Yetişkin İleri Yaşam Desteği AHA 2025

Resüsitasyon algoritmalarında önde gelen kuruluşlardan olan American Heart Association (AHA) Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzunu 22 Ekim 2025 tarihinde yayınladı.

Yetişkin İleri Yaşam Desteği Algoritması

Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

2025 ALS kılavuzlarındaki her öneriye, gücünü yansıtmak üzere bir Öneri Sınıfı (COR) ve bir Kanıt Düzeyi (LOE) atanmıştır. LOE; mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanır. COR belirlenirken, Yazım Grubu LOE’nin yanı sıra sistemle ilgili hususlar, ekonomik faktörler ve eşitlik, kabul edilebilirlik ve uygulanabilirlik gibi etik faktörleri de dikkate almıştır. Her COR ve LOE için kriterler aşağıda açıklanmaktadır.

1. Öneri Sınıfı ve Gücü (COR)

2. Kanıt Düzeyi (LOE)

AHA 2025 Yetişkin Temel ve İleri Yaşam Desteği algoritması, 2020 kılavuzu ile aynı temel yapı ve prensiplere sahiptir.
Bu algoritmanın merkezinde yüksek kaliteli CPR, erken defibrilasyon, doğru zamanlanmış adrenalin, uygun havayolu yönetimi ve geri döndürülebilir nedenlerin tedavisi yer alır.

⚠️ Unutma: Algoritmalar hayat kurtarmaz, kaliteli CPR hayat kurtarır.

🩺 1. CPR Kalitesi (Algoritmanın Omurgası)

Kardiyak arrest yönetiminde ilk ve vazgeçilmez basamak yüksek kaliteli CPR’dir.

Göğüs Kompresyonu

• Sert bas: En az 5 cm derinlikte

• Hızlı bas: Dakikada 100–120

• Tam geri dönüş: Her basıdan sonra göğsün tamamen yükselmesine izin ver

• Kesintileri en aza indir: Şok, havayolu ve ritim kontrolü dışında CPR durmamalı

Kompresyon Organizasyonu

• Kompresyon yapan kişi her 2 dakikada bir (yorulursa daha erken) değiştirilir

• CPR kalitesi düştüğünde ROSC şansı hızla azalır

Ventilasyon

• İleri havayolu yoksa:
  👉 30:2 kompresyon–ventilasyon

• İleri havayolu varsa:
  👉 Sürekli göğüs kompresyonu
  👉 Her 6 saniyede 1 soluk (dakikada 10 soluk)

• Aşırı ventilasyondan kaçın (hiperventilasyon = kötü prognoz)

Kapnografi

• Sürekli dalga kapnografi kullan

• ETCO₂ düşükse veya düşüyorsa:
  👉 CPR kalitesini derhal yeniden değerlendir

⚡ 2. Defibrilasyon – Şok Enerjisi

Şoklanabilir ritimlerde (VF / nabızsız VT) erken ve doğru defibrilasyon hayati önemdedir.

Enerji Düzeyleri

• Bifazik defibrilatör:

  • Üretici önerisi kullanılır (ilk doz 120–200 J)

  • Bilinmiyorsa maksimum mevcut enerji

  • İkinci ve sonraki şoklar:

    • Aynı düzeyde olabilir

    • Daha yüksek dozlar düşünülebilir

• Monofazik defibrilatör:

  • 360 Joule

AHA 2025’te enerji basamakları 2020 ile aynıdır.

💉 3. İlaç Tedavisi

İlaçlar CPR ve defibrilasyona yanıt alınamadığında devreye girer.

Adrenalin

• IV/IO: 1 mg

• Her 3–5 dakikada bir

• Şoklanabilir olmayan ritimde olabildiğince erken

• Şoklanabilir ritimde ilk defibrilasyon girişimleri başarısız olduktan sonra

Anti-aritmikler (Refrakter VF/nVT)

• Amiodaron IV/IO

  • 1. doz: 300 mg bolus

    2. doz: 150 mg

• VEYA Lidokain IV/IO

  • 1. doz: 1–1.5 mg/kg

    2. doz: 0.5–0.75 mg/kg

🫁 4. İleri Havayolu Yönetimi

• Endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu kullanılabilir

• Seçim; ekibin deneyimi, başarı oranı ve CPR’yi bölmeme prensibine göre yapılır

• Endotrakeal tüp yerleşimi:

  • Sürekli dalga kapnografi veya kapnometri ile doğrulanır ve izlenir

⚠️ CPR’yi bozan entübasyon, doğru entübasyon değildir.

❤️ 5. Spontan Dolaşıma Dönüş (ROSC) Bulguları

ROSC varlığı şu bulgularla değerlendirilir:

• Nabız ve ölçülebilir kan basıncı

• PETCO₂’de ani ve kalıcı artış

  • Tipik olarak >40 mmHg

• İntraarteriyel izlemede spontan arter basınç dalgası

ROSC sağlanırsa → Post-kardiyak arrest bakımına geçilir.

🔁 6. Geri Döndürülebilir Nedenler (H’ler ve T’ler)

Her CPR döngüsünde mutlaka düşünülmelidir:

H’ler

• Hipovolemi

• Hipoksi

• Hidrojen iyonu (asidoz)

• Hipo / hiperkalemi

• Hipotermi

T’ler

• Tansiyon pnömotoraks

• Tamponat kardiyak

• Toksinler

• Trombozis pulmoner

• Trombozis kardiyak

AHA 2025 – En Önemli 10 Temel Mesaj

1️⃣ Klinik stabiliteyi hızla değerlendir

Uygun İleri Yaşam Desteği (İYD / ALS) tedavisini yönlendirmek için klinik stabilitenin hızlı değerlendirilmesi esastır.
Bu kılavuz, yetersiz organ perfüzyonunun klinik instabilite olarak nasıl ortaya çıktığını daha ayrıntılı biçimde tanımlar.

2️⃣ AF ve atriyal flutter kardiyoversiyonunda yüksek enerji tercih et

Atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter kardiyoversiyonunda ilk şok enerjisinin ≥200 Joule olması, daha düşük enerji ayarlarına kıyasla daha etkilidir ve tercih edilmelidir.

3️⃣ TOR kararını EMS kapsamına göre ver, ETCO₂’yi tek başına kullanma

Güncellenmiş Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) kılavuzları:

• BLS, ALS veya Evrensel TOR (UTOR) kurallarının,

• EMS’nin uygulama kapsamına göre kullanılmasını vurgular.

📌 Uç-tidal CO₂ (ETCO₂), tek başına resüsitasyonu sonlandırma kararı için kullanılmamalıdır.

4️⃣ Refrakter VF’de VC ve DSD henüz standart değil

Şoka dirençli ventriküler fibrilasyonda:

• Vektör değişimi (VC)

• Çift ardışık defibrilasyon (DSD)

👉 Etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.
Ancak uygun hasta seçimi, şok iletiminin optimizasyonu ve yeni teknolojiler için ileri araştırmalar gereklidir.

5️⃣ Head-up CPR rutinde önerilmez

Baş yukarı CPR (head-up CPR),
➡️ yalnızca uygun hasta güvenliği sağlanan, iyi tasarlanmış klinik çalışmalar dışında önerilmemektedir.

6️⃣ Eskimiş girişimler kılavuzdan çıkarıldı

Daha etkili modern yöntemlerle yer değiştirmiş olan:

• Arrest sırasında endotrakeal tüp içinden ilaç verilmesi gibi
  eskimiş veya olağanüstü girişimler,
  📌 AHA 2025 kılavuzundan tamamen çıkarılmıştır.

7️⃣ POCUS, CPR’yi bölmeden yapılabiliyorsa düşünülebilir

Deneyimli uygulayıcılar tarafından:

• Kardiyak arrest sırasında

• CPR’ye ara vermeden yapılabiliyorsa

👉 Yatak başı ultrasonografi (POCUS),
geri döndürülebilir nedenleri saptamak amacıyla düşünülebilir.

8️⃣ Polimorfik VT = her zaman instabil

Polimorfik ventriküler taşikardi,
➡️ her zaman instabildir
➡️ derhal defibrilasyon gerektirir

⏱️ Şokta gecikme, mortaliteyi artırır ve sonuçları kötüleştirir.

9️⃣ İlaç için IV ilk tercihtir, IO güçlü bir alternatiftir

Kardiyak arrest sırasında:

• IV erişim, ilaç uygulamasında birinci basamaktır

• IV mümkün değilse veya gecikiyorsa,
  👉 İntraosseöz (IO) erişim makul ve kabul edilebilir bir alternatiftir

🔟 Aritmi bir neden de olabilir, sonuç da

Aritmiler:

• Klinik instabilitenin nedeni olabileceği gibi,

• Sonucu da olabilir.

Bu nedenle altta yatan (proksimal) nedenin değerlendirilmesi,
sağlık profesyonellerini kılavuzları daha doğru, akılcı ve hedefe yönelik kullanmaya yönlendirir.

🫀 Defibrilasyon Önerileri

CPR ile birlikte erken defibrilasyon, ani kardiyak arrestin ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) kaynaklı olduğu durumlarda sağkalımı belirleyen en kritik girişimlerden biridir.
Defibrilasyon ne kadar erken uygulanırsa, başarı o kadar artar.

Endikasyon, Tip ve Enerjiye Yönelik Öneriler

🔴 Defibrilasyon Endikasyonu

(COR 1, LOE B-NR)
Erişkin kardiyak arrest hastalarında, ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) gibi şoklanabilir taşiaritmilerin tedavisinde, bifazik veya monofazik dalga formlu defibrilatörler kullanılması önerilir.

⚡ Defibrilasyon Tipi

(COR 2a, LOE B-R)
Erişkin kardiyak arrest hastalarında şoklanabilir taşiaritmilerin tedavisinde, bifazik dalga formlu defibrilasyon, monofazik dalga formlu defibrilasyona tercih edilmelidir.

🔁 Şok Stratejisi

(COR 2a, LOE B-NR)
Erişkin kardiyak arrestte defibrilasyon sırasında tek şok stratejisi, ardışık (stacked) şoklara tercih edilmelidir.

🔋 Enerji Seçimi – Şoka Dirençli Ritimler

(COR 2a, LOE C-LD)
Şoka dirençli aritmi olduğu düşünülen erişkin kardiyak arrest hastalarında, sonraki şoklarda sabit mi yoksa artan enerji düzeylerinin mi kullanılacağı, kullanılan dalga formuna özgü üretici talimatlarına göre belirlenmelidir.

📈 Enerji Artırımı

(COR 2b, LOE B-R)
Enerji artırma özelliğine sahip bir defibrilatör kullanılıyorsa ve ilk şok perfüzyon sağlayan bir ritmi geri kazandırmazsa, ikinci ve sonraki şoklar için daha yüksek enerji düzeyleri düşünülebilir.

⚙️ İlk Şok Enerjisi

(COR 2b, LOE C-LD)
Ventriküler fibrilasyonu sonlandırmada bir bifazik dalga formunun diğerine üstün olduğunu gösteren kesin kanıtlar bulunmadığında, erişkin kardiyak arrest hastalarında ilk şok için üreticinin önerdiği enerji dozu kullanılması makuldür.

👉 Üretici önerisi bilinmiyorsa, maksimum enerjiyle defibrilasyon düşünülebilir.

⚡ Erken Defibrilasyonun Önemi

VF/pVT geliştiğinde:

• İlk dakikalarda uygulanan defibrilasyon en yüksek başarıyı sağlar.

• Arrest süresi uzadıkça miyokardın enerji rezervleri tükenir.

• Bu durumda, ritim analizinden ve yeni bir şoktan önce belirli bir süre CPR uygulanması, miyokardiyal enerji rezervlerini kısmen yenileyerek defibrilasyonun etkinliğini artırabilir.

👉 Bu nedenle “şok mu, CPR mi?” sorusu zamana ve klinik bağlama göre değerlendirilir.

🔄 CPR Kesintileri: Kritik Nokta

AHA 2025’in bu bölümdeki en güçlü vurgularından biri şudur:

Şok öncesi ve sonrası CPR’daki kesintiler en aza indirilmelidir.

• Şok için CPR’yi uzun süre kesmek ❌

• Şoktan sonra nabız kontrolüyle gecikmek ❌

• Hemen CPR’ye geri dönmek ✅

⚙️ Defibrilatörler Neden Birbirinden Farklı?

Günümüzde kullanılan defibrilatörler:

• Üreticiye özgü (proprietary) dalga formları kullanır.

• Aynı “joule” ayarı olsa bile:

  • İletilen tepe akımı

  • Elektriksel özellikler
    cihazdan cihaza değişebilir.

📌 Bu nedenle:

• Cihazlar arasında şok etkinliğini birebir karşılaştırmak zordur.

• En doğru yaklaşım: kendi cihazının üretici önerilerine uymaktır.

🔁 Tek Şok Stratejisi: Neden Standart?

AHA 2025, tek şok stratejisini desteklemeye devam etmektedir:

Tek şok =

👉 Şoku ver → CPR’ye hemen geri dön
👉 Gerekirse bir sonraki değerlendirmede tekrar şok

Bunun gerekçeleri:

• Bifazik defibrilatörlerde ilk şok başarı oranı yüksektir

• İlk şok başarısızsa:

  • Hemen arka arkaya verilen ikinci–üçüncü şokların başarısı düşer

• “Stacked” (üst üste) şoklar:

  • Uzun CPR kesintilerine yol açar

📊 Klinik sonuç:

• Tek şok stratejisi:

  • Daha az CPR kesintisi

  • Hastaneye yatış ve taburculuğa sağkalımda artış

• Ancak:

  • 1 yıllık sağkalımı artırdığı gösterilmemiştir

⚠️ Not:
İzlemli ve tanıklı arrestlerde (ör. ameliyat sonrası veya monitörlü hastane içi arrest) tek şok mu stacked şok mu daha üstün sorusu hâlâ net değildir.

🔋 Enerji Seçimi: Sabit mi, Artan mı?

• Sabit enerji veren cihazlar da,

• Artan (escalating) enerji veren cihazlar da
  👉 VF/pVT sonlandırmada etkilidir

AHA 2025 net mesajı:

• Optimal enerji düzeyi bilinmiyor

• En güvenilir yol: üretici talimatlarına uymak

• Üretici bilgisi yoksa:

  • Cihazın maksimum enerji ayarı kullanılabilir

📚 Çalışma verileri:

• Sabit 150 J vs 200–300–360 J:

  • İlk şok başarısı benzer

  • Çoklu şok gereken hastalarda artan enerji daha fazla organize ritim sağlar

  • Toplam sağkalım farkı yok

🔌 Akımı Artırmaya Yönelik Yardımcı Stratejiler

Bifazik defibrilasyonda akımı optimize etmek için:

• Ped–cilt temasını iyileştirme

• Şok sırasında pedlere manuel bası
  (uygun izolasyon ve güvenlik önlemleriyle)

• Ped vektör değişimi

📌 Vektör değişimi ve çift ardışık defibrilasyon (DSD),
refrakter VF bağlamında ayrıca ele alınır ve rutin standart değildir.

📉 Bifazik Dalga Formları Arasında Üstünlük Var mı?

Hayır.

• Bir bifazik dalga formunun diğerine kesin üstünlüğü gösterilememiştir

• Bu nedenle:

  • Enerji ayarları

  • Dalga formu özellikleri
    cihaza özgü olarak üretici tarafından belirlenir

🫀 Vasküler Erişim Önerileri

(Vascular Access in Cardiac Arrest Management)

1. (COR 1, LOE A)
   Erişkin kardiyak arrest hastalarında ilaç uygulaması için öncelikle intravenöz (IV) damar yolu açılması önerilir.

2. (COR 2a, LOE A)
   İlk IV girişimlerin başarısız olması veya uygulanabilir olmaması durumunda, erişkin kardiyak arrest hastalarında intraosseöz (IO) damar yolu açılması makuldür.

3. (COR 2b, LOE C-LD)
   Uygun şekilde eğitimli profesyoneller tarafından, IV ve IO damar yolu girişimlerinin başarısız olması veya mümkün olmaması halinde, erişkin kardiyak arrest hastalarında santral venöz erişim düşünülebilir.

Kardiyak arrestte ilaç tedavisi, CPR ve defibrilasyonla ROSC sağlanamadığında devreye girer. Bu tedavilerin etkili olabilmesi için doğru vasküler erişim yolunun, zaman kaybına yol açmadan sağlanması kritik öneme sahiptir.

🔌 Geleneksel Yaklaşım: Periferik IV

Tarihsel olarak:

• Kardiyak arrest sırasında ilaç ve sıvı uygulaması için periferik IV yol tercih edilmiştir.

• Acil ilaçların:

  • Farmakokinetiği

  • Akut etkileri

  • Klinik etkinliği
    büyük ölçüde IV uygulama üzerinden tanımlanmıştır.

👉 Bu nedenle IV erişim hâlâ birinci basamak tercihtir.

⚠️ Sorun: IV Erişim Her Zaman Kolay Değil

Acil sahada veya arrest sırasında:

• Hastanın damar yapısı

• Hipovolemi

• Obezite

• Uzun arrest süresi

• Uygulayıcının deneyimi

gibi nedenlerle IV erişim gecikebilir veya sağlanamayabilir.

📌 Bu gecikme:

• Adrenalin gibi zaman kritik ilaçların uygulanmasını

• Dolayısıyla ROSC şansını
  olumsuz etkileyebilir.

🦴 Alternatif: İntraosseöz (IO) Erişim

IV erişimin zor veya mümkün olmadığı durumlarda:
👉 İntraosseöz (IO) erişim, makul ve kabul edilebilir bir alternatiftir.

Kanıtlar bize ne söylüyor?

• Gözlemsel çalışmalar, erişkin OHCA olgularında IO kullanımının belirgin biçimde arttığını göstermiştir.

• Son dönemde yapılan 3 büyük randomize kontrollü çalışma:

  • İlk IO vs ilk IV erişimi karşılaştırdı

  • Klinik sonuçlarda anlamlı fark bulmadı

⚠️ Ancak önemli bir nokta:

• Bu çalışmalar üstünlük tasarımlıydı

• Yani:

  • “Fark yok” demek

  • “Eşdeğer” demek değildir

📊 ILCOR Sistematik Derleme – Kritik Bulgular

ILCOR tarafından yapılan sistematik derleme şunu gösteriyor:

• IO erişim:

  • Taburculuğa sağkalımı

  • İyi nörolojik sonuçla sağkalımı

  • Yaşam kalitesini
    IV’ye kıyasla anlamlı biçimde artırmıyor

• Ayrıca:

  • Sürdürülebilir ROSC elde etme olasılığı IV yol ile daha yüksek

  • IO yoluna kıyasla ROSC için olasılık oranı:
    OR 0,89 ( %95 GA: 0,80–0,99 )

📌 Yorum:

IV varsa tercih edilir, IV yoksa IO gecikmeden kullanılmalıdır.

🦴 IO Erişimde Açık Sorular

• Tibial mi?

• Humeral mi?

📍 AHA 2025 net:

IO için en uygun anatomik yer henüz bilinmiyor.
Bu alan hâlen bilgi boşluğu olarak kabul edilmektedir.

🩺 Santral Venöz Erişim

Santral venöz yol:

• İlaçların:

  • Daha hızlı santral dolaşıma ulaşmasını

  • Daha yüksek plazma konsantrasyonlarına ulaşmasını
    sağlayabilir.

Ancak:

• Kardiyak arrestte santral venöz erişimin klinik sonuçlara etkisini gösteren veri sınırlıdır.

• Küçük, tek merkezli bir çalışmada:

  • Femoral veya internal juguler erişimde ROSC daha yüksek bulunmuştur

  • Ancak yüksek yanlılık riski vardır

⚠️ Kritik uyarı:

Santral venöz erişim sadece iyi eğitimli kişiler tarafından ve
CPR veya defibrilasyonda gecikmeye yol açmayacak şekilde uygulanmalıdır.

Bu nedenle:

• Hastane öncesi sahada rutin bir seçenek değildir

• Daha çok hastane ortamında düşünülmelidir.

❌ Artık Önerilmeyen Yollar

AHA 2025 net bir şekilde şunları dışlamaktadır:

• ❌ İntrakardiyak ilaç uygulaması

  • Özel beceri gerektirir

  • Morbidite riski yüksektir

• ❌ Endotrakeal tüp içinden ilaç verilmesi

  • Düşük ve öngörülemez kan düzeyleri

  • Güvenilir farmakolojik etki yok

👉 Bu yollar kılavuzdan tamamen çıkarılmıştır.

Vazopresör İlaçlara Yönelik Öneriler

(Recommendations for Vasopressor Medications in Adult Cardiac Arrest)

1. (COR 1, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrest hastalarında epinefrin (adrenalin) uygulanması önerilir.

2. (COR 2a, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrest hastalarında epinefrinin 1 mg dozunda, her 3–5 dakikada bir uygulanması makuldür.

3. (COR 2a, LOE B-NR)
   Zamanlama açısından, şoklanamaz ritmi olan erişkin kardiyak arrest hastalarında epinefrinin mümkün olan en kısa sürede uygulanması makuldür.

4. (COR 2a, LOE B-NR)
   Zamanlama açısından, şoklanabilir ritmi olan erişkin kardiyak arrest hastalarında ilk defibrilasyon girişimleri başarısız olduktan sonra epinefrin uygulanması makuldür.

5. (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
   Vazopressinin tek başına ya da epinefrin ile birlikte kullanımı, erişkin kardiyak arrest hastalarında epinefrinin yerine geçecek bir üstünlük sağlamaz.

6. (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrest hastalarında yüksek doz epinefrinin rutin kullanımı önerilmez.

Vazopresör tedavisi, kardiyak arrest sırasında koroner perfüzyon basıncını artırarak ROSC olasılığını yükseltir. Güncel kanıtlar ışığında epinefrin, nörolojik sonuçları iyileştirdiği net olarak gösterilememiş olsa da, kısa dönem sağkalımı artırdığı için kardiyak arrestin standart tedavisi olmaya devam etmektedir.

💉 Epinefrin: Neden Hâlâ Standart?

Epinefrinin güçlü vazopresör etkileri yaklaşık 150 yıldır bilinmektedir.

Etki mekanizması:

• Sistemik vasküler direnci artırır

• Aort diyastolik basıncını yükseltir

• Koroner perfüzyon basıncını artırır

• Bunun sonucunda ROSC olasılığı artar

📊 Klinik kanıtlar:

• Plasebo kontrollü RKT’ler

• Kohort ve kayıt (registry) çalışmaları

👉 ROSC ve hastaneye yatışa sağkalımı artırdığını göstermektedir.

⚠️ Ancak önemli bir gerçek:

• Taburculuğa sağkalım

• İyi fonksiyonel nörolojik sonuç
  konularında net ve güçlü bir iyileşme kanıtı yoktur.

🧠 “Nörolojik fayda yoksa neden kullanıyoruz?”

Bu soru çok kritik.

AHA 2025’in yaklaşımı net:

Epinefrin, iyi nörolojik sonucun garantisi değildir;
ancak iyi nörolojik sonucun ön koş consider edilen kısa dönem sağkalımı artırır.

📌 Arrest sırasında:

• Hangi hastanın iyi nörolojik sonuçla döneceğini

• Kimin dönmeyeceğini
  öngörebilecek güvenilir bir yöntem yoktur.

👉 Bu nedenle epinefrin standart tedavi olarak kalmaktadır.

⏱️ Doz ve Zamanlama

Standart doz:

• 1 mg IV/IO

• Her 3–5 dakikada bir

📌 Pratikte:

İlk dozdan sonra CPR’nin her ikinci 2 dakikalık döngüsünde epinefrin vermek, kılavuzla uyumludur.

Yüksek doz? Daha sık doz?

• Farklı doz stratejilerini karşılaştıran çalışmalar:

  • Sağkalım üstünlüğü göstermemiştir

• “Maksimum kaç doz?” sorusu:

  • Henüz yanıtlanmamış bir bilgi boşluğudur

⚠️ Hatta:

• Bir kayıt çalışması, epinefrinin standarttan daha sık verilmesinin potansiyel olarak zararlı olabileceğini düşündürmüştür.

⏰ Erken Epinefrin Daha mı İyi?

Birçok gözlemsel çalışma:

• Daha erken epinefrin → daha yüksek ROSC ilişkisini göstermiştir.

PARAMEDIC2 çalışmasının ikincil analizine göre:

• Epinefrinin plaseboya üstünlüğü:

  • Yaklaşık 20 dakikalık nabızsızlık süresine kadar

• Daha geç uygulamalarda:

  • Taburculuğa sağkalım

  • 30 günlük sağkalım

  • Nörolojik sonuç
    fark göstermemiştir

📌 Yorum:

Epinefrin ne kadar erken, o kadar etkili olabilir;
ancak bu etki zamanla kaybolur.

⚡ Ritimle İlişkisi: Şoklanabilir mi, Şoklanamaz mı?

Meta-analizlerin ortak sonucu:

• Epinefrin:

  • Tüm ritimlerde ROSC’yi artırır

• Ancak:

  • Şoklanamaz ritimlerde (asistoli/NEA) fayda daha belirgindir

  • Şoklanabilir ritimlerde (VF/pVT) fayda daha sınırlıdır

📌 Çok önemli klinik nokta:

• Şoklanabilir ritimde:

  • Öncelik hızlı defibrilasyondur

  • Epinefrin:

    • İlk CPR ve defibrilasyon denemeleri başarısız olduktan sonra düşünülmelidir

Bir IHCA çalışmasında:

• İlk defibrilasyondan önce epinefrin kullanım oranı yüksek olan hastanelerde

• Risk ayarlı sağkalım %10 daha düşük bulunmuştur

👉 Defibrilasyon gecikmemelidir.

💊 Vazopressin: Neden Artık Yok?

Vazopressin:

• Güçlü vazokonstriktördür

• Epinefrine benzer şekilde:

  • SVR’yi

  • Koroner perfüzyonu artırır

Ancak:

• Vazopressin tek başına

• Vazopressin + epinefrin
  👉 Epinefrin tek başına ile karşılaştırıldığında sağkalım avantajı sağlamamıştır

📌 Çok sayıda sistematik derleme ve meta-analiz:

Vazopressin epinefrine üstün değildir

Bu nedenle:

• Rutin kullanımı önerilmez

• Kılavuzda alternatif olarak yer almamaktadır

💉 Yüksek Doz ve IM Epinefrin: Deneysel Alan

• “Yüksek doz epinefrin” tanımı:

  • Çalışmalar arasında çok değişkendir

• 2020 sonrası yeni güçlü RKT yoktur

• IM epinefrin:

  • Tek merkezli bir önce–sonra çalışmada

  • Epinefrine ulaşma süresini kısaltmış

  • Bazı kısa dönem sonuçları iyileştirmiştir

⚠️ Ancak:

• Çalışma tasarımı güçlü değildir

• Çok sayıda karıştırıcı faktör vardır

👉 Yüksek doz veya IM epinefrin, rutin uygulama değildir
👉 Daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır

Vazopresör Dışı İlaç Önerileri

(Nonvasopressor Medications During Cardiac Arrest)

1. (COR 2b, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrest hastalarında, defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) için amiodaron veya lidokain kullanımı düşünülebilir.

2. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrestte, defibrilasyona yanıt vermeyen VF/pVT için β-blokerler, bretilyum, prokainamid veya sotalol kullanımının yararı belirsizdir.

3. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrestte steroid kullanımının yararı belirsizdir.

4. (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulanması önerilmez.

5. (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrestte rutin sodyum bikarbonat uygulanması önerilmez.

6. (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
   Erişkin kardiyak arrestte rutin magnezyum uygulanması önerilmez.

Bu öneriler, yüksek kaliteli CPR ve uygun defibrilasyonun yerine geçmez; seçilmiş durumlar (ör. torsades de pointes için magnezyum, hiperkalemi/asidoz için bikarbonat, hipokalsemi için kalsiyum) klinik bağlamda ayrıca değerlendirilmelidir.

Kardiyak arrestte farmakolojik tedavinin omurgası CPR + defibrilasyon + epinefrindir.
Bunların dışında kullanılan ilaçların hiçbiri sağkalımı kesin olarak artırdığını göstermemiştir.
Ancak seçilmiş durumlarda ve doğru endikasyonla bazı ilaçlar destekleyici rol oynayabilir.

💊 Bu grupta hangi ilaçlar var?

Non-vazopresör ilaçlar şunları kapsar:

• Antiaritmikler
  (amiodaron, lidokain, diğerleri)

• Magnezyum

• Sodyum bikarbonat

• Kalsiyum

• Steroidler

👉 Ortak özellikleri:
Doğrudan hemodinamik vazopresör etkileri yoktur.

⚡ Antiaritmikler (VF / pVT için)

🔹 Amiodaron & Lidokain

• Endikasyon:
  👉 Defibrilasyona dirençli VF / nabızsız VT

• Büyük, randomize, plasebo kontrollü hastane öncesi çalışmalarda:

  • Hastaneye yatışa sağkalımı artırırlar

  • Taburculuğa sağkalımı artırmazlar

📌 Önemli nüans:

• Tanıklı arrestlerde:

  • Taburculuğa sağkalım artışı görülmüştür

• EMS tarafından tanıklı arrestlerde:

  • Amiodaron için benzer fayda saptanmıştır

• ALS ekibi geldikten sonraki ilk 8 dakikada verilirse:

  • Amiodaron:

    • Hastaneye yatış

    • Taburculuğa sağkalım

    • Taburculukta fonksiyonel durum
      üzerinde küçük ama zamana duyarlı fayda gösterebilir

👉 Bu bize şunu söylüyor:

Antiaritmikler erken, doğru hastada ve doğru zamanda anlamlı olabilir.

⚠️ Ancak:

• Amiodaron mu lidokain mi daha iyi?

• Birlikte verilmesi faydalı mı?

➡️ Bunu gösterecek yeterli kanıt yoktur.

Diğer antiaritmikler

AHA 2025 net:

• Bretilyum

  • ABD pazarına yeniden girmiştir

  • Etkinlik / güvenlik için yeni kanıt yok

• Sotalol

  • Yavaş infüzyon gerekir

  • Arrestte bolus kullanımına dair kanıt yok

• Prokainamid

  • Yavaş infüzyon gerektirir

  • Arrestte hızlı infüzyonla faydası belirsiz

• β-blokerler

  • Lehte veya aleyhte öneri yapacak kanıt yok

• Kombinasyon kullanımı

  • Bilgi boşluğu

👉 Rutin kullanımları önerilmez.

Steroidler

• Vazopresör + steroid kombinasyonu uzun süredir tartışılıyor

• Büyük, çok merkezli, kör RKT:

  • ROSC artışı var

  • Taburculuğa sağkalım ve nörolojik sonuçta iyileşme yok

📌 Sonuç:

Steroidler arrestte standart tedavinin parçası değildir.

Devam eden çalışmalar (örn. NCT06203847) ileride netlik sağlayabilir.

Kalsiyum

AHA 2025 çok net:

• Rutin kalsiyum verilmesi:

  • Sağkalımı artırmaz

  • Nörolojik sonucu iyileştirmez

  • Hatta potansiyel zarar sinyali vardır

Bu nedenle:

• ❌ Rutin arrest ilacı değildir

✅ Sadece özel durumlarda:

• Hiperkalemi

• Kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi

• Hipokalsemi
  (ayrı başlıklarda ele alınır)

Sodyum Bikarbonat

• Rutin kullanım: faydasız

• Güncel gözlemsel veriler:

  • PEA / asistolide olası fayda sinyali gösterse de

  • Zaman yanlılığı ciddi sorun

📌 AHA 2025 yorumu:

Mevcut kanıtlar öneriyi değiştirmek için yetersizdir.

✅ Kullanım alanı:

• Hiperkalemi

• Trisiklik antidepresan zehirlenmesi

• Şiddetli metabolik asidoz
  (özel endikasyonlar)

Magnezyum

• Arrest sırasında rutin magnezyum:

  • ROSC

  • Sağkalım

  • Nörolojik sonuç
    üzerinde fayda sağlamaz

❌ Monomorfik VT’de yararlı değildir.

✅ Tek net endikasyon:

• Torsades de pointes

• QT uzamasına bağlı polimorfik VT

Yardımcı Uygulama Önerileri

(Adjuncts for Performance of CPR)

1. (COR 2b, LOE B-NR)
   Erişkin kardiyak arrestte göğüs kompresyonları sırasında ya da ritim kontrolünde organize bir ritim saptandığında, uç-tidal CO₂’de (ETCO₂) ani artış ROSC’nin saptanmasında kullanılabilir.

2. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında geri döndürülebilir nedenleri tanımlamak amacıyla yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanımı iyi düzeyde kanıtlanmamıştır.

3. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında prognoz tayini için yatak başı ekokardiyografinin kardiyak fonksiyonu değerlendirmede kullanımı iyi düzeyde kanıtlanmamıştır.

4. (COR 2b, LOE C-LD)
   Ek oksijen mevcutsa, erişkin kardiyak arrestte CPR sırasında uygulanabilir en yüksek inspiryum oksijen konsantrasyonunun kullanılması makul olabilir.

5. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrestte CPR sırasında arteriyel kan gazı ölçümünün yararı belirsizdir.

6. (COR 2b, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrestte, mümkün olduğunda arteriyel kan basıncı veya ETCO₂ gibi fizyolojik parametrelerin CPR kalitesini izlemek ve optimize etmek amacıyla kullanılması makul olabilir.

7. (COR 2b, LOE C-EO)
   Erişkin kardiyak arrestte, göğüs kompresyonları sırasında ya da ritim kontrolünde organize ritim saptandığında, arteriyel kateter ile arteriyel basınç izlemi ROSC’nin saptanması için kullanılabilir.

8. (COR 3: No Benefit, LOE C-LD)
   Erişkin kardiyak arrestte baş yukarı (head-up) CPR, klinik çalışmalar dışında önerilmez.

Kardiyak arrest resüsitasyonunun temeli değişmemiştir:

Yüksek kaliteli CPR + erken defibrilasyon (endikasyon varsa) + uygun ilaçlar + uygun havayolu yönetimi

Yardımcı uygulamalar (adjuncts);
doğru ekip, doğru deneyim ve doğru zamanda kullanıldığında resüsitasyonu destekleyici bilgi sağlayabilir,
ancak hiçbiri CPR ve defibrilasyonun yerine geçmez.

🔍 Yardımcı Uygulamalar Neleri Kapsar?

AHA 2025’te adjunct olarak ele alınan başlıca araçlar:

• Sürekli dalga ETCO₂ izlemi

• POCUS

• Arteriyel kan gazı

• Arteriyel kateter

• Head-up CPR

• Fizyolojik hedeflerle CPR kalitesinin izlenmesi

👉 Ortak risk:

Yanlış kullanıldıklarında CPR kesintilerini artırabilirler.

🌬️ ETCO₂ (Kapnografi) – En Güçlü Adjunct

📌 Ne ifade eder?

• CPR sırasında ETCO₂ = kardiyak output için bir surrogat

• Yani:

  “Göğse bastıkça dolaşım yaratabiliyor muyuz?”

ROSC ile ilişkisi

• ETCO₂’de ani ve kalıcı artış → ROSC düşündürür

• Kesin bir eşik yoktur

• Pratikte:

  • >10 mmHg’lik ani artış ROSC göstergesi olabilir

  • Ancak daha düşük artışlarla da ROSC görülebilir

⚠️ ETCO₂’yi etkileyen faktörler:

• Ventilasyon

• CPR kalitesi

• Epinefrin / bikarbonat

• Havayolu tipi

• Arrest etiyolojisi

🎯 CPR Kalitesinin Fizyolojik İzlenmesi

ETCO₂ hedefleri

• <10 mmHg → kötü prognoz, CPR kalitesini yeniden değerlendir

• ≥10 mmHg, tercihen ≥20 mmHg → daha iyi sonuçlarla ilişkili

📌 En güvenilir ölçüm:

• Endotrakeal tüp ile sürekli dalga kapnografi

🩺 POCUS – Geri Döndürülebilir Nedenler

Ne için faydalı olabilir?

POCUS, aşağıdakilerin tanınmasına yardımcı olabilir:

• Pulmoner emboli

• Kardiyak tamponad / effüzyon

• Akut MI bulguları

• Aort diseksiyonu

• Hipovolemi

Ama…

• Protokoller ve operatör deneyimi çok değişkendir

• Kanıtlar sınırlı ve heterojendir

• En önemli risk:

  POCUS, CPR kesintilerini uzatabilir

📌 AHA 2025 net mesaj:

POCUS yalnızca CPR’yi bölmeden yapılabiliyorsa kullanılmalıdır.

🔮 POCUS ve Prognoz

• Kardiyak aktivitenin görülmesi:

  • ROSC olasılığını düşündürebilir

• Ancak:

  • Resüsitasyonu sonlandırma kararını tek başına yönlendirmemelidir

  • Sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt yoktur

TEE?

• CPR’yi kesmeden daha kaliteli görüntü sağlar

• Ancak:

  • Yararına dair güçlü kanıt yok

  • Bilgi boşluğu devam etmektedir

🫁 CPR Sırasında Oksijen (FiO₂)

• Farklı FiO₂ düzeylerini doğrudan karşılaştıran RCT yoktur

• Retrospektif veriler:

  • Daha yüksek intra-arrest alveoler O₂’nin sağkalımla ilişkili olabileceğini düşündürür

• Ancak:

  • Seçim yanlılığı (confounding) yüksek

👉 Net öneri yok, bireyselleştirme gerekir

🧪 Arteriyel Kan Gazı

• Küçük çalışmalar:

  • PaO₂ / PaCO₂’nin ROSC’yi öngörebileceğini bildirmiştir

• Ancak:

  • Bu değerler kardiyak output ve CPR kalitesine bağımlıdır

  • Kanıtlar retrospektif ve zayıftır

🩸 Arteriyel Girişim – ROSC Göstergesi

• Organize ritimde:

  • Arteriyel dalga

  • Diyastolik basınçta ani artış
    → ROSC düşündürebilir

📌 Ama:

• Palpe edilebilir nabızla doğrulanmalıdır

• Hat yerleştirme:

  CPR kalitesinden çalmamalıdır

🧠 Head-Up CPR

Teorik amaç

• Beyin perfüzyon basıncını artırmak

• Nörolojik olarak iyi sonlanımı iyileştirmek

Gerçek durum

• Kanıtlar:

  • Çok düşük kesinlikte

  • RCT yok

• Özel ekipman gerekir:

  • Mekanik CPR

  • İmpedans eşik cihazı

  • Otomatik elevasyon sistemi

• Yoğun eğitim gerektirir

📌 AHA 2025 net:

İyi tasarlanmış klinik çalışmalar dışında önerilmez.

Resüsitasyonu Sonlandırma Önerileri (TOR)

(Termination of Resuscitative Measures)

1. (COR 1, LOE B-NR)
   TOR düşünülüyorsa, ALS’nin bulunmadığı veya anlamlı şekilde gecikebileceği erişkin hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) olgularında, BLS hastane öncesi ekipleri BLS-TOR kuralını kullanmalıdır.

2. (COR 2a, LOE B-NR)
   Erişkin OHCA olgularında, sahada resüsitasyonun sonlandırılması için ALS hastane öncesi ekiplerinin ALS-TOR kuralını kullanması makuldür.

3. (COR 2a, LOE B-NR)
   Hem ALS hem BLS ekiplerinin bulunduğu kademeli (tiered) EMS sistemlerinde, erişkin OHCA olguları için Evrensel TOR (UTOR) kuralının kullanılması makuldür.

4. (COR 2b, LOE C-LD)
   Entübe erişkin hastalarda, ALS resüsitasyonunun 20. dakikasından sonra dalga formlu kapnografi ile ETCO₂ >10 mmHg hedefine ulaşılamaması, resüsitasyonun ne zaman sonlandırılacağına karar verirken çoklu (multimodal) bir yaklaşımın parçası olarak düşünülebilir.

5. (COR 3: Harm, LOE C-EO)
   Entübe olmayan erişkin hastalarda, CPR sırasında herhangi bir zamanda belirli bir ETCO₂ eşik değeri, resüsitasyonu sonlandırma endikasyonu olarak kullanılmamalıdır.

TOR kararları tek bir parametreye dayandırılmamalı; klinik bağlam, uygulanan girişimler, EMS kapsamı ve çoklu göstergeler birlikte değerlendirilmelidir.

Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA);
yoğun insan gücü, zaman ve ekipman gerektiren, buna karşın sağkalım oranları düşük bir klinik durumdur.

Bu nedenle EMS profesyonelleri için en kritik kararlardan biri şudur:

Hangi hastada resüsitasyona devam edilmeli,
hangi hastada resüsitasyonun sürdürülmesi artık faydasızdır?

Bu ayrım:

• Kaynakların etkin kullanımı
• Hasta ve ekip güvenliği
• Etik ve hukuki doğruluk
• Sağkalım şansı olan hastaların doğru şekilde hastaneye ulaştırılması

açısından hayati öneme sahiptir.

⚖️ TOR Nedir?

TOR (Termination of Resuscitation) kuralları,
kardiyak arrestte resüsitasyonun artık fayda sağlamayacağını öngörmeye yardımcı olan, bilimsel olarak doğrulanmış karar araçlarıdır.

📌 AHA 2025’in vurgusu nettir:

TOR kararları kişisel kanaate değil,
validasyonu yapılmış kurallara dayanmalıdır.

📊 Hangi TOR Kuralları Öne Çıkıyor?

Birçok TOR kuralı tanımlanmış olmakla birlikte,
Kuzey Amerika’da en kapsamlı biçimde incelenmiş ve doğrulanmış olanlar şunlardır:

• BLS–TOR

• ALS–TOR

• Evrensel TOR (UTOR)

(Şekil 3 ve 4’te algoritmik olarak gösterilir)

🧭 TOR Kuralı = EMS’nin Yetkinliğine Göre Seçilir

AHA 2025’in altını çizdiği en önemli noktalardan biri:

Her TOR kuralı, yalnızca doğrulandığı EMS uygulama kapsamı için kullanılmalıdır.

BLS–TOR

• Sadece BLS eğitimli personelin (ilk müdahale ekipleri, EMT’ler) bulunduğu EMS kurumları için uygundur

BLS, temel yaşam desteğini; CPR ise kardiyopulmoner resüsitasyonu ifade eder.

Kriterler:

• Acil sağlık hizmetleri (EMS) personeli tarafından tanık olunmamış arrest

• Spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) yok (nakil öncesi)

• AED şoku uygulanmamış (nakil öncesi)

➡️ Tüm kriterler mevcutsa:
Resüsitasyonun sonlandırılması (TOR) düşünülür.

➡️ Kriterlerden herhangi biri mevcut değilse:
Resüsitasyona devam et ve nakli düşün.

ALS–TOR

• Sadece ALS eğitimli personelin görev yaptığı EMS kurumları için uygundur

ALS, ileri yaşam desteğini; CPR ise kardiyopulmoner resüsitasyonu ifade eder.

Kriterler:

• Arrest tanık olunmamış

• Olay yerinde tanık (bystander) CPR yok

• Spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) yok (nakil öncesi)

• Şok uygulanmamış (nakil öncesi)

➡️ Tüm kriterler mevcutsa:
Resüsitasyonun sonlandırılması (TOR) düşünülür.

➡️ Kriterlerden herhangi biri mevcut değilse:
Resüsitasyona devam et ve nakli düşün.

UTOR (Evrensel TOR)

• BLS + ALS birlikte çalışan,
  yani kademeli yanıt (tiered-response) sistemleri olan EMS kurumları için uygundur

📌 Yanlış TOR kuralını yanlış sistemde kullanmak:

Yanlış “faydasızlık” kararı riskini artırır.

🚫 TOR Kurallarının Kullanılmaması Gereken Durumlar

AHA 2025 bu konuda çok nettir.

Aşağıdaki hasta gruplarında TOR kuralları uygulanmamalıdır:

• ❌ Aşırı doz (overdose)

• ❌ Travmatik kardiyak arrest

• ❌ Hastane içi kardiyak arrest (IHCA)

👉 Bu gruplar:

• Farklı fizyopatolojiye sahiptir

• TOR kuralları bu popülasyonlarda doğrulanmamıştır

🧠 Neden Validasyon Bu Kadar Önemli?

TOR kuralları:

• Yanlış negatif (erken sonlandırma)

• Yanlış pozitif (gereksiz uzatma)

risklerini en aza indirmek için geliştirilmiştir.

📌 Ancak:

• Farklı ülkeler

• Farklı EMS yapıları

• Farklı yanıt süreleri
  TOR performansını değiştirebilir.

Bu nedenle:

Mevcut TOR kurallarının farklı sistemlerdeki risk–fayda dengesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Resüsitasyon Sırasında İleri Havayolu Yerleştirilmesine Yönelik Öneriler

1. (COR 1, LOE B-NR)
Kardiyak arrestli erişkinlerde endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için sık uygulama deneyimi veya düzenli yeniden eğitim önerilir.

2. (COR 1, LOE C-LD)
İleri havayolu yerleştirilmesi göğüs kompresyonlarını kesecekse, sağlık profesyonelleri havayolu yerleştirmeyi; hasta ilk CPR ve defibrilasyon girişimlerine yanıt vermeyene kadar veya ROSC sağlanana kadar ertelemelidir.

3. (COR 1, LOE C-LD)
Erişkin kardiyak arrestte endotrakeal tüpün doğru yerleşimini doğrulamak ve izlemek için, klinik değerlendirmeye ek olarak sürekli dalga formlu kapnografi en güvenilir yöntem olarak önerilir.

4. (COR 1, LOE C-EO)
Hastane öncesi erişkin entübasyonu yapan EMS sistemleri, komplikasyonları azaltmak ve supraglottik havayolu ile endotrakeal tüp başar oranlarını izlemek için sürekli kalite geliştirme programı sağlamalıdır.

5. (COR 2a, LOE B-R)
Erişkin hastane dışı kardiyak arrestte (OHCA) ileri havayolu kullanılıyorsa, endotrakeal entübasyon başarı oranı düşük olan veya eğitim olanakları sınırlı ortamlarda supraglottik havayolu kabul edilebilir.

6. (COR 2a, LOE B-R)
İleri havayolu kullanılıyorsa; endotrakeal entübasyon başarı oranı yüksek veya optimal eğitim olanakları bulunan ortamlarda supraglottik havayolu ya da endotrakeal tüp tercih edilebilir.

7. (COR 2a, LOE B-NR)
Hastane içi kardiyak arrestte, bu işlemlerde uzmanlaşmış sağlık profesyonelleri tarafından ileri havayolu kullanılıyorsa, supraglottik havayolu veya endotrakeal tüpün her ikisi de kullanılabilir.

8. (COR 2b, LOE B-R)
CPR sırasında, ortam ve uygulayıcının becerisine bağlı olarak balon-maske ventilasyonu veya ileri havayolu stratejisi düşünülebilir.

9. (COR 2b, LOE C-LD)
İleri havayolu yerindeyse, kesintisiz göğüs kompresyonları sürerken klinisyenin 6 saniyede 1 soluk (dakikada 10 soluk) vermesi makul olabilir.

Kardiyak arrestte havayolu yönetimi bir “entübasyon yarışı” değildir.
Amaç; en az CPR kesintisiyle yeterli oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak, bunu da ekibin en iyi yaptığı yöntemle gerçekleştirmektir.

En iyi havayolu yöntemi;
CPR’yi en az bölen,
en hızlı yerleştirilen,
en iyi doğrulanan yöntemdir.

🫁 İlk Adım: Temel Havayolu

Kardiyak arrest sırasında havayolu yönetimi her zaman temel bir yöntemle başlar:

• Balon–maske ventilasyonu (BMV)

AHA 2025’e göre:

• BMV yeterli uygulanabiliyorsa,

• CPR kalitesi bozulmuyorsa,
  👉 ileri havayolu hemen şart değildir.

🔄 İleri Havayolu Seçenekleri

Sağlık profesyonelleri:

• Endotrakeal entübasyon (ETİ)
  veya

• Supraglottik havayolu (SGA)

konusunda en az bir yöntemde yetkin olmalı,
ayrıca ilk tercih başarısız olursa kullanılacak bir yedek stratejiye sahip olmalıdır.

⚠️ İleri Havayolunun Riskleri

İleri havayolu yerleştirilmesi şu riskleri beraberinde getirir:

• ❌ Göğüs kompresyonlarının kesilmesi

• ❌ Yanlış yerleştirme

• ❌ Hiperventilasyon

Bu nedenle AHA 2025 net bir uyarı yapar:

İleri havayolunun potansiyel faydaları,
CPR kesintisi riskine karşı dikkatle tartılmalıdır.

🧭 Karar Vermede En Kritik Faktör

İleri havayolu kararını belirleyen en önemli unsur:

• Uygulayıcının havayolu becerisi ve deneyimi

• Sık tekrar eğitimi

• Sürekli kalite geliştirme (QI)

📌 Bu nedenle:

• “Herkes entübe etmeli” ❌

• “SGA her zaman daha iyidir” ❌

➡️ Ekip neyi daha iyi yapıyorsa, doğru yöntem odur.

⚡ Ritime Göre Yaklaşım

Şoklanabilir ritimler (VF / pVT)

• Öncelik:

  • Yüksek kaliteli CPR

  • Erken defibrilasyon

• Erken ileri havayolu:

  • CPR fraksiyonunu düşürebilir

  • Genellikle öncelik değildir

Şoklanamaz ritimler (Asistoli / NEA)

• CPR ve epinefrin optimize edildiyse:

  • Daha erken havayolu yerleştirilmesi düşünülebilir

📊 ETİ mi, SGA mı? Kanıtlar Ne Diyor?

Çalışmaların ortak mesajı şudur:

• SGA’lar daha hızlı yerleştirilebilir

• ROSC oranını artırabilir

• Ancak:

  • SGA veya ETİ’nin sağkalım açısından net üstünlüğü yoktur

  • Nörolojik sonuçlar belirsizdir

Sonuçlar büyük ölçüde:

• Hasta özelliklerine

• EMS profesyonelinin eğitim ve deneyimine
  bağlıdır.

📌 “Yüksek” veya “düşük” ETİ başarı oranı için net bir eşik yoktur.

🧪 Havayolunun Doğrulanması

• Dalga formlu kapnografi:

  • ET tüp yerinin doğrulanmasında çok yüksek özgüllüğe sahiptir

• Ancak:

  • Uzamış arrestte duyarlılığı azalabilir

  • SGA’lar için doğrulayıcı rolü yeterince çalışılmamıştır

👉 Buna rağmen:

Kapnografi olmadan “tüp tamam” denmez.

🏥 Hastane İçi Arrest (IHCA)

• IHCA havayolu önerileri:

  • Büyük ölçüde OHCA verilerinden türetilmiştir

• IHCA’da:

  • Belirli bir havayolu stratejisinin üstünlüğünü gösteren

  • Yüksek düzeyli kanıt yoktur

➡️ Bu alanda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

🌬️ Ventilasyon Hızı

• İleri havayolu sonrası:

  • Dakikada 10 solunum önerisi korunmaktadır

• Bu hızın üstünlüğü net gösterilememiştir

• Ancak:

  • Daha iyi bir hız da gösterilememiştir

📌 Amaç:

Hiperventilasyondan kaçınmak

🎯 Acil Çalışanları Klinik Özeti

• Havayolu amaç değil, araçtır

• CPR kalitesi her şeyden önce gelir

• ETİ ≠ her zaman en iyi seçenek

• SGA ≠ her zaman daha güvenli

• Ekip neyi iyi yapıyorsa, doğru havayolu odur

• Kapnografi = olmazsa olmaz

Kardiyak arrestte havayolu yönetiminde “altın standart”,
CPR’yi bozmayan standarttır.

Soru

Podcast

Kaynak

• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001376

İlgili Yazı

Erişkin Temel Yaşam Desteği AHA 2025

kodu ver
kısaltma yapma özet yapma tam haliyle ver