Balon-valf-maske ventilasyonu, spontan solunumu yetersiz olan veya solunumu durmuş hastalarda oksijenizasyon ve ventilasyon sağlamak amacıyla kullanılan temel havayolu yönetimi uygulamalarından biridir. Klinik pratikte Balon-Valf-Maske, BVM, Balon-Maske Ventilasyonu veya yaygın kullanımıyla Ambu maske olarak adlandırılır. Özellikle acil servis, resüsitasyon odası, ameliyathane, yoğun bakım ve hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde hayat kurtarıcı bir girişimdir.
Balon-valf-maske ventilasyonu yalnızca ileri havayolu girişimi öncesinde geçici bir destek yöntemi değildir. Aynı zamanda zor havayolu yönetiminde zaman kazandıran, entübasyon başarısızlığında oksijenizasyonu sürdüren ve kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında yaşamsal öneme sahip olan temel bir beceridir. Etkili bir BVM uygulaması, entübasyonun aciliyetini azaltabilir, zor laringoskopi sırasında desatürasyonu önleyebilir ve alternatif havayolu stratejilerine geçmek için klinisyene güvenli zaman aralığı sağlayabilir.
Başarılı Ventilasyonun Temel Prensipleri
Balon-valf-maske ventilasyonunun başarılı olabilmesi için üç temel şartın aynı anda sağlanması gerekir. Bunlar açık bir havayolu, yeterli maske sızdırmazlığı ve uygun ventilasyon tekniğidir. Bu üç bileşenden herhangi birinin yetersiz olması, verilen havanın akciğerlere ulaşmasını engelleyebilir ve hipoksemiye yol açabilir.
- Açık havayolu: Dil, yumuşak damak ve farengeal dokuların posteriora yer değiştirerek havayolunu tıkaması engellenmelidir. Bu amaçla baş geri-çene yukarı veya çene itme manevraları uygulanır.
- Yeterli maske sızdırmazlığı: Maske hastanın yüz anatomisine uygun boyutta seçilmeli ve burun kökü ile çene arasına tam oturmalıdır. Kaçak olması ventilasyon etkinliğini belirgin şekilde azaltır.
- Uygun ventilasyon: Balon nazikçe sıkılmalı, yalnızca göğüs kafesinde gözle görülür yükselme oluşturacak kadar hacim verilmelidir. Aşırı hızlı veya yüksek basınçlı ventilasyon gastrik insuflasyon ve aspirasyon riskini artırır.
Cihaz Bileşenleri ve Torba Seçimi
Balon-valf-maske sistemi; maske, kendiliğinden şişen balon, tek yönlü valf sistemi, oksijen giriş bağlantısı ve oksijen rezervuarından oluşur. Acil durumlarda en sık kullanılan sistem, kendiliğinden şişen balonlardır. Bu balonlar oksijen kaynağı olmasa bile ortam havası ile ventilasyon sağlayabilir; ancak yüksek oksijen konsantrasyonu sağlamak için oksijen kaynağına ve rezervuara bağlanmalıdır.
- Yetişkin balonu: Yaklaşık 1500 mL hacmindedir.
- Çocuk balonu: Yaklaşık 500 mL hacmindedir.
- Bebek balonu: Yaklaşık 250 mL hacmindedir.
Pediatrik hastalarda uygun balon ve maske boyutunun seçilmesi özellikle önemlidir. Büyük balon kullanımı aşırı tidal volüm verilmesine, yüksek havayolu basıncına, gastrik insuflasyona ve barotravmaya neden olabilir. Bu nedenle çocuk ve bebeklerde ventilasyon sırasında balonun tamamı değil, yalnızca göğüs yükselmesini sağlayacak kadar kısmı sıkılmalıdır.
Havayolunu Açma Manevraları
Maske ventilasyonuna başlamadan önce üst havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Bilinç kaybı olan hastalarda dil ve yumuşak dokuların posterior farenkse doğru yer değiştirmesi üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biridir. Bu nedenle uygun pozisyonlama ve manuel havayolu açma manevraları, BVM uygulamasının ilk basamağını oluşturur.
1. Baş Geri – Çene Yukarı Manevrası
Baş geri-çene yukarı manevrası, servikal omurga yaralanması şüphesi olmayan hastalarda kullanılan temel havayolu açma yöntemidir. Bir el hastanın alnına yerleştirilerek baş hafifçe geriye alınır, diğer elin parmakları ile çene yukarı kaldırılır. Bu manevra dil kökünü posterior farenksten uzaklaştırarak havayolu açıklığını artırır.
Bu manevra travma dışı bilinç kaybı, sedasyon sonrası solunum depresyonu, nöbet sonrası dönem ve kardiyopulmoner arrest gibi durumlarda sıklıkla uygulanır. Ancak servikal travma şüphesi olan hastalarda boyun ekstansiyonu oluşturabileceği için tercih edilmemelidir.
2. Çene İtme Manevrası
Çene itme manevrası, özellikle servikal omurga yaralanması şüphesi olan hastalarda tercih edilen havayolu açma yöntemidir. Uygulayıcı hastanın baş tarafında konumlanır, her iki elin parmakları ile mandibula köşelerini kavrar ve mandibulayı öne-yukarı doğru iter. Bu hareket dil kökünü anteriora çekerek farengeal açıklığı artırır.
Travma hastalarında başın geriye alınmasından kaçınılmalı, mümkünse manuel in-line stabilizasyon korunarak çene itme manevrası uygulanmalıdır. Bu yöntem tek başına yeterli değilse, orofaringeal veya nazofaringeal airway gibi yardımcı havayolu ekipmanları kullanılmalıdır.
Yardımcı Havayolu Ekipmanları
Manuel manevralarla havayolu açıklığı sağlandıktan sonra, özellikle bilinç düzeyi baskılanmış hastalarda dilin tekrar posteriora düşmesini önlemek için yardımcı havayolu ekipmanları kullanılabilir. En sık kullanılan yardımcı ekipmanlar orofaringeal airway ve nazofaringeal airway’dir.
- Orofaringeal airway: Bilinci kapalı, öğürme refleksi olmayan hastalarda tercih edilir. Uygun boyut seçimi için ağız köşesinden mandibula açısına kadar olan mesafe ölçülebilir.
- Nazofaringeal airway: Öğürme refleksi olan veya ağız açıklığı kısıtlı hastalarda kullanılabilir. Bazal kafatası kırığı şüphesinde kullanılmamalıdır.
Balon-Valf-Maske Uygulama Tekniği
1. Hasta Pozisyonu ve Maske Yerleşimi
- Hasta sırtüstü yatırılır.
- Servikal travma şüphesi yoksa baş geri-çene yukarı manevrası uygulanır.
- Servikal travma şüphesi varsa çene itme manevrası tercih edilir.
- Gerekirse orofaringeal veya nazofaringeal airway yerleştirilir.
- Maskenin dar kısmı burun köküne, geniş kısmı çene üzerine oturtulur.
- Maske gözlere baskı yapmamalı, alt dudak ve çene üzerinden hava kaçağı olmamalıdır.
2. Tek Kişi ile Uygulama: EC Tekniği
Tek kişi ile BVM uygulamasında aynı kişi hem maskeyi yüze oturtur hem de balonu sıkar. Bu yöntem pratikte sık kullanılsa da maske sızdırmazlığını korumak zor olabilir. Bu nedenle mümkün olan her durumda iki kişi ile ventilasyon tercih edilmelidir.
- C şekli: Başparmak ve işaret parmağı maske üzerinde C şekli oluşturarak maskeyi yüze bastırır.
- E şekli: Orta, yüzük ve küçük parmak mandibulayı kavrayarak çeneyi yukarı çeker.
- Maske yüze bastırılırken çene yukarı doğru çekilmeli, yumuşak dokulara bası yapılmamalıdır.
- Balon, göğüs kafesinde belirgin ancak aşırı olmayan yükselme sağlayacak şekilde sıkılır.
3. İki Kişi ile Uygulama: Tercih Edilen Yöntem
İki kişi ile BVM uygulaması, özellikle kritik hastalarda, obez hastalarda, yüz anatomisi nedeniyle maske kaçağı olanlarda, pediatrik hastalarda ve zor ventilasyon beklenen durumlarda tercih edilmelidir. Bu yöntemde bir kişi her iki eliyle maske sızdırmazlığını ve havayolu açıklığını sağlar; ikinci kişi balonu sıkar.
- Birinci kişi: Her iki eliyle maske sızdırmazlığını sağlar ve mandibulayı yukarı doğru kaldırır.
- İkinci kişi: Balonu uygun hız ve hacimde sıkar.
- Avantaj: Daha iyi maske uyumu, daha etkili ventilasyon ve daha düşük gastrik insuflasyon riski sağlar.
Ventilasyon Hızı ve Hacmi
Ventilasyon sırasında temel hedef, normal fizyolojiye yakın solunum sayısı ve yeterli tidal volüm sağlamaktır. Aşırı hızlı ventilasyon venöz dönüşü azaltabilir, intratorasik basıncı artırabilir, gastrik insuflasyona ve aspirasyon riskine neden olabilir.
Yetişkin Hastada
- Solunum sayısı: Dakikada 10–12 solunum
- Uygulama aralığı: Her 5–6 saniyede bir ventilasyon
- Hedef hacim: Göğüs kafesinde gözle görülür yükselme oluşturacak kadar
- Yaklaşık tidal volüm: 450–500 mL
Çocuk ve Bebekte
- Solunum sayısı: Dakikada 12–20 solunum
- Uygulama aralığı: Her 3–5 saniyede bir ventilasyon
- Teknik: Nazik sıkma, düşük tidal volüm ve düşük basınç
- Hedef: Sadece yeterli göğüs yükselmesi
Etkili Ventilasyon Bulguları
Balon-valf-maske ventilasyonunun başarısı yalnızca balonun sıkılmasıyla değil, verilen havanın akciğerlere ulaştığının gösterilmesiyle değerlendirilmelidir. Bu nedenle uygulama sırasında klinik göstergeler sürekli izlenmelidir.
- Her ventilasyonda yeterli ve simetrik göğüs yükselmesi
- Bilateral akciğer alanlarında solunum seslerinin duyulması
- Oksijen satürasyonunda yükselme
- Siyanozun gerilemesi
- Bradikardik hastada kalp hızının düzelmesi
- Kapnografi varsa ekshale karbondioksitin izlenmesi
Zor Maske Ventilasyonu: MOANS
Zor maske ventilasyonu olasılığını öngörmek için MOANS mnemonği kullanılabilir. Bu değerlendirme özellikle entübasyon öncesinde, sedasyon planlanan hastalarda ve kritik havayolu yönetimi sırasında önemlidir.
- M – Mask Seal: Maske sızdırmazlığını bozan durumlar; sakal, yüz travması, yanık, yüz deformitesi.
- O – Obesity / Obstruction: Obezite, gebelik, üst havayolu obstrüksiyonu.
- A – Age: İleri yaş, doku elastikiyetinde azalma ve yüz anatomisinde değişiklik.
- N – No Teeth: Dişsizlik nedeniyle maske uyumunun bozulması.
- S – Snoring / Stiffness: Horlama öyküsü, obstrüktif uyku apnesi, akciğer veya göğüs duvarı sertliği.
Sık Yapılan Hatalar
- Havayolu açılmadan maske ventilasyonuna başlanması
- Maskenin yüze uygunsuz yerleştirilmesi
- Çenenin yukarı kaldırılması yerine maskenin yüze aşırı bastırılması
- Balonun çok hızlı ve yüksek basınçla sıkılması
- Göğüs yükselmesinin gözlenmemesi
- Oksijen rezervuarının bağlanmaması
- Pediatrik hastada erişkin balonu ile aşırı hacim verilmesi
Komplikasyonlar
Uygun teknikle uygulandığında BVM güvenli bir yöntemdir. Ancak yanlış uygulama ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
- Gastrik insuflasyon: Aşırı basınç veya hızlı ventilasyon sonucu mideye hava dolmasıdır.
- Aspirasyon: Gastrik distansiyon ve kusma sonrası gelişebilir.
- Hipoventilasyon: Maske kaçağı, yetersiz havayolu açıklığı veya düşük hacim verilmesi sonucu oluşur.
- Hiperventilasyon: Aşırı hızlı ventilasyon intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltabilir.
- Barotravma: Yüksek basınçlı ventilasyon özellikle pediatrik ve akciğer hastalığı olan bireylerde risklidir.
Pediatrik Hastalarda Özel Noktalar
Pediatrik hastalarda havayolu erişkinlere göre daha dar, dil oral kaviteye göre daha büyük, oksijen tüketimi daha yüksek ve fonksiyonel rezidüel kapasite daha düşüktür. Bu nedenle çocuklar hipoksiye erişkinlerden daha hızlı girer. Uygun pozisyonlama, doğru maske boyutu ve nazik ventilasyon pediatrik BVM uygulamasının temelini oluşturur.
- İnfantlarda başın aşırı fleksiyonu havayolunu tıkayabilir.
- Aşırı ekstansiyon da havayolu açıklığını bozabilir.
- Nötral veya hafif koklama pozisyonu tercih edilmelidir.
- Maske ağız ve burnu kapatmalı, gözlere baskı yapmamalıdır.
- Balon yalnızca göğüs yükselmesini sağlayacak kadar sıkılmalıdır.
Kaynaklar
- LITFL: Bag Valve Mask Ventilation
- REBEL EM: Preoxygenation and Bag-Mask Ventilation
- American Heart Association. Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support Guidelines.
- Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management.
- Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.
İlgili Yazı
“`
