Alkol Yoksunluğu ve Deliryum Tedavisi

0
254

Alkol yoksunluğu sendromu, alkol bağımlılığı olan bireylerde alkol alımını aniden durdurduklarında veya azalttıklarında ortaya çıkan semptomlar ve belirtiler bütünüdür. Bu durum, alkolün fiziksel olarak vücutta bağımlılık yaratmasıyla ilişkilidir. Alkol yoksunluğu sendromu, alkol tüketimi düzenli olarak yapıldığında ve sonra kesildiğinde veya azaltıldığında ortaya çıkar.

Alkol yoksunluğu sendromunun belirtileri ve şiddeti kişiden kişiye değişebilir. Hafif vakalarda, kişi titreme, huzursuzluk, uykusuzluk, iştahsızlık ve endişe gibi semptomlar yaşayabilir. Daha ciddi vakalarda ise kişi şiddetli titreme (delirium tremens), yüksek ateş, halüsinasyonlar, şuur kaybı ve epileptik nöbetler görülebilir. Delirium tremens yaşayan hastalarında bildirilen ölüm oranı ise %1 ila %5 arasında değişmektedir.

blank

GABA (gamma-aminobutyric acid) merkezi sinir sistemindeki ana inhibitör nörotransmitterdir. GABA, etanol için özel bağlanma bölgelerine sahiptir; bu da var olduğunda merkezi sinir sisteminin inhibisyonunu artırır. Kronik etanol maruziyeti GABA üzerinde sürekli inhibisyon veya depresan etkiler oluşturur. Ayrıca, etanol merkezi sinir sistemindeki uyarıcı amino asitlerden biri olan glutamata da bağlanır. Glutamat ile bağlandığında, merkezi sinir sisteminin uyarılmasını engeller ve bu da beynin depresyonunu kötüleştirir.

blank

Kronik alkol kullanımı, alkol kullanım bozukluğu (AKB) ile sonuçlanabilir ve AKB’si olan kişilerin yaklaşık %50’si, alkol tüketimini azalttıkları veya bıraktıkları zaman alkol yoksunluğu sendromu (AYS) yaşayabilir. Bunun yanında içilen içkinin değiştirilmesi ve yeni içkide dozun ayarlanamaması da yoksunluk bulgularının ortaya çıkmasına neden olabilir. Toleransın hızlı geliştiği hastalarda ve gençlerde yoksunluk döneminin daha kısa sürmesi beklenir. Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi başka hastalığı bulunan ve benzodiazepin gibi diğer maddeleri kötüye kullanan hastalar daha şiddetli yoksunluk belirtileri yaşayabilir ve monitorize edilmeleri gerekebilir. AYS gelişenlerin ise %3-5’inde yaşamı tehdit eden komplikasyonlar olan konvülsiyon ve deliryum tremens (DT) ortaya çıkabilir. Alkolün uzun süre yoğun miktarlarda (iki haftadan fazla) kullanımından sonra aniden kesilmesi durumunda yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması olasıdır.

blank

Etil alkol, kronik kullanıcılar tarafından tüketilen başlıca alkoldür. Uzun süreli etil alkol maruziyeti ile vücut, etil alkolün merkezi sinir sistemi (MSS) baskılayıcı etkisine bağımlı hale gelir. Bunun nedeni, MSS’nin uyarıcı kısmını (glutamat reseptörleri) inhibe etmesi ve MSS’nin baskılayıcı kısımlarını (GABA reseptörleri) artırmasıdır. Baskılayıcı durdurulduğunda, merkezi sinir sistemi baskıyı kaldırıldığı için aşırı derecede uyarılır hale gelir. Bu nedenle vücut uyarıcı bir yüklenme alır ve bu da yoksunluk belirtilerine yol açar.

blank

Alkol yoksunluğu tanısı kapsamlı bir öykü alınarak ve  kapsamlı bir fizik muayene yapılarak konulabilir.

blank

  • Tirotoksikoz
  • Uyarıcı ilaç kullanımı
  • Status epileptikus
  • MSS enfeksiyonu
  • Sedatif-hipnotiklerden çekilme
  • Esansiyel titreme

blank

Laboratuvar çalışmalarında

  • Hemogram (Trompositopeni)
  • Geniş biyokimya (elektrolitler, amilaz , lipaz)
  • Kan gazı
  • Alkol ölçümü

yapılabilir ancak muhtemelen tanısal olmayacaktır. Birçok kronik alkolikte beslenme durumlarının kötü olması nedeniyle başlangıçta ketoasidoz görülebilir ve laboratuvar sonuçları diyabetiklere benzer şekilde keton üretimi ile birlikte asidemi gösterebilir ancak karaciğerlerinde glikojen depolarının olmaması nedeniyle öglisemi veya hipoglisemi görülebilir.

blank

Alkol yoksunluğu çok hafif semptomlardan delirium tremens olarak adlandırılan şiddetli bir forma kadar değişebilir. Belirgin özelliği, merkezi sinir sisteminin uyarılmasından kaynaklanan otonomik işlev bozukluğudur. Hafif belirtiler/semptomlar alkolün kesilmesinden sonraki altı saat içinde ortaya çıkabilir. Semptomlar 24 ila 48 saat içinde daha ciddi semptomlara ilerlemezse, hasta muhtemelen iyileşecektir. Bununla birlikte, belirtilerin ortaya çıkma süresi ve aralığı hastaya, alkol bağımlılığının süresine ve tipik olarak alınan miktara bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Çoğu vaka, son içkiden bu yana geçen süreye göre değil, semptomların şiddetine göre tanımlanmalıdır. Alkol bağımlılığı öyküsü olan ve başka şikayetlerle başvuran her hastada son içki saatini not etmek çok önemlidir. Bunu göz önünde bulundurarak yoksunluğu önlemeye yardımcı olabilirsiniz! Bir hastanın şiddetli yoksunluk yaşayabileceğine dair şüphelerinizi artırabilecek bazı özellikler arasında daha önce deliryum tremens öyküsünün yanı sıra trombositopeni veya düşük potasyum seviyesi öyküsü yer alır. blank

Hafif semptomlar:

  • Yüksek kan basıncı
  • Uykusuzluk
  • Titreme
  • Hiperrefleksi
  • Anksiyete
  • Bulantı-Kusma
  • Baş ağrısı
  • Çarpıntı

olabilir.
Orta dereceli semptomlar arasında halüsinasyonlar ve alkolün kesilmesinden 12 ila 24 saat sonra ortaya çıkabilen ve tipik olarak doğada genelleştirilmiş olan alkol yoksunluk nöbetleri (rom nöbetleri) bulunur. Bu hastalarda %3 oranında status epileptikus görülme sıklığı vardır. Yoksunluk nöbeti geçiren hastaların yaklaşık %50’si delirium tremens’e ilerleyecektir.

Deliryum tremens, alkol yoksunluğunun en şiddetli şeklidir ve belirgin otonomik disfonksiyon ve yaşamsal belirti anormallikleriyle birlikte değişen bir sensoryumdur.

blank

  • Görsel halüsinasyonlar
  • Taşikardi
  • Hipertansiyon
  • Hipertermi
  • Ajitasyon
  • Diyaforez

içerir. Deliryum tremens semptomları alkol kesildikten sonra yedi güne kadar sürebilir ve daha da uzun sürebilir.
Bu semptomlar uzun süreli benzodiazepin veya barbitürat kullanımından kaynaklanan yoksunluk semptomlarını taklit eder, bu nedenle bir hasta yoksunluk sendromu şüphesiyle otonomik disfonksiyonla başvurduğunda not edilmesi gereken önemli tarihsel özellikler her zaman bir ilaç listesi ve sosyal geçmişi içermelidir. Ayrıca, etiyolojisi bilinmeyen nöbetlerle başvuran herhangi bir hasta için bu risk faktörlerini göz önünde bulundurun.

blank

Alkol yoksunluğu hafif, orta veya şiddetli semptomlara dayanan klinik bir tanıdır. Alkol yoksunluğu şüphesi olan hastalar dehidrasyon, enfeksiyon, kardiyak sorunlar, elektrolit anormallikleri, gastrointestinal kanama ve travmatik yaralanma gibi altta yatan diğer hastalık süreçleri açısından değerlendirilmelidir.

CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised) ölçeği, alkol yoksunluk belirtilerinin şiddetini değerlendirmek için kullanılan bir araçtır. Bu ölçek, klinik ortamda alkol yoksunluğu yaşayan bireylerin belirti ve semptomlarını izlemek, tedavi ihtiyacını belirlemek ve tedavi sürecini yönlendirmek için kullanılabilir.

Semptomatik hastalarda otonomik disfonksiyon / yoksunluk semptomları ile birlikte pozitif alkol seviyesi daha yüksek morbidite / mortaliteye sahip olacağından ve kısa vadeli prognozları kötü olabileceğinden, semptomların başlangıcında alkol seviyesinin kontrol edilmesini önerilmektedir.

Uzun süreli duyu değişikliği veya önemli böbrek anormallikleri olan hastalar, başka bir toksik alkol alma potansiyeli açısından değerlendirilmelidir. Alkolizm nedeniyle maddi sıkıntıya düşen hastalar, sarhoş olmak için başka alkoller de alabilirler. Bunlar arasında yaygın olarak ispirto olarak bilinen ve ketozis olmaksızın asidemiye ve hemorajik gastrite yol açabilen izopropil alkol yer alabilir. Etilen glikol (antifriz) yutulması duyu durumunun değişmesine, nöbetlere ve hemodiyaliz başlatılmasını gerektirebilecek asidemi ile birlikte ciddi böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Metanol nadiren etanol yerine kullanılır ancak multisistem organ yetmezliği, körlük ve nöbetlere yol açabilir.

Gargara ve öksürük şurubu dahil olmak üzere diğer yaygın ev maddeleri de büyük miktarlarda alındığında önemli miktarda alkol içerebilir. Bu maddelerden bazıları yüksek oranda salisilat veya asetaminofen de içerebilir, bu nedenle alkol yoksunluğu ile başvuran hastalarda aspirin ve asetaminofen seviyelerini kontrol etmeyi düşünün.

Hafif semptomlardan halüsinasyonlara ilerleme riskini azaltmak için hastalar kontrollü bir ortamda sakin tutulmalıdır. Hafif ila orta şiddette semptomları olan hastalar intravenöz rehidrasyon, elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi şeklinde destekleyici tedavi almalı ve yukarıda listelenen komorbid durumlar ekarte edilmelidir. Wernicke-Korsakoff sendromu adı verilen bir komorbid durum riski nedeniyle, hastalara folat, tiamin, dekstroz içeren sıvılar ve bir multivitamin kokteyli de verilebilir.

Şiddetli semptomların yönetiminde benzodiazepinle kullanılır. En yaygın kullanılan benzodiazepinler intravenöz diazepam veya intravenöz lorazepamdır. Şiddetli yoksunluk semptomları olan hastalarda artan dozlar ve yoğun bakım düzeyinde izleme gerekebilir.

Yoksunluk nöbetleri tipik olarak benzodiazepinlerle yönetilebilir, ancak fenitoin, barbitüratlar ile ek tedavi gerektirebilir ve hatta propofol, ketamin veya en şiddetli vakalarda deksmedetomidin ile entübasyon ve sedasyon gerektirebilir.
Oral klordiazepoksit ve oksazepam yoksunluk semptomlarının önlenmesi için çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Semptomları yönetmek için sıklıkla kullanılan diğer ilaçlar arasında nöroleptikler, karbamazepin gibi antikonvülsanlar ve valproik asit bulunur.
Propofol, dirençli deliryum tremens vakalarını yönetmek için kullanılır ve baklofen kas spazmlarını tedavi etmek için kullanılabilir.

blank

Hafif semptomları olan hastalar ayakta tedavi edilebilirken, aşağıdaki hastalar hastaneye yatırılmalıdır:

  • Destek sistemlerinin olmaması
  • Anormal laboratuvar sonuçları
  • Yüksek Deliryum tremens riski
  • Yoksunluk nöbetleri öyküsü
  • Eşlik eden psikiyatrik sorunlar
  • Diğer maddelerin kötüye kullanımı
  • İntihar düşünceleri

blank

Hastane öncesinde en çok hiperaktif (hiperalert ) deliryumlu hastalara müdahale edilir. Bu tip hastalar hiper alert oldukları için kolaylıkla farkedilir. Karakteristik olarak hastalarda ajitasyon, huzursuzluk, psikomotor aktivitesinde artış ve bazı psikotik davranışlar (oryantasyon bozukluğu, sanrılar, varsanılar) görülür. Hasta uyarılara karşı aşırı hassastır. Tedaviyi reddetme eğilimi ya da tedavi esnasında direnç gösterip eksitasyon durumu, yıkıcı davranışlar (damaryolunu, kataterleri çıkarma ve düşme eğilimi) mevcuttur. Hastaya medikal tedavinin başlayabilmesi, hasta, personel, araç güveliğinin sağlanması ve hastaneye transferin sağlanabilmesi için gerekirse fiziksel tespit yapılabilir ama bunu geçici olmalıdır. Fiziksel tespit sağlandıktan sonra hastaya hızlıca damar yolu açılmalıdır. Gerekli durumda İM veya İV sedasyon yapılabilir.

Eğer hastalardaki deliryumun sedatif veya alkol yoksunluğuna bağlı olduğu düşülüyor ise olay yerinde hasta güvenliği ve personel güvenliğini sağlamak için bu hastalara sedasyon dozunda Diazepam (Diazem®) 5 ile 10 mg İV arasında bir dozda yapılabilir. Eğer İV girişim sağlamadıysa aynı doz İM olarak yapılabilir ama diazepam İM olarak emilim kararsızdır bu yüzden dikkatli olunmalıdır.  Eğer diazepam dozu etkili gelmediyse doz tekrarlanabilir. Maksimum toplam diazepam dozu 20 mg’dır. Eğer hasta alkol yoksunluğu dışı nedenlere bağlı deliryuma girmişse ise 0.5 ila 1.0 mg’lık bir başlangıç ​​dozu olan Haloperidol (Norodol®) etkili olabilir.

blank

Diazepam (Diazem®)

Alkol Yoksunluğu Sedasyon Dozu

Doz Veriliş Şekli
İntravenöz (İV) 5 -10 mg Yavaş 2 dakikada
İntramusküler (İM) 5- 10 mg Emilim kararsız (İV yol açılamıyorsa)
Oral 10 mg 6-8 saatte bir Meyve suyu ile verilebilir

 

Eğer hastalardaki deliryumun sedatif veya alkol yoksunluğuna bağlı olduğu düşülüyor ise olay yerinde hasta güvenliği ve personel güvenliğini sağlamak için bu hastalara sedasyon dozunda Midazolam (Dormicum®) 0.01 ile 0.15 mg/kg İV arasında bir dozda yapılabilir. Bu nedenler dışında ise 0.5 ila 1.0 mg’lık bir başlangıç ​​dozu olan Haloperidol (Norodol®) etkili olabilir.

Bu hastaların transferinde dikkatli olunmalıdır. Deliryumlu hastalarda bilinç ve yönelim bozukluğu olduğu ve tehlike olabileceğinden ambulans içinde hastalar asla yalnız bırakılmamalı ve refakatçi eşliğinde transfer edilmelidir.

Midazolam (Dormicum®)

Sedasyon Dozu

Doz Veriliş Şekli
İntravenöz (İV) 0,01mg/kg-0,03mg/kg Yavaş 2 dakikada
İntramusküler (İM) 0,07 mg/kg – 0,08 mg/kg
Oral 0,2 mg/kg – 0,5  mg/kg Meyve suyu ile verilebilir
Nasal 0,2 mg/kg – 0,3 mg/kg
Rektal 0,3 mg/kg 5 ml salin ile dilue edilerek

blank

Prognoz genellikle alkol yoksunluk sendromunun ciddiyetine bağlıdır. Hastanede kalış süresi, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi ve alkol yoksunluk sendromu komplikasyonları gibi klinik sonuçlar genellikle alkol yoksunluk sendromu şiddetine bağlı olarak önemli farklılıklar gösterir ve alkol yoksunluk sendromunun daha şiddetli belirtilerinde daha kötüdür. Deliryum tremense ilerleyen hastalarda mortalite de daha yüksektir.

blank

  • Delirium tremens
  • Nöbetler
  • Wernicke-Korsakoff sendromu
  • Anksiyete
  • Depresyon
  • Uyku bozuklukları
  • Halüsinasyonlar
  • Kardiyovasküler komplikasyonlar

blank

  • https://tr.wikipedia.org/wiki/Denizanas%C4%B1
  • https://psikiyatri.org.tr/TPDData/Uploads/files/AMKBBolum11AlkolYoksunluk.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes

blank

Alkolik Ketoasidoz Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz