Önkol, üst ekstremitenin fonksiyonel devamlılığı açısından kritik öneme sahip bir anatomik yapıdır ve günlük yaşam aktivitelerinin büyük çoğunluğunda aktif rol oynar. Elin pronasyon ve supinasyon hareketlerini sağlayan radius–ulna kompleksi, kavrama, yönlendirme ve ince motor beceriler için vazgeçilmezdir. Bu nedenle önkol travmaları, acil servis başvuruları arasında sık görülmekte ve yanlış ya da gecikmiş yönetim durumunda ciddi fonksiyon kayıplarına yol açabilmektedir.
Acil servislerde karşılaşılan önkol yaralanmaları arasında Monteggia kırığı, nispeten nadir görülmesine rağmen yüksek oranda atlanabilen ve tanı geciktiğinde kalıcı sakatlığa yol açabilen yaralanmaların başında gelmektedir. Monteggia kırığı; proksimal ulna kırığına eşlik eden radius başı çıkığı ile karakterize olup, çoğu zaman yalnızca ulna kırığına odaklanılması nedeniyle ilk değerlendirmede gözden kaçabilmektedir. Bu durum özellikle yoğun acil servis koşullarında, hızlı değerlendirme gereksinimi olan travma hastalarında önemli bir klinik risk oluşturmaktadır.
Acil çalışanları açısından Monteggia kırıklarının önemi; tanının çoğunlukla ilk değerlendirmede konulması gereken bir acil durum olmasıdır. Radius başı çıkığının fark edilmemesi, akut dönemde basit gibi görünen bir önkol kırığının, ilerleyen süreçte kronik dirsek instabilitesi, hareket kısıtlılığı, ağrı ve nörovasküler komplikasyonlara dönüşmesine neden olabilir. Bu nedenle acil serviste önkol kırığı saptanan her hastada, dirsek eklemi mutlaka sistematik olarak değerlendirilmelidir.
Travma mekanizması (düşme, direkt darbe, yüksek enerjili travma), dirsek ağrısı, hareket kısıtlılığı ve önkol deformitesi gibi klinik ipuçları, acil hekimleri ve diğer acil sağlık çalışanları için Monteggia kırığı açısından uyarıcı olmalıdır. Radyolojik değerlendirmede ise yalnızca kırık hattının görülmesi yeterli olmayıp, radius başının kapitellum ile olan hizalanmasının mutlaka kontrol edilmesi gerekmektedir. Bu sistematik yaklaşım, acil serviste yapılan en kritik hatalardan biri olan “eşlik eden çıkığın atlanmasını” önlemede temel rol oynar.
Acil servis pratiğinde Monteggia kırıklarının yönetimi; erken tanı, uygun immobilizasyon, nörovasküler değerlendirme ve zamanında ortopedi konsültasyonu ile başlar. Gecikmiş tanı ve yetersiz ilk müdahale, çoğu zaman cerrahi tedaviyi daha karmaşık hâle getirmekte ve fonksiyonel sonuçları olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle Monteggia kırıkları, acil çalışanlarının farkındalığının yüksek olması gereken, “kaçırılmaması gereken kırık-çıkıklar” arasında yer almaktadır.
Sonuç olarak Monteggia kırıkları; acil servislerde nadir görülse de, doğru tanı ve ilk yaklaşımın hasta prognozu üzerinde belirleyici olduğu, yüksek riskli önkol yaralanmaları arasında bulunmaktadır. Acil çalışanları için temel hedef; bu yaralanmayı erken dönemde tanımak, uygun şekilde stabilize etmek ve gecikmeden ilgili uzmanlık alanına yönlendirmektir.
ETİYOLOJİ
Monteggia kırıkları en sık olarak dirsek ekstansiyonda iken önkolun hiperepronasyonda olduğu durumda önkola alınan direkt darbe sonucu meydana gelir. Ulna kırığı sırasında oluşan enerji, interosseöz membran boyunca iletilerek proksimalde quadrate ligaman ve annüler ligamanın yırtılmasına neden olur. Bu ligamentöz hasar sonucunda radiokapitellar eklem bütünlüğü bozulur ve radius başı çıkığı gelişir.
Bimodal dağılım ile uyumlu olarak, genç erkeklerde görülen diyafizer önkol kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur. Bunlar arasında:
- Yüksekten düşme
- Spor yaralanmaları
- Motorlu araç kazaları
yer almaktadır. Buna karşılık, yaşlı kadınlarda görülen Monteggia kırıkları çoğunlukla düşük enerjili travmalar, özellikle aynı seviyeden düşmeler sonucu ortaya çıkar.
EPİDEMİYOLOJİ
Monteggia kırıkları, tüm önkol kırıklarının yaklaşık %1–2’sini oluşturur. Distal önkol kırıkları, orta diyafiz önkol kırıklarına kıyasla çok daha sık görülmektedir. Orta diyafiz önkol kırıklarının insidansı, yılda yaklaşık 10.000 kişide 1–10 vaka olarak bildirilmektedir.
Orta diyafiz önkol kırıkları için en önemli risk faktörleri şunlardır:
- Spor aktiviteleri (özellikle futbol ve güreş)
- Osteoporoz
- Postmenopozal dönem
Bu risk faktörleri, Monteggia kırıklarının bimodal dağılımını açıklamaktadır. En yüksek insidans:
- Genç erkeklerde: 10 / 10.000
- Yaşlı kadınlarda: 5 / 10.000
olarak bildirilmektedir.
PATOFİZYOLOJİ
Kemik önkol yapısı, radius ve ulna kemiklerinden oluşur. Proksimal radius başı, humerusun kapitellumu ile eklem yapar (radiokapitellar eklem) ve pronasyon–supinasyon sırasında annüler ligaman içerisinde rotasyon hareketi yapar. Distalde ise radius, el bileğinde skafoid ve lunatum kemikleri ile eklemleşir.
Ulna başı, el bileği seviyesinde triangular fibrocartilage complex (TFCC) yapısına katkıda bulunur. Proksimalde ulna; koronoid çıkıntı ve olekranon yapılarından oluşur. Radius ve ulnanın hizalanması ve stabilitesi esas olarak üç ligamentöz yapı tarafından sağlanır:
- İnterosseöz membran
- Annüler ligaman
- TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex)
İnterosseöz membran, önkola gelen aksiyel yükün dağıtılmasından sorumludur. Bu yükün yaklaşık:
- %60’ı radiokapitellar ekleme
- %40’ı ulnohumeral ekleme
aktarılır.
Radiokapitellar eklem, önkolun proksimal stabilitesinden sorumlu iken; TFCC, önkolun distal stabilitesini sağlar. Monteggia kırıklarında ulna bütünlüğünün bozulması, interosseöz membran ve annüler ligaman hasarına yol açarak radius başının stabilitesini kaybetmesine ve çıkık gelişmesine neden olur.
SINIFLANDIRMA SİSTEMİ (BADO SINIFLAMASI)
Monteggia kırıkları, 1967 yılında Dr. José Luis Bado tarafından radius başı çıkığının yönüne göre dört tipe ayrılmıştır.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Diyafizer önkol kırığı olan hastalar genellikle yaralanma bölgesinde ağrı şikâyeti ile başvurur. Değerlendirme, her travma hastasında olduğu gibi sistematik ve dikkatli bir fizik muayene ile başlamalıdır. İlk aşamada gözle inspeksiyon yapılmalı; özellikle cilt ve yumuşak dokular, aşağıdaki bulgular açısından dikkatle değerlendirilmelidir:
- Görünür kemik deformiteleri
- Kas kontüzyonları
- Cilt laserasyonları
- Tendon hasarı bulguları
- Nörovasküler defisitler
Kırık hattı üzerinde yer alan açık yaralar (açık kırık) mutlaka ayırt edilmelidir. Açık kırık varlığı, acil cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur ve tanı gecikmesi ciddi enfeksiyon ve fonksiyon kaybına yol açabilir.
Palpasyon nazikçe yapılmalı; deformite, krepitasyon ve lokal hassasiyet odakları değerlendirilmelidir. Açık yaralar kesinlikle sondalanmamalıdır.
Önkol kırığı saptanan hastalarda yalnızca kırık bölgesi değil, proksimal (dirsek) ve distal (el bileği) eklemler de mutlaka muayene edilmelidir. Bu yaklaşım, eşlik eden Monteggia, Galeazzi veya bağ yaralanmalarının atlanmasını önlemek açısından kritik öneme sahiptir.
Yüksek enerjili travmalar (ezilme, trafik kazası, yüksekten düşme) sonrası başvuran hastalarda ayrıntılı bir nörovasküler değerlendirme yapılmalı ve bu muayene seri aralıklarla tekrarlanmalıdır. Amaç, erken dönemde akut kompartman sendromu bulgularını yakalayabilmektir. Hastaya özellikle uyuşma, güçsüzlük, parestezi ve yayılan ağrı gibi semptomlar sorulmalıdır.
Her ne kadar sinir yaralanmaları Monteggia kırıklarında sık olmasa da, radial ve median sinir dağılımının değerlendirilmesi sinir hasarını saptamak açısından zorunludur. Ulnar sinir yaralanması ise nadir görülür.
DEĞERLENDİRME (GÖRÜNTÜLEME)
Önkol kırığı ve/veya çıkık şüphesi olan tüm hastalarda direkt grafiler mutlaka çekilmelidir. Standart olarak Anteroposterior (AP) ve Lateral grafiler çoğu olguda tanı koydurucudur. Yaralanmanın daha iyi sınıflandırılması için oblik grafiler eklenebilir.
Acil servis pratiğinde önemli bir nokta olarak; eşlik eden yaralanma şüphesi olan hastalarda mutlaka Proksimal dirsek ve Distal el bileği grafileri de değerlendirmeye dahil edilmelidir. Bu yaklaşım, özellikle radius başı çıkığının atlanmasını önler.
İlk değerlendirme aşamasında ileri görüntüleme yöntemleri genellikle gerekli değildir. Ancak:
- Preoperatif planlama amacıyla BT (Bilgisayarlı Tomografi),
- TFCC yırtıkları ve interosseöz membran hasarının değerlendirilmesinde MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) kullanılabilir.
🚑 Acil Çalışanları İçin Kritik Klinik Hatırlatma:
Önkol kırığı gördüğünde sadece kırığa değil, mutlaka dirsek ve el bileğine de bak!
Monteggia kırıkları en sık eksik muayene ve yetersiz grafi incelemesi nedeniyle atlanır.
TEDAVİ / YÖNETİM
Monteggia kırıkları tamamıyle instabil yaralanmalar olarak kabul edilir ve kesinlikle müdahale gerektirir. Acil serviste temel hedef; erken tanı, uygun immobilizasyon, komplikasyonların önlenmesi ve zamanında ortopedi konsültasyonudur.
AYIRICI TANI
- Dirsek çıkığı
- Dirsek kırıkları
- El çıkıkları
- El kırıkları
- El bileği çıkıkları
- El bileği kırıkları
SORU
Soru: Düşme nedeniyle acil servise getirilen hastanın grafisinde ulna cisminde kırık ve radius başı çıkığı saptanmıştır (Görüntü tarif edilmiştir).
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada tespit edilebilecek en olası kırık türüdür?
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
Radius Başı Dislokasyonu (Dadı Dirseği)
