Akut Kalp Yetmezliği Acil Yaklaşım ESC 2021

Kalp yetmezliği; normal veya artmış dolum basınçlarına rağmen, kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan yapısal ve işlevsel bozukluğudur. Kalp yetersizliği, bütün kalp ve damar hastalarının ölümden önceki son durağıdır. Fizyopatolojik açıdan kalbin kasılma ve/veya gevşeme gücünün bozulduğu veya birim zamanda pompaladığı kan miktarının normalin altına indiği durumlar kalp yetmezliği (KY) olarak adlandırılır. Hasta açısından bakıldığında ise KY, kalbinin görevini tam yapamamasından dolayı çabuk yorulması, nefes darlığı çekmesi veya ayak bileklerinin şişmesidir. Kalp yetersizliği kişinin normal hayatını idame ettiremediği bir hastalıktır.

Bu yazımızda sizlere Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC: European Society of Cardiology) tarafından yayınlanan kalp yetmezliği kılavuzunda yer alan akut kalp yetmezliği acil yaklaşım kısmını anlatmaya çalışacağız. Yeni kılavuza kaynaklar linkinden veya buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dileriz.

Epidemiyoloji

Akut Kalp Yetmezliği (AKY) hastanın acil tıbbi yardım alması için yeterince şiddetli bir klinik duruma, plansız bir hastaneye yatışa veya acil servis başvurusuna yol açan kalp yetmezliği semptomlarının ve/veya belirtilerinin hızlı veya aşamalı olarak başlamasını ifade eder. IV tedaviler ve prosedürler dahil hızlı müdahale gerektirir. AKY, 65 yaş üstü kişilerde önde gelen hastaneye yatış nedenidir, yüksek mortalite ve yüksek tekrarlayan hastaneye yatış oranları ile ilişkilidir.

• Hastane içi mortalite %4 ile %10 arasında değişmektedir.
• Taburculuk sonrası 1 yıllık mortalite %25-30, ölüm veya yeniden başvuru oranı %45’ten fazla olabilir.
• Akut kalp yetmezliği yeni başlangıçlı kalp yetmezliği olan hastalarda ilk belirti olabilir veya daha sıklıkla kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonuna bağlı olabilir.
• Akut dekompanse KKY’li olan hastalarla karşılaştırıldığında, yeni başlayan KY’i olanlar daha yüksek hastane içi mortaliteye sahip olabilir ancak taburculuk sonrası mortalite ve yeniden hastaneye yatış oranları daha düşüktür.
• Önceden kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda spesifik dış faktörler AKY’ni hızlandırabilir, ancak buna neden olmaz.
• Klinik şiddet ve hastane içi gidişat, altta yatan kardiyak neden ve hastanın komorbiditeleri arasındaki karmaşık etkileşim tarafından belirlenir.
• AKY’nin tanısal çalışması, ilk tıbbi temas anında başlar ve klinik görünümü belirlemeyi ve potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenleri/tetikleyicileri/birlikte var olan yaşamı tehdit eden durumları zamanında teşhis etmeyi ve yönetmeyi amaçlayan hastanın yaşamı boyunca devam eden süreçtir.
• Klinik belirti ve semptomlara ek olarak, tanısal çalışma, mümkünse EKG ve ekokardiyografiyi içerir.
• Özellikle natriüretik peptit (NP) testi olmadığında AKY tanısını doğrulamak için akciğer grafisi ve akciğer ultrasonu gibi ek çalışmalar kullanılabilir.
• Plazma NP seviyeleri (BNP: B tipi natriüretik peptit veya NT-proBNP: N-terminal proatriyal natriüretik peptit veya MRproANP: orta-bölgesel proatriyal natriüretik peptit), tanı belirsizse ve ileri bakım testi mevcutsa ölçülmelidir.
• Normal NP konsantrasyonlarında, AKY tanısı olası değildir.
• Akut yetmezlik için alt eşik değerler: BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL ve MR-proANP <120 pg/mL.
• Bununla birlikte, yüksek NP değerleri, çeşitli kardiyak ve kardiyak olmayan durumlarla ilişkilidir.
• İleri düzeyde dekompanse son dönem kalp yetmezliği, obezite, hızlı gelişen pulmoner ödem veya sağ taraflı AKY olan bazı hastalarda düşük konsantrasyonlar saptanabilir.
• Eşzamanlı AF ve/veya böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda daha yüksek seviyeler bulunabilir.
• Diğer laboratuvar testleri arasında, troponin, AKY’li hastaların büyük çoğunluğunda yüksek düzeyler olmasına rağmen, akut koroner sendromun (AKS) saptanması için yararlıdır.
• Kan üre nitrojen veya üre, serum kreatinin, elektrolitler (sodyum, potasyum, klorür) ve antijen karbonhidrat 125, kişiye özel tedaviye yardımcı olabilir.
• Anormal karaciğer fonksiyonu, kötü prognoza işaret eder.
• Hem hipotiroidizm hem de hipertiroidizm AKY’yi hızlandırabileceğinden, yeni tanı konmuş AKY olanlarda tiroid stimülan hormon (TSH) ölçülmelidir.
• Arteriyel kan gazı analizi, O2 ve CO2 kısmi basıncının kesin ölçümü gerektiğinde (yani solunum sıkıntısı olan hastalar) yapılmalıdır.
• Kardiyojenik şoklu hastalarda laktat ve pH seviyeleri ölçülmelidir.
• Akut pulmoner emboliden şüphelenildiğinde D-dimer ölçülmelidir.
• Pnömoni tanısında prokalsitonin kullanılabilir ve plazma seviyeleri >0,2 lg/L olduğunda antibiyotik tedavisinin endikasyonu olabilir.
• Ancak prokalsitonin ölçümlerine dayalı bir stratejinin sonuçlar üzerindeki etkisi prospektif, kontrollü bir çalışmada gösterilmemiştir.
• AKY hastaların ilk başvuru anında pulse oksimetresi rutin olarak ölçülmelidir ve ilk saat veya günlerde sürekli izleme gerekebilir.

Tanısal Yaklaşım

Şekil 1: Yeni başlayan akut kalp yetmezliğinin tanısal çalışması

İlk laboratuvar tetkikleri arasında troponin, serum kreatinin, elektrolitler, kan üre nitrojen veya üre, TSH, karaciğer fonksiyon testleri ile pulmoner emboli veya enfeksiyondan şüphelenildiğinde D-dimer ve prokalsitonin, solunum sıkıntısı durumunda arteriyel kan gazı analizi ve hipoperfüzyon durumunda laktat bulunur. Spesifik değerlendirme, AKS şüphesi durumunda koroner anjiyografiyi ve pulmoner emboli şüphesi durumunda BT’yi içerir.

Akut KY tanısında NT-proBNP için Rule in değerleri:

• <55 yaşında ise >450 pg/mL,
• 55-75 yaşında ise >900 pg/mL,
• >75 yaşında ise >1800 pg/mL.

Tanısal Testler

Klinik Görünüm

Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği

Akut dekompanse kalp yetmezliği, AKY’nin en yaygın şeklidir ve başvuruların %50-70’ini oluşturur.

Yönetim Algoritması

Şekil 2: Akut dekompanse kalp yetmezliğinin yönetimi. Perfüzyon durumundan bağımsız olarak konjesyonu gidermek için yeterli diüretik dozları ve diürezin yakından izlenmesi önerilir.

Akut Kalp Yetmezliğinin Klinik Şekilleri

Akut Pulmoner Ödem

Akut pulmoner konjesyonla ilişkilidir. Akut pulmoner ödem tanısı için klinik kriterler arasında ortopne ile birlikte dispne, solunum yetmezliği (hipoksemi-hiperkapni), takipne (>25 nefes/dk) ve artan solunum eforu yer alır. Endikasyon dahilinde üç tedavi başlanmalıdır:

• Oksijen: CPAP, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon ve/veya yüksek akımlı nazal kanül.
• İ.V. Diüretikler: Mutlaka uygulanmalıdır.
• Vazodilatörler: SBP yüksekse LV ardyükünü azaltmak için verilebilir.

Pulmoner Ödem Yönetimi

Şekil 8: Pulmoner ödem yönetimi. MCS: Mekanik Dolaşım Desteği; RRT: Renal Replasman Tedavisi; SBP: Sistolik Kan Basıncı.

İzole Sağ Ventrikül Yetmezliği

Sağ ventrikül yetmezliği, artmış sağ ventrikül ve atriyal basınç ve sistemik konjesyon ile ilişkilidir. Diüretikler genellikle venöz konjesyon için ilk tedavi seçeneğidir. Noradrenalin ve/veya inotroplar, düşük kalp debisi ve hemodinamik instabilite için endikedir. Kardiyak dolum basınçlarını azaltan inotroplar tercih edilebilir (Levosimendan, fosfodiesteraz tip III inhibitörleri).

Sağ Ventrikül Yetmezliği Yönetimi

Şekil 9: Sağ ventrikül yetmezliğinin yönetimi. AKS: Akut Koroner Sendrom; RV: Sağ Ventrikül; RVAD: Sağ Ventrikül Asiste Cihazı.

Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok, çoklu organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilen, yaşamı tehdit eden bir doku hipoperfüzyon durumu içeren sendromdur. Tanı; soğuk terli ekstremiteler, oligüri, bilinç bulanıklığı, baş dönmesi ve daralmış nabız basıncı gibi klinik belirtilerle konur. Hipoperfüzyona her zaman hipotansiyon eşlik etmeyebilir (kompansatuar vazokonstriksiyon nedeniyle).

Kardiyojenik Şok Yönetimi

Şekil 10: Kardiyojenik şok yönetimi. PCI: Perkütan koroner girişim; BTT: Transplantasyona Köprü.

Tedavi ve Yönetim

Hastane Öncesi Aşama

• Oksijen tedavisi (SpO2 <%90 ise mutlaka).
• Solunum sıkıntısında (SS >25/dk) non-invaziv ventilasyon.
• Hızlı transfer önceliklidir, tedavi transferi geciktirmemelidir.

Hastane İçi Yönetim

Yönetim CHAMPIT (AKS, Hipertansif acil, Aritmi, Mekanik nedenler, Pulmoner emboli, Enfeksiyon, Tamponad) protokolü ile başlar.

Oksijen ve Solunum Desteği

• Hipoksemik olmayanlarda rutin oksijen önerilmez (vazokonstriksiyon riski).
• SpO2 <%90 veya PaO2 <60 mmHg ise endikedir.
• Non-invaziv ventilasyon (CPAP/BiPAP) entübasyon ihtiyacını azaltır.

Tedavi Aşamaları ve Şüphe Durumu

Şekil 11: Akut kalp yetmezliği olan hastaların tedavi aşamaları.

Şekil 12: Akut kalp yetmezliği şüphesi olan hastaların yönetimi.

Diüretikler

• Tedavinin temel taşıdır. Başlangıçta hastanın oral dozunun 1-2 katı iv furosemid önerilir.
• Diüretik yanıtı 2. ve 6. saatlerde (idrar sodyumu >50-70 mEq/L veya idrar çıkışı >100-150 mL/sa) değerlendirilmelidir.

Diüretik Tedavi Algoritması

Şekil 13: Akut kalp yetmezliğinde diüretik tedavisi (furosemid).

İnotroplar ve Vazopresörler

Başlangıç Tedavisi Önerileri

Taburculuk Öncesi ve Sonrası Yönetim

• Taburcu edilmeden önce “persistan konjesyon” mutlaka giderilmelidir.
• Oral OMT (ACE-I/ARB/ARNI, Beta bloker, MRA, SGLT2i) stabilize hastalarda başlatılmalı veya optimize edilmelidir.
• Taburculuk sonrası 1-2 hafta içinde kontrol planlanmalıdır.

İlgili Yazı

Kalp Yetmezliği Kılavuzu ESC 2021: Neler Değişti?

Kaynaklar

• European Society of Cardiology (ESC) 2021 Acute and Chronic Heart Failure Guidelines.
• McMurray JJV, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021.
• Mebazaa A, et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure. Eur Heart J. 2015.