize etmek ancak acı çekmesine izin vermek ciddi bir etik ihlaldir.

PERİ-ARREST ARİTMİ YÖNETİMİ

Bu bölüm, kardiyak arreste yol açabilecek veya ROSC (Spontan Dolaşımın Geri Dönüşü) sonrası hemen ortaya çıkabilecek, hayatı tehdit edici acil aritmilerin yönetimini özetlemektedir. Bu algoritmaların amacı altta yatan kardiyak sorunu kalıcı olarak çözmek değil, hastanın tekrar kardiyak arreste girmesini önlemek ve durumu stabilize etmektir.

Temel Değerlendirme: Stabil vs. Unstabil

Müdahalenin aciliyeti, hastanın unstabil olup olmamasına bağlıdır. Hayatı tehdit eden unstabilite bulguları şunlardır:

• Şok: Hipotansiyon (örn. Sistolik Kan Basıncı < 90 mmHg) ve hipoperfüzyon bulguları (solukluk, soğuk terleme, konfüzyon).
• Senkop: Azalmış serebral kan akımına bağlı bilinç kaybı.
• Kalp Yetmezliği: Akut pulmoner ödem bulguları veya artmış juguler venöz basınç.
• Miyokard İskemisi: Göğüs ağrısı veya EKG’de akut iskemi bulguları.

Taşiaritmi Yönetimi (Hızlı Ritimler)

• Unstabil Taşikardi: Hasta yukarıdaki unstabilite kriterlerinden herhangi birini gösteriyorsa, tercih edilen tedavi derhal senkronize elektriksel kardiyoversiyondur (bilinçli hastada sedasyon ile).
  • Atriyal Fibrilasyon (AF): Artan enerji yaklaşımı yerine, başlangıçta maksimum defibrilatör çıktısı makul bir stratejidir.
  • Atriyal Flutter ve SVT: Başlangıç şoku 70-120 J
  • Nabızlı Ventriküler Taşikardi (VT): Başlangıç şoku 120-150 J
• Başarısız Kardiyoversiyon (Hasta Unstabil): Şok başarısız olursa ve hasta unstabil kalırsa, Amiodaron 300 mg IV 10-20 dakikada (veya Prokainamid 10-15 mg/kg 20 dakikada) verilir ve elektriksel kardiyoversiyon tekrarlanır.
• Stabil Taşikardi: (Bu kılavuzun ana odağı olmasa da) stabil geniş QRS VT için Amiodaron veya Prokainamid; stabil dar QRS SVT için vagal manevralar ve Adenozin düşünülür.

Bradikardi Yönetimi (Yavaş Ritimler)

• Unstabil Bradikardi: Hasta unstabilite bulguları (şok, senkop, vb.) gösteriyorsa, aşağıdaki adımsal yaklaşım uygulanır:

1. 1. Basamak: Atropin: Atropin 0,5 mg IV (IO) verilir. Gerekirse 3-5 dakikada bir toplam 3 mg’a kadar tekrarlanır.
2. 2. Basamak (Atropin Etkisizse): İkinci basamak ilaçlar veya pacing düşünülür.
   • İlaçlar: Adrenalin infüzyonu 2-10 µg/dk veya İzoprenalin infüzyonu (5 µg/dk’dan başlayarak).
   • Pacing (Kalp Pili): Transkutanöz (eksternal) pacing (geçici bir köprü olarak) veya transvenöz (internal) pacing için hazırlık yapılır.

Atropin Kullanılmaması Gereken Özel Durumlar:

• • • Kalp Transplantasyonu Hastaları: Atropin verilmemelidir, çünkü paradoksal olarak yüksek dereceli AV blok veya asistoliye neden olabilir. Bu hastalarda Aminofilin düşünülmelidir.
    • Yüksek Dereceli AV Blok (örn. Mobitz Tip II, 3. Derece Blok) ve Geniş QRS: Atropin verilmemelidir. Etkisizdir ve bloğu potansiyel olarak kötüleştirebilir. Bu hastalar doğrudan ikinci basamak ilaçlara veya pacing’e ihtiyaç duyar.

SONUÇ: ACİL TIP PROFESYONELLERİ İÇİN 2025 EYLEM PLANI

ERC 2025 kılavuzları, acil tıp profesyonelleri için hem temel becerilerde hem de ileri düzey düşüncede net değişiklikler getirmektedir. Bu, sadece teknik bir güncelleme değil, aynı zamanda hasta bakımına yaklaşımda felsefi bir değişimdir.

Acil tıp çalışanları için pratik çıkarımlar iki ana başlıkta özetlenebilir: “Artık Yapılmaması Gerekenler” (Uygulamadan Çıkarılanlar) ve “Farklı Yapılması Gerekenler” (Uygulamada Değişenler).

Artık Yapılmaması Gerekenler (Uygulamadan Çıkarılanlar)

• Prekordiyal Yumruk (ALS): Kanıt yetersizliği nedeniyle 2025 ALS kılavuzlarından tamamen çıkarılmıştır. Artık öğretilmemeli veya uygulanmamalıdır.
• Rutin Kalsiyum, Bikarbonat ve Kortikosteroidler (ALS): Bu ilaçların KPR sırasında rutin kullanımı terk edilmiştir. Kanıtlar yarar göstermemekte veya Kalsiyum örneğinde olduğu gibi potansiyel zarara (kötü nörolojik sonuç) işaret etmektedir. Kullanımları, yalnızca spesifik endikasyonlarla (örn. hiperkalemi) sınırlandırılmalıdır.
• COVID-19 Modifikasyonları (BLS): Pandemi endemik hale geldiği için aerosol riskini azaltmaya yönelik KPR modifikasyonları kaldırılmıştır. Kurtarıcılar, uygun kişisel koruyucu ekipmanla (PPE) standart BLS protokollerine (eğitimliyse 30:2 soluklu KPR dahil) geri dönmelidir.
• BLS Kılavuzunda Yabancı Cisim Tıkanıklığı: Bu konu artık BLS’nin bir parçası değildir ve ERC 2025 İlk Yardım kılavuzuna taşınmıştır.
• Rutin Dual (Double) Sıralı Defibrilasyon (DSD): Refrakter VF için kanıtı zayıf ve uygulaması zor olduğu için rutin kullanımı önerilmemektedir.

Farklı Yapılması Gerekenler (Uygulamada Değişenler)

• BLS Sırası (En Kritik Değişiklik): Hastayı yanıtsız bulduğunuzda, solunumu değerlendirmeden önce derhal 112’yi arayın (“Önce Ara”). Solunum değerlendirmesini, sevk görevlisinin yardımıyla çağrı sırasında yapın.
• ALS Hava Yolu Tercihi: Hızlı ve etkili bir SGA (özellikle i-gel) yerleştirmek, zorlu veya başarısız bir entübasyon denemesine tercih edilir. Entübasyon artık sadece yüksek başarı oranına (>%95) sahip uzmanlara bırakılmıştır.
• Entübasyon Doğrulaması (ZORUNLU): Entübasyon yaptıysanız, tüp yerleşimini doğrulamak için sürekli dalga formu kapnografisi (ETCO₂) kullanmak artık zorunludur. Klinik değerlendirme yeterli değildir.
• Vasküler Erişim Sırası: IV erişim her zaman ilk tercihtir. IO erişime geçmeden önce iki IV denemesi yapılmalıdır.
• Refrakter VF Yönetimi: DSD yerine, 3 başarısız şoktan sonra temel ilkelere odaklanın: (1) Pedlerin (özellikle apikal) doğru yerleştiğinden emin olun. (2) Vektör değişikliği için pedleri A-P (antero-posterior) pozisyonuna almayı düşünün.
• Monitörize Hastada KPR (Yeni): İnvaziv hattı ve kapnografisi olan hastalarda (örn. YBÜ) standart 2 dakikalık döngüler yerine fizyolojik hedeflere odaklanın: DBP > 30 mmHg ve ETCO₂ >25 mmHg. Adrenalini 1 mg bolus yerine 50-100 µg titre ederek bu hedeflere ulaşmaya çalışın.
• Bradikardi ve Atropin (Güvenlik Uyarısı): Kalp transplantasyonu olan veya geniş QRS’li yüksek dereceli blokları olan hastalara Atropin vermeyin; doğrudan pacing veya katekolamin infüzyonuna geçin.
• Yatakta KPR: Hastayı yataktan yere taşımakla vakit kaybetmeyin. KPR’ye yatakta başlayın ve yatağın yumuşaklığını telafi etmek için daha derine basın.

Geleceğe Bakış: Yeni Paradigmalar

Son olarak, 2025 kılavuzları, resüsitasyon pratiğinin gelecekteki yönünü belirleyen iki “insan faktörü” paradigmasını tanıtmaktadır:

• KPR Kaynaklı Bilinç (CPRIC): Yüksek kaliteli KPR’nin bir sonucu olarak bilinç belirtileri gösteren hastaları nasıl yöneteceğimizi (sedasyon/analjezi) ve etik olarak nasıl koruyacağımızı (tek başına paralizan vermemek) öğrenmemiz gerekmektedir.
• Kurtarıcı Psikolojik Sağlığı: Resüsitasyonun kurtarıcılar üzerindeki travmatik etkisini tanımak ve meslektaşlarımız ile sivil kurtarıcılar için destek (debriefing/durum değerlendirmesi) mekanizmaları oluşturmak artık bakımın ayrılmaz bir parçasıdır.