Kalsiyum Kanal Blokeri (KKB) zehirlenmesi, acil serviste yüksek mortalite riski taşıyan, kardiyovasküler kollaps, ağır hipotansiyon, bradikardi ve şok ile seyredebilen önemli bir toksikolojik acildir. Terapötik dozların aşılması, yanlış ilaç kullanımı veya intihar amaçlı alımlar sonrası gelişebilen bu tablo, özellikle uzatılmış salınımlı preparatlar ve non-dihidropiridin ajanlar (verapamil, diltiazem) ile daha ağır klinik seyir gösterebilir. Erken tanı, yakın hemodinamik izlem ve agresif tedavi yaklaşımları, hasta prognozu açısından kritik öneme sahiptir.
ETİYOLOJİ
Kazara aşırı alım, intihar amaçlı alım ve çocuklarda keşif (merak) amaçlı alım, tümü ağır toksisiteye yol açabilir. Terapötik kullanım sırasında ise diğer kardiyak ilaçlarla ilaç etkileşimleri veya metabolizma ya da eliminasyonun bozulmasına bağlı artmış ilaç maruziyeti sonucunda toksisite gelişebilir. Bu ajanlarla oluşan zehirlenmeler şiddetli hemodinamik etkiler oluşturabilir ve ölümcül olabilir.
Sık Kullanılan Kalsiyum Kanal Blokerleri:
Diltiazem (Diltizem), Amlodipin (Norvasc), Aranidipin (Sapresta), Azelnidipin, Barnidipin (HypoCa), Benidipin (Coniel), Silnidipin (Atelec, Cinalong, Siscard), Klevidipin (Kleviprex), Efonidipin (Landel), Felodipin (Plendil), Isradipin (DynaCirc, Prescal), Lacidipin (Motens, Lacipil), Lerkanidipin (Zanidip), Manidipin (Calslot, Madipine), Nikardipin (Cardene, Carden SR), Nifedipin (Procardia, Adalat), Nilvadipin (Nivadil), Nimodipin (Nimotop)
EPİDEMİYOLOJİ
Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri, kardiyovasküler ilaçları madde maruziyetleri arasında en hızlı artış gösteren üçüncü grup olarak bildirmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri ve beta-blokerler, kardiyovasküler ilaçlara bağlı ölümlerin büyük çoğunluğundan sorumludur. Verapamil ve propranolol en sık suçlanan ajanlardır.
MEKANİZMA VE SINIFLANDIRMA
Kalsiyum kanal blokerleri (KKB’ler), tüm alt tiplerinde L-tipi voltaj bağımlı kalsiyum kanallarını hedef alır.
L-tipi kanalların rolü:
- SA ve AV Nod: Depolarizasyon ve ileti hızını sağlar.
- Miyokard: Kasılma gücünü (kontraktilite) düzenler.
- Vasküler Düz Kas: Damar tonusunu (vazokonstriksiyonu) sağlar.
- Pankreas: İnsülin sekresyonu için gereklidir.
Kimyasal Sınıflar
- Fenilalkilaminler (Verapamil): Miyokard ve vasküler düz kas üzerinde güçlü etkilidir. Kardiyak kontraktiliteyi ve iletimi belirgin şekilde baskılar.
- Benzotiyazepinler (Diltiazem): Verapamile benzer ancak vazodilatör etkisi daha zayıftır.
- Dihidropiridinler (Nifedipin, Amlodipin vb.): Güçlü vazodilatörlerdir. Terapötik dozlarda kalbe etkileri sınırlıdır ancak doz aşımında bu seçicilik kaybolur.
Aşırı Dozda Klinik Sonuçlar:
Önemli doz aşımlarında alt sınıflar arasındaki farmakolojik farklar azalır.
- Kardiyak Etkiler: Bradikardi, iletim blokları, kaçış ritimleri.
- Metabolik Etkiler: İnsülin sekresyonunun azalmasına bağlı hiperglisemi (önemli bir şiddet göstergesidir) ve laktik asidoz.
- Vasküler Etkiler: Vazodilatasyona bağlı derin hipotansiyon.
KLİNİK VE DEĞERLENDİRME
Klinik tablo asemptomatik olabileceği gibi ani kardiyovasküler kollaps ve ölümle de seyredebilir.
- Hızlı Salınımlı İlaçlar: Etki 2-3 saatte başlar, 6 saatte belirginleşir.
- Uzatılmış Salınımlı (SR/ER) İlaçlar: Toksisite 16 saate kadar gecikebilir.
Bulgular:
- Kardiyovasküler: Hipotansiyon, bradikardi, şok, AV bloklar, QT uzaması. (Dihidropiridinler refleks taşikardi yapabilir).
- Metabolik: Hiperglisemi, metabolik asidoz, hafif hipokalemi.
- Uç Organ Hasarı: Bilinç değişikliği, nöbet, inme, akut böbrek yetmezliği, ARDS, barsak iskemisi.
AYIRICI TANI
Beta-bloker zehirlenmesi, KKB zehirlenmesi ile en çok karışan tablodur. Ayrımda hiperglisemi varlığı KKB zehirlenmesini, hipoglisemi ise Beta-bloker zehirlenmesini daha çok düşündürür.
Diğer ayırıcı tanılar:
- Trisiklik antidepresan (TCA) zehirlenmesi
- Digoksin toksisitesi
- Klonidin aşırı dozu
- Opiyat ve sedatif zehirlenmeleri
TEDAVİ VE YÖNETİM
Ağır hasta yönetiminin temel ilkeleri (ABC) uygulanır. Hızlı kötüleşme riski nedeniyle erken endotrakeal entübasyon düşünülmelidir.
1. Gastrointestinal Dekontaminasyon
- Aktif Kömür: İlk 1-2 saat içinde (1 g/kg).
- Tüm Barsak İrrigasyonu (WBI): Özellikle uzatılmış salınımlı (SR/XL) ve yüksek doz alımlarda tercih edilen yöntemdir.
2. Kalsiyum Tedavisi
İlk basamak tedavidir ancak ağır toksisitede etkisi yetersiz kalabilir.
- Kalsiyum Klorür (%10): 10-20 mL (Santral yoldan tercih edilir).
- Kalsiyum Glukonat (%10): 30-60 mL.
- Yanıt alınamazsa 10-20 dakikada bir tekrarlanabilir veya infüzyon (0.2-0.4 mL/kg/saat) başlanabilir.
3. Yüksek Doz İnsülin (HIE – Hiperinsülinemik Öglisemi)
Ağır toksisitede en güçlü tedavi seçeneğidir. Miyokardın enerji kaynağını destekler ve pozitif inotrop etki sağlar.
- Bolus: 1 Ü/kg IV.
- İnfüzyon: 1-10 Ü/kg/saat.
- Dikkat: Glikoz ve Potasyum takibi sıkı yapılmalıdır. Gerekirse yüksek doz dekstroz infüzyonu eşlik etmelidir.
4. Vazopressörler
Kardiyak depresyon ve vazodilatasyonla mücadele için kullanılır.
- Norepinefrin: Vazodilatatuvar şokta ilk tercihtir.
- Epinefrin: Kardiyak kontraktiliteyi artırmak için eklenebilir.
- Dopamin önerilmez.
5. Lipid Emülsiyon Tedavisi (ILE)
Refrakter şokta, lipofilik ilaçları (verapamil/diltiazem) bağlamak için kullanılır.
- Bolus: %20 Lipid solüsyonu 1.5 mL/kg.
- İnfüzyon: 0.25-0.5 mL/kg/dk (30 dk).
6. Diğer Tedaviler
- Glukagon: 5-10 mg IV bolus. (Kusma riski yüksektir).
- Metilen Mavisi: Vazoplejik şokta düşünülebilir.
- Pacemaker / ECMO: İlaçlara yanıtsız bradikardi ve şok tablosunda hayat kurtarıcıdır.
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR
Kötü Prognostik Faktörler: İleri yaş, altta yatan kardiyak hastalık, çoklu organ yetmezliği.
Komplikasyonlar:
- Refrakter şok ve ölüm.
- ARDS (Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu).
- Barsak iskemisi ve enfarktüsü.
- Tedaviye bağlı: Hipoglisemi, hipokalemi (insülin tedavisi), pankreatit ve yağ embolisi (lipid tedavisi).
HASTA EĞİTİMİ
- İlaçların önerilen dozlarda kullanılması ve çocuklardan uzak tutulması hayati önem taşır.
- Baş dönmesi, sersemlik veya çarpıntı gibi aşırı doz belirtilerinde derhal 112 aranmalı veya en yakın acil servise başvurulmalıdır.
- Uzatılmış salınımlı ilaçların etkisinin saatler sonra başlayabileceği unutulmamalıdır.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
(İlgili soru linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
