Düşük el (wrist drop), el bileği ve parmak ekstansiyonunun kaybı ile karakterize, en sık radyal sinir hasarına bağlı gelişen önemli bir nörolojik tablodur. Radyal sinirin ekstansör kasları innerve etmesi nedeniyle, bu sinirin fonksiyonunun bozulması hastanın el bileğini ve parmaklarını aktif olarak ekstansiyona getirememesine yol açar. Klinik olarak hasta kolunu öne uzattığında elin fleksiyon pozisyonunda gevşek şekilde aşağı doğru sarktığı gözlenir.
Acil servis ve klinik pratikte düşük el; travma, uzun süreli dış bası (Saturday night palsy), yanlış pozisyonda uyuma, alçı veya turnike basısı gibi mekanik nedenlerin yanı sıra metabolik ve beslenme yetersizlikleri gibi sistemik durumlar sonucunda da ortaya çıkabilir. Altta yatan nedenin doğru şekilde saptanması, prognozun belirlenmesi ve uygun tedavi yaklaşımının seçilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu yazıda düşük elin etiyolojisi, patofizyolojisi, klinik değerlendirmesi ve güncel tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.
ANATOMİ
Düşük el, esas olarak radyal sinirin motor innervasyonunun kaybı sonucu gelişir. Bu nedenle radyal sinirin anatomik seyri, dallanması ve motor–duyusal fonksiyonları iyi bilinmelidir.
1. Köken ve Proksimal Seyir
- Kökler: C5–T1
- Brakiyal pleksus: Posterior kord
- Aksilla düzeyi:
- Triseps kasına motor dallar verir.
- Bu düzeyde lezyon →
- Dirsek ekstansiyonu kaybı
- El bileği + parmak ekstansiyonu kaybı
- Geniş duyusal kayıp
2. Kol (Humerus) Düzeyi – Spiral Groove
- Radyal sinir, humerusun posterior yüzündeki radial olukta seyreder.
- En sık yaralanma bölgesi
- Humerus cisim kırıkları ile ilişkilidir.
Bu düzeyde lezyon:
- ✅ Dirsek ekstansiyonu korunur (triseps dalları yukarıda verilmiştir)
- ❌ El bileği ekstansiyonu kaybolur → düşük el
- ❌ Parmak ekstansiyonu kaybolur
- ❌ El sırtında duyusal kayıp
3. Dirsek Seviyesi – Bifurkasyon
Radyal sinir, dirseğin hemen distalinde iki ana dala ayrılır:
A) Derin Dal → Posterior İnterosseöz Sinir (PIN)
- Motor sinirdir
- Supinatör kasın içinden geçer
- İnnervasyon:
- El bileği ekstansörleri
- Parmak ekstansörleri
- Başparmak ekstansör ve abdüktörleri
PIN lezyonu:
- ❌ Parmak ve başparmak ekstansiyonu kaybı
- ⚠️ El bileği ekstansiyonu kısmen korunabilir
- ✅ Duyu kaybı yoktur
- Klinik: “Parmak düşmesi”
B) Yüzeyel Dal (Superficial Radial Nerve)
- Saf duyu siniri
- El sırtının radial tarafını innerve eder
Duyusal alan:
- El sırtı radial yarısı
- Başparmak
- İşaret parmağı
- Orta parmağın radial yarısı
- Otonom duyusal alan: 👉 1. web aralığının dorsali (en güvenilir muayene alanı)
4. El Bileği ve El Seviyesi
- Radyal sinirin elde motor fonksiyonu yoktur.
- Sadece duyusal innervasyon sağlar.
5. Klinik–Anatomik Korelasyon (Altın Noktalar)
ETİYOLOJİ
Düşük elin nedenleri arasında, klavikulanın hemen altındaki omuz bölgesine alınan bıçaklanma gibi penetran yaralanmalar yer alır; çünkü bu bölge, radyal sinirin brakiyal pleksusun posterior kordunun terminal dalı olarak seyrettiği alandır. Örneğin bir bıçak yaralanması, bu kordu kolaylıkla kesebilir.
Radyal sinir, humerusun lateral kenarındaki radial oluk (radial groove) içinden geçtiği için, humerus kırıkları sırasında da hasar görebilir. Ayrıca koltuk değneklerinin uzun süreli kullanımı veya dirseklere aşırı ve sürekli yük binmesi gibi tekrarlayıcı mekanik stresler, sinirde kalıcı hasara yol açarak düşük ele neden olabilir.
Radyal sinirdeki mekanik bozulma her zaman basıya bağlı olmak zorunda değildir; sinirde genişleme, torsiyon veya fasiküllerin birbirine dolanması da söz konusu olabilir. Kurşun zehirlenmesi ve tiamin (B1 vitamini) eksikliği (beriberi) de düşük ele yol açabilen metabolik nedenler arasındadır.
Düşük el, ayrıca ekstremite başlangıçlı amiyotrofik lateral skleroz (ALS) gibi daha sistemik nöromüsküler hastalıkların ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Daha nadir görülen etiyolojiler arasında akut üst ekstremite iskemisi veya kas hacmi artırıcı yağların aşırı enjeksiyonu da yer almakta olup, bu durumların da radyal sinir felcine yol açabildiği bildirilmiştir.
EPİDEMİYOLOJİ
Düşük el (wrist drop) görece sık görülen bir klinik durumdur. “Saturday night palsy”, radyal sinirin spiral oluk (radial groove) düzeyinde akut olarak basıya uğraması sonucu ortaya çıkan, klinikte sık karşılaşılan bir tablodur. Birleşik Krallık’ta yapılan çalışmalarda radyal nöropati insidansı; 75–84 yaş aralığında erkeklerde 2,97/100.000, kadınlarda ise 1,42/100.000 olarak bildirilmiştir.
PATOFİZYOLOJİ
Radyal sinir, dirseğin hemen distalinde, kubital fossanın lateral kenarı boyunca derin ve yüzeyel olmak üzere iki dala ayrılır. Derin dal, posterior interosseöz sinir olarak da adlandırılır; supinatör kasın içinden geçer ve hem bu kası hem de el bileği ile parmakların ekstansör kaslarını innerve eder.
Bu nedenle, bifurkasyonun proksimalindeki bir yaralanmanın yalnızca motor kayıpla sınırlı kalmayıp, aynı zamanda radyal sinire ait duyusal bozukluklarla da kendini göstermesi beklenir. Radyal sinir özellikle supinatör kas düzeyinde tuzaklanmaya (entrapment) yatkındır.
Radyal sinirin dirsek proksimalinde, triseps kasının başı seviyesinde sıkışması (radial head entrapment) durumunda, düşük ele ek olarak dirsek ekstansiyonunda da güçsüzlük görülebilir.
Eğer düşük el, mononöritis multipleksin bir bulgusu olarak ortaya çıkıyorsa; patofizyoloji, immünolojik, enfeksiyöz, paraneoplastik ya da diğer nedenlere bağlı olarak gelişen akson hasarı üzerinden ilerler. Bu süreçler sinir iletimini bozarak klinik bulguların ortaya çıkmasına neden olur.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Öyküde tipik bir senaryo; hastanın bir partide yüksek miktarda alkol alması, sarhoş olması ve vücut ağırlığı kolunun (sıklıkla sol kol) üzerinde olacak şekilde uyumasıdır. Etkilenen elde parmak ve el bileğinde parezinin gelişmesi bazen birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Bu durumlarda hasta, üst kolun posterior veya lateral yüzünden başlayıp, ön kolun posterioruna ve ardından elin dorsaline uzanan bir ağrıdan yakınabilir. Uyuşukluk (anestezi), ilk üç buçuk parmağın dorsal yüzünü de kapsayabilir.
Fizik muayenede, el bileği ekstansiyonunda güçsüzlük ve parmakları ekstansiyona getirememe saptanır. Radyal sinir lezyonu dirseğin oldukça proksimalinde ise, hasta yukarıda tanımlanan radyal sinir dermatomu boyunca ön kol ve elde uyuşma da tarif edebilir.
Düşük el deformitesini değerlendirmek için hastadan, etkilenen kolunu ön kol yere paralel olacak şekilde öne uzatması istenir. El sırtı tavana bakmalı, parmaklar aşağı doğru sarkmalıdır. Düşük eli olan bir birey, bu pozisyondan el bileği ve parmakların düz olduğu pozisyona geçemez. Ayrıca, radyal sinirin dirsek ekstansiyonundan sorumlu olması nedeniyle triseps refleksinde azalma ya da kayıp da görülebilir.
DEĞERLENDİRME
Sinir iletim çalışmaları ve iğne elektromiyografisi (EMG), sinir sıkışmasının yerini belirlemek ve daha yaygın ya da sistemik bir bozukluğu dışlamak için gereklidir. Sinir iletim çalışmaları, radyal sinirde aksonal hasarı ortaya koyar.
Direkt grafiler, kırık veya kemik çıkıntılarının (osteofit) varlığını araştırmak için kullanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), brakiyal pleksus bölgesinde sinir basısı veya hasarını değerlendirmede yararlıdır.
Son olarak, yüksek çözünürlüklü ultrason, periferik sinir lezyonlarını saptamada değerli bir araçtır; özellikle sinir genişlemesi, daralma, torsiyon veya fasiküler dolanma gibi yaralanmanın niteliğini belirlemede ve cerrahi planlama aşamasında önem taşır.
TEDAVİ / YÖNETİM
Düşük elin tedavisinde temel yaklaşım el bileği ateli (splint) kullanımı ve fizik tedavidir. Kemik çıkıntısı veya bası gibi mekanik bir neden saptanırsa, cerrahi yararlı olabilir. Humerus kırığına bağlı radyal sinir felcinde cerrahinin zamanlaması net değildir; bazı cerrahlar eksploratif cerrahiye karar vermeden önce birkaç ay spontan iyileşmeyi beklemeyi tercih eder.
Humerus cisim kırığının akut döneminde, el bileğinin uygun şekilde immobilizasyonu gereklidir; bu, modifiye koaptasyon ateli ile sağlanabilir. Atel uygulaması sırasında gelişen ve atelin çıkarılmasıyla düzelmeyen radyal sinir felcinde cerrahi eksplorasyon uygundur.
Radyal sinir felci olgularının yaklaşık %70’inin konservatif tedavi ile düzeldiği bildirilmiştir. İmmünolojik mekanizmaya bağlı düşük el (örneğin mikst kriyoglobulinemi) durumlarında ise rituksimab gibi ilaçlar daha hızlı bir iyileşme sağlayabilir.
AYIRICI TANI
Düşük el değerlendirilirken, radyal sinir palsisini taklit edebilecek veya benzer klinik tabloya yol açabilecek aşağıdaki durumlar ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır:
- Santral sinir sistemi (SSS) lezyonları
- C7 sinir kökü lezyonu
- Posterior interosseöz sinir (PIN) lezyonu
- Posterior interosseöz nöropati
- Brakiyal pleksusun posterior kordu lezyonları
- Spiral oluk (radial groove) düzeyinde radyal sinir lezyonu
- Aksilla düzeyinde radyal sinir lezyonu
- Spiral olukta radyal nöropati
Bu ayırıcı tanılar, lezyonun seviyesini doğru belirlemek ve uygun tedavi yaklaşımını seçmek açısından büyük önem taşır.
KLİNİK İPUÇLARI
Düşük el geliştikten sonraki prognoz, radyal sinir hasarının derecesine ve şiddetine bağlıdır. Hafif dereceli sinir yaralanmalarında bile iyileşme süreci genellikle en az 2–4 ay sürer.
İyileşmenin gerçekleşmediği veya fonksiyonel kaybın kalıcı olduğu olgularda, tendon transfer cerrahisi fonksiyonel kapasiteyi artırmak ve el bileği ile parmak ekstansiyonunu yeniden kazandırmak açısından etkili bir seçenek olabilir.
Soru
(Soru buraya eklenecek)
Podcast
(Podcast linki buraya eklenecek)
Kaynak
İlgili Yazı
https://www.acilcalisanlari.com/median-sinir-yaralanmalari.html
