ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score), akut aort diseksiyonu şüphesi olan hastalarda riskin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve uygun tanısal adımların atılması için kullanılan bir klinik skorlama sistemidir. Bu skorlama, hastanın öyküsü, ağrı özellikleri ve fizik muayene bulgularını temel alan üç ana kategori üzerinden yapılır.
Her bir kategoride yer alan risk faktörlerinden en az birinin bulunması durumunda o kategori için 1 puan verilir. Toplam skor 0 ile 3 arasında değişir ve hastanın risk durumunu belirler.
ADD-RS Kriterleri ve Puanlaması
1. Yüksek Riskli Predispozan Durumlar (1 Puan)
Bu kategoride, hastanın aort diseksiyonu gelişimine zemin hazırlayabilecek aşağıdaki durumlardan herhangi birine sahip olması değerlendirilir:
- Marfan Sendromu veya Diğer Bağ Dokusu Hastalıkları: Loeys-Dietz sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu gibi genetik geçişli bağ dokusu hastalıkları.
- Ailede Aort Hastalığı Öyküsü: Birinci derece akrabalarda aort diseksiyonu veya anevrizması öyküsü.
- Bilinen Aort Kapak Hastalığı: Özellikle biküspit aort kapak gibi durumlar.
- Yakın Zamanda Aortik Girişim Öyküsü: Cerrahi, anjiyografik veya endovasküler işlemler.
- Bilinen Torasik Aort Anevrizması: Göğüs bölgesindeki aort damarında genişleme olması.
2. Yüksek Riskli Ağrı Özellikleri (1 Puan)
Hastanın hissettiği ağrının aşağıdaki özelliklerden herhangi birini taşıması bu kategoriye 1 puan kazandırır:
- Ani Başlangıçlı Ağrı: Ağrının aniden ve şiddetli bir şekilde başlaması.
- Şiddetli Yoğunlukta Ağrı: Hastanın “hayatımın en kötü ağrısı” olarak tariflediği şiddetli ağrı.
- Yırtılır, Kesilir veya Bıçak Saplanır Tarzda Ağrı: Göğüs, sırt veya karında bu nitelikte bir ağrının varlığı.
3. Yüksek Riskli Fizik Muayene Bulguları (1 Puan)
Fizik muayene sırasında saptanan aşağıdaki bulgulardan herhangi birinin varlığı bu kategori için 1 puan olarak değerlendirilir:
- Perfüzyon Defisiti Bulguları:
- Nabız defisiti (kollar arasında nabız alınamaması veya zayıf alınması).
- Sistolik kan basıncı farkı (iki kol arasında 20 mmHg’den fazla fark olması).
- Ağrı ile birlikte ortaya çıkan fokal nörolojik bulgular (inme benzeri bulgular).
- Yeni Gelişen Aort Yetmezliği Üfürümü: Kalp dinlendiğinde daha önce duyulmayan ve aort kapakçığının geriye kan kaçırdığını gösteren bir sesin duyulması.
- Hipotansiyon veya Şok Durumu: Kan basıncının belirgin şekilde düşük olması veya hastanın şok tablosunda olması.
Skorun Yorumlanması ve Klinik Yönetim
ADD-RS skoru, hastanın aort diseksiyonu açısından riskini belirlemede ve ileri tetkiklerin (özellikle D-dimer testi ve bilgisayarlı tomografi anjiyografi – BTA) gerekliliğine karar vermede kritik bir rol oynar:
- ADD-RS = 0 (Düşük Risk): Hastada yukarıdaki üç kategoriden hiçbir risk faktörü bulunmamaktadır. Bu durumda aort diseksiyonu olasılığı çok düşüktür. Genellikle D-dimer testi ile ileri değerlendirme yapılır. D-dimer negatif ise ek görüntülemeye genellikle gerek kalmaz.
- ADD-RS = 1 (Orta Risk): Hastada bir kategoride risk faktörü mevcuttur. Bu hastalarda da D-dimer testi tanısal akışta önemli bir yer tutar. D-dimer pozitif ise BTA gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulur.
- ADD-RS ≥ 2 (Yüksek Risk): Hastada iki veya üç kategoride risk faktörü bulunmaktadır. Bu durumda aort diseksiyonu olasılığı yüksektir ve D-dimer testinin sonucuna bakılmaksızın acil olarak BTA veya ekokardiyografi gibi kesin tanı koydurucu görüntüleme yöntemlerine başvurulması gerekir.
ADD-RS skorlaması, acil servislerde ve kritik hasta bakımında zaman kazandıran, gereksiz radyasyon maruziyetini azaltan ve hayat kurtarıcı tanısal sürecin doğru bir şekilde yönetilmesine yardımcı olan değerli bir klinik araçtır.
SKORLAMA
UYARI – ÖNLEMLER
ADD-RS skorunun doğruluğu, tek başına kullanıldığında ve özellikle D-dimer testi ile birleştirildiğinde nasıl değerlendirildiğine bağlı olarak değişir. Bu skorun asıl amacı %100 tanı koymak değil, riski sınıflandırarak kimin acil ileri görüntülemeye (BTA gibi) ihtiyacı olduğunu belirlemektir.
Doğruluğunu anlamak için birkaç önemli kavrama bakmak gerekir:
- Negatif Prediktif Değer (NPD): Test sonucu “düşük risk” dediğinde, hastanın gerçekten de aort diseksiyonu olmama olasılığıdır. Bu, skorlamanın en güçlü olduğu alandır.
- Duyarlılık (Sensitivity): Testin, gerçekten aort diseksiyonu olan hastaları ne kadar iyi yakalayabildiğidir. Yüksek duyarlılık, hastalığı atlama riskinin düşük olduğu anlamına gelir.
Skorun Doğruluk Değerleri
- ADD-RS Tek Başına:
- Tek başına kullanıldığında, ADD-RS skoru özellikle hastalığı dışlama konusunda faydalıdır.
- Bir çalışmaya göre, ADD-RS skorunun 1 veya daha yüksek olmasının negatif prediktif değeri %97.3‘tür. Bu şu anlama gelir: Eğer bir hastanın skoru 0 ise, bu hastada aort diseksiyonu olmama olasılığı çok yüksektir (%97.3). (Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes – AHA Journals)
- Ancak pozitif prediktif değeri (skor yüksekse gerçekten hastalık olma olasılığı) daha düşüktür (%16.2 civarında). Bu da skorun yüksek olmasının tek başına kesin tanı için yeterli olmadığını, sadece ileri tetkik gerekliliğini güçlü bir şekilde ortaya koyduğunu gösterir.
- ADD-RS ve D-dimer Birlikte (ADvISED Çalışması Sonuçları):
- Skorun asıl gücü, D-dimer kan testi ile birleştirildiğinde ortaya çıkar. Bu kombinasyon, özellikle düşük ve orta riskli hastalarda gereksiz BTA taramalarını önlemede çok etkilidir.
- ADD-RS skoru 0 veya 1 OLAN ve D-dimer testi NEGATİF (<500 ng/mL) OLAN hastalarda:
- Duyarlılık (Sensitivity): %98.8‘e kadar çıkar. Bu, bu kombinasyonun aort diseksiyonu olan hastaları yakalamada çok başarılı olduğu ve atlama ihtimalinin çok düşük olduğu anlamına gelir.
- Negatif Prediktif Değer (NPD): %99.7‘dir. Yani, skoru 1 veya daha az olan ve D-dimer’i negatif bir hastada aort diseksiyonu olmama olasılığı %99.7 gibi çok yüksek bir orandır.
Özetle
- En Güçlü Yönü: ADD-RS skorlamasının en büyük doğruluğu ve klinik faydası, D-dimer testi ile birlikte kullanıldığında aort diseksiyonunu güvenli bir şekilde ekarte etmesidir (rule-out).
- Tek Başına Yeterli Değil: Yüksek bir ADD-RS skoru (≥2) aort diseksiyonu şüphesini ciddi şekilde artırır ve acil görüntüleme gerektirir, ancak tek başına kesin tanı koydurmaz.
- Amacı: Skorun amacı, hastaları düşük, orta ve yüksek risk olarak ayırarak tanısal süreci yönlendirmektir. Düşük riskli grupta gereksiz ve potansiyel olarak zararlı (radyasyon, kontrast madde vb.) testlerden kaçınmayı sağlar.
Sonuç olarak, ADD-RS skoru, özellikle D-dimer ile birleştirildiğinde, aort diseksiyonunu dışlamak için oldukça doğru ve güvenilir bir klinik araçtır.
Önemli Çalışmalar ve Doğrulama Kaynakları
- IRAD Verileriyle Doğrulama: Skorlama, geliştirildikten sonra Uluslararası Akut Aort Diseksiyonu Kayıt (IRAD – International Registry of Acute Aortic Dissection) verileri kullanılarak geriye dönük olarak doğrulanmıştır. Bu, skorlamanın klinik geçerliliğini güçlendirmiştir.
- ADvISED Çalışması: 2018’de yapılan bu önemli çalışma, ADD-RS skorunun D-dimer testi ile birlikte kullanımını değerlendirmiştir. Çalışma, özellikle düşük ve orta riskli hastalarda (ADD-RS ≤ 1) negatif bir D-dimer sonucunun aort diseksiyonunu güvenli bir şekilde ekarte edebileceğini göstermiştir. Bu çalışma, skorlamanın modern acil tıp pratiğindeki yerini sağlamlaştırmıştır. İlgili makale AHA’nın kendi dergisi olan Circulation‘da yayınlanmıştır.
- Klinik Rehber ve Hesaplama Araçları: Birçok güvenilir tıp kaynağı, bu skorlamayı ve dayandığı kanıtları özetlemektedir:
- MDCalc: Tıp profesyonelleri için popüler bir hesaplama aracı olan MDCalc, skorlamanın kriterlerini ve arkasındaki kanıtları özetler.
- Radiopaedia: Radyoloji odaklı bu kaynak, skorlamanın detaylarını ve klinik önemini açıklar.
Özetle, evet, AHA bu skorlamanın temelini oluşturan kılavuzları yayınlayan ana kurumlardan biridir ve skorlama, sonrasında yapılan önemli çalışmalarla klinik olarak doğrulanmış ve geliştirilmiştir.
KAYNAKLAR
- https://www.acilcalisanlari.com/aort-diseksiyonu.html
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457
- https://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection-detection-risk-score
