Kardiyojenik Pulmoner Ödem

Akciğer ödemi, artmış pulmoner kan basıncı veya kapiller permeabilite bozukluğu sonucunda sıvının interstisyel alana ve alveollere geçişi ile akciğerlerde oksijenlenmenin bozulması olarak tanımlanabilir. Pulmoner ödem, akciğer parankiminde damar dışı sıvının anormal birikimidir. Bu durum, alveol düzeyinde gaz değişiminin azalmasına ve ilerleyerek solunum yetmezliğine yol açabilir. Akciğer ödemi olan hastalar, acil servise genellikle “boğuluyormuş” hissiyle başvururlar. Bu durum, bazı hastalarda yüksek mortalite riski taşıyan ve yaşamı tehdit edebilecek bir durum olup acil değerlendirme ve müdahale gerektirir.

Pulmoner ödem genel olarak kardiyojenik ve nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak sınıflandırılabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Pulmoner ödem, yaşamı tehdit eden bir durum olup, kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda 100.000 kişi başına yaklaşık 75.000 ila 83.000 vaka görülmektedir. Yapılan bir çalışma, kalp yetmezliği olan hastalarda pulmoner ödem prevalansının %80 gibi oldukça yüksek bir oranda olduğunu ortaya koymuştur. Konjestif kalp yetmezliği bulunan hastaların altı yıllık takiplerinde mortalite oranı %85 olarak rapor edilmiştir. Erkek hastalar genellikle kadınlara göre daha fazla etkilenmekte, yaşlı hastalarda ise pulmoner ödem gelişme riski daha yüksek olmaktadır.

ETİYOLOJİ

Kardiyojenik veya hacim yüklenmesine bağlı pulmoner ödem, pulmoner kapillerlerde hidrostatik basıncın hızla yükselmesi sonucunda gelişir. Bu durum genellikle aşağıdaki durumlarda görülür:

• Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon bozuklukları:
  • Akut miyokardit dahil non-iskemik kardiyomiyopatiler
  • Akut miyokard enfarktüsü
• Kapak fonksiyon bozuklukları:
  • Orta-şiddetli aort ve mitral yetmezlik
  • Aort ve mitral stenoz
• Ritim bozuklukları:
  • Hızlı ventriküler yanıtlı atriyal fibrilasyon
  • Ventriküler taşikardi
  • Yüksek dereceli ve üçüncü derece AV blok
• Diğer: Sağdan sola şantlar

PATOFİZYOLOJİ

Akciğerde damar dışı sıvı miktarının artması sonucu oluşan patoloji, tüm pulmoner ödem türlerinde ortaktır.

Pulmoner kapiller basınç artışına bağlı olarak gelişen akciğer ödemi, kardiyojenik pulmoner ödem olarak tanımlanır. Sol kalpteki basıncı artıran ve kanın sol kalpte birikmesine neden olan tüm faktörler, kardiyojenik pulmoner ödemin gelişmesine yol açabilir.

Patofizyolojik süreç şu sıralama ile gerçekleşir:

1. Sol ventrikül diyastol sonu basınç artışı
2. Sol atrium basınç artışı
3. Pulmoner venöz basınç artışı
4. Pulmoner kapiller basınç artışı
5. İnterstisyel alanda fibroblast ve makrofaj aktivitesi
6. Bağ dokusu fibrillerinin gevşemesi
7. İnterstisyel ödem gelişimi
8. Alveol içine sıvı geçişi (alveoler ödem)

Bu patofizyolojik süreç sonucunda, alveoller sıvı ile dolar ve gaz değişimi bozulur, bu da hastada nefes darlığı ve hipoksiye yol açar.

KLİNİK BULGULAR

Hastalar genellikle nefes darlığı şikayetiyle başvurur; bu durum pulmoner ödemin etiyolojisine bağlı olarak ani başlangıçlı (dakikalar ila saatler içinde) veya kademeli başlangıçlı (saatler ila günler içinde) olabilir.

Alveolar sıvı birikimine bağlı olarak ortaya çıkan hipoksemi nedeniyle pembe köpüklü balgamla birlikte öksürük ve oskültasyonda duyulan S3 gallop, kardiyojenik ödemi düşündürebilir.

Akut Pulmoner Ödem Belirtileri:

• Efor veya yatma sırasında kötüleşen aşırı nefes darlığı
• Yatma sırasında artan kalp batma hissi ve boğulma hissi/anksiyete
• Solunum sıkıntısı (nefes nefese kalma)
• Baş dönmesi ve aşırı terleme
• Kanlı/pembe renkli köpüklü balgam
• Göğüs ağrısı (miyokard enfarktüsü ve aort diseksiyonu)
• Soğuk, nemli cilt

Fizik Muayene:

• Solunum: Dispne, takipne, ince raller (krepitasyon), ronküs ve hışıltı.
• Kardiyovasküler: Taşikardi, hipertansiyon (veya şokta hipotansiyon), S3 gallop, üfürümler (mitral/aort patolojileri).
• JVP: Genellikle artmıştır (boyun ven dolgunluğu).
• Ekstremiteler: Pedal ödem, soğukluk.

TANI YÖNTEMLERİ

Pulmoner ödemi kesin olarak teşhis edebilecek tek bir test bulunmamaktadır. Tanı klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularının birleşimi ile konur.

Laboratuvar:

• BNP (Beyin Natriüretik Peptid): >500 pg/ml kalp yetmezliğini güçlü şekilde destekler. <100 pg/ml ise kalp yetmezliğini dışlar.
• Troponin: Akut koroner sendrom ayırıcı tanısı için.
• Arter Kan Gazı: Hipoksi, asidoz ve solunum yetmezliğini değerlendirmek için.
• Tam Kan, Elektrolitler, Böbrek Fonksiyonları: Anemi, enfeksiyon ve elektrolit takibi için.

Görüntüleme (Akciğer Grafisi):

Kardiyojenik pulmoner ödemde görülen tipik bulgular:

• Kerley B çizgileri (İnterlobüler septal kalınlaşma)
• Sefalizasyon (Üst lob damarlarının belirginleşmesi)
• Kardiyomegali (Kardiyotorasik oranın artması)
• Yarasa kanadı (Bat wing) görünümü (Perihiler ödem)
• Plevral efüzyon

Ekokardiyografi (EKO):

Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları, kapak patolojilerini ve duvar hareket bozukluklarını değerlendirmek için temeldir.

ACİL TEDAVİ YAKLAŞIMI

Pulmoner ödem yönetimi, hastanın solunumunun ve dolaşımının (ön yük ve art yükün) birlikte yönetildiği kompleks bir süreçtir.

1. Genel Yaklaşım ve Monitörizasyon

• Hasta dik oturtulur (Fowler pozisyonu).
• Damar yolu açılır, monitörize edilir.
• Oksijen desteği sağlanır (Hedef SpO2 > %90).
• NIMV (Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon): CPAP veya BPAP, entübasyon ihtiyacını azaltır ve ilk tercih olmalıdır.

2. Ön Yükün Azaltılması (Preload Reduction)

• Diüretikler: Furosemid (Lasix) tedavinin temelidir.
  • Doz: 40-80 mg IV bolus (veya hastanın evde kullandığı dozun 2 katı).
• Vazodilatörler (Nitrogliserin):
  • Endikasyon: SKB > 110 mmHg olan hastalar.
  • Uygulama: Nitrolingual sprey (dil altı) veya IV infüzyon (Perlinganit).
  • Etki: Venodilatasyon ile kalbe dönen kanı azaltır, akciğer ödemini geriletir.

3. Art Yükün Azaltılması (Afterload Reduction)

• Vazodilatörler: Nitroprussid (Nipruss) şiddetli hipertansiyonda kullanılabilir.
• ACE İnhibitörleri / ARB: Kronik tedavide önemlidir.

4. İnotropik Destek (Hipotansif Hastada)

Eğer hasta şok tablosunda (Hipotansiyon, soğuk ekstremiteler) ise:

• Norepinefrin: Vazopresör olarak ilk tercih.
• Dobutamin: İnotropik destek olarak eklenebilir.
• Dikkat: Hipotansif hastada diüretik ve vazodilatörlerden kaçınılmalıdır!

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Pulmonary Edema
• UpToDate: Pulmonary Edema

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/kalp-yetmezligine-genel-yaklasim.html