Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Kalsiyum duyarlaştırıcı ajanlardan olan levosimendan ileri kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlardan biridir. Deneysel çalışmalar levosimendan’ın miyokardiyal kontraktiliteyi arttırdığını ve hem periferik hem de koroner damarları genişlettiğini göstermektedir. Ancak aritmi gelişimi üzerine etkisi net olarak bilinmemektedir. Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, levosimendan’ın kardiyak oksijen tüketiminde önemli bir artış yapmadan hemodinamiği iyileştirdiği ve akut kalp yetmezliği semptomlarını hafiflettiğini göstermektedir. Ayrıca bu etkilerin beta blokerlerin eşzamanlı kullanımıyla bozulmadığı veya azalmadığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda diyastolik fonksiyonda bozulma yapmadığı ve ilaca karşı tolerans gelişmediği saptanmıştır.
İlaç Farmakolojisi
Ticari Form
Simdax® IV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti 12.5 mg/5 mL
- 12.5 mg / 5 mL flakon
- Her 1 mL’de 2.5 mg levosimendan bulunur.
- Yalnızca intravenöz infüzyon için kullanılır.
Etki Mekanizması
Levosimendan kalsiyuma miyokart kasının hassasiyetini arttırarak çalışan, yeni, farklı ve güçlü bir inotropik ajandır. Konvansiyonel inotropiklerin istenmeyen etkisi (fosfodiesteraz III inhibitörleri ve beta agonistleri) hücre içi kalsiyum arttırarak daha fazla enerji ihtiyacı duymaya ve oksijen tüketiminde artışa neden olabilirler. Ayrıca miyokart iskemisi ve malign aritmilere zemin hazırlayabilirler. Bu nedenle, ileri kalp yetmezliği tedavisinde pozitif inotropik ajanların kullanımı bazı sakıncalar taşır. Ancak, levosimendan cAMP ve hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu arttırmadan troponin C’ye bağlanarak miyositlere karşı kalsiyum duyarlılığını arttırır. Böylece kalsiyum seviyelerini yükseltmeden kontraktiliteyi arttırır. Ayrıca adenozin trifosfata duyarlı potasyum kanallarını açarak damar düz kasını gevşetir. Çalışmalar levosimendanın semptomları iyileştirdiğini, mortaliteyi azalttıgını ve akut miyokart enfarktüsü sonrası gelişen akut kalp yetmezliği ve akut dekompanse olmuş kronik kalp yetmezliğinde iyi tolere edildiğini göstermiştir.
Etkiler
- Troponin C’nin kalsiyum sensitizasyonunun aracılık ettiği artmış kardiyak kontraktilite
- Damar sistemindeki düz kas hücrelerinin sarkolemması üzerindeki potasyum kanallarının açılması yoluyla vazodilatasyon
- Kardiyomiyositlerde mitokondriyal potasyum kanallarının açılması yoluyla kardiyoproteksiyon
Dobutamin ile karşılaştırıldığında, levosimendan kalp debisinde benzer bir artış sağlar, ancak pulmoner kapiller kama basıncında çok daha fazla azalma sağlar. Dobutaminin aksine, hemodinamik etkiler eşzamanlı beta bloker kullanımı ile azalmaz. Levosimendan’ın kalp yetmezliği semptomları üzerinde plasebodan üstün ve en azından dobutamin ile karşılaştırılabilir olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Levosimendan ile tedavi edilen hastalarda mortalite ve morbiditenin, dobutamin veya plasebo ile tedavi edilen hastalara kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Endikasyonlar
Levosimendan, konvansiyonel tedavinin yeterli olmadığı durumlarda ve inotropik desteğin uygun görüldüğü durumlarda akut dekompanse şiddetli kronik kalp yetmezliğinin kısa süreli tedavisinde endikedir. Bununla birlikte, son on yılda, levosimendan, akut kalp yetmezliği alanı dışında çok sayıda klinik çalışmada incelenmiştir. Öncelikle, ilaç, ilacın yararlı hemodinamik ve kardiyoprotektif etkiler ve olumlu bir sonuç etkisi gösterdiği kalp cerrahisi ortamlarında test edilmiştir . Ek olarak, ilerlemiş kronik kalp yetmezliği olan hastalarda tekrarlayan levosimendan dozlaması ile yapılan birkaç çalışma, hemodinamik, nörohormon seviyeleri ve semptomlar üzerinde faydalı etkiler göstermiştir. Son olarak, levosimendan ayrıca sağ ventrikül yetmezliği, kardiyojenik şok, septik şok, Takotsubo kardiyomiyopatisi ve inotropik destek gerektiren diğer durumlarda özellikle küçük ölçekli çalışmalarda ön olumlu etkiler göstermiştir
- Akut Kalp Yetmezliği
- Kronik Kalp Yetmezliği
- Septik şok
- Takotsubo kardiyomiyopatisi
Kontraendikasyonlar
- İlaçlara karşı aşırı duyarlılık
- Ciddi hipotansiyon
- Taşikardi
- Ventriküle kan dolumunu veya çıkışını ya da her ikisini de etkileyen belirgin mekanik engeller
- Böbrek yetersizliği (kreatinin klerensi < 30 ml/dak)
- Karaciğer yetersizliği
- Torsade de pointes geçmişi
Uygulama
Levosimendan yalnızca intravenöz infüzyon şeklinde uygulanır.
Hazırlanışı
Levosimendan Flakon: 12.5 mg / 5 mL
Acil servis ve yoğun bakım pratiğinde hesaplamayı kolaylaştırmak amacıyla sıklıkla:
- 1 flakon Levosimendan 12.5 mg/5 mL
- 500 mL %5 Dekstroz
içerisine eklenerek hazırlanır.
Toplam hacim:
500 mL
Son konsantrasyon:
25 mcg/mL
olur.
Bu konsantrasyon pompa hesaplamalarını oldukça kolaylaştırır.
Yükleme Dozu
Hemodinamik olarak stabil hastalarda:
6-12 mcg/kg IV
10 dakika içerisinde uygulanabilir.
Örnek:
70 kg hasta
- 70 × 6 = 420 mcg
- 70 × 12 = 840 mcg
- Toplam 0.42-0.84 mg
25 mcg/mL konsantrasyonda:
- 16.8-33.6 mL Levosimendan çözeltisi
- 10 dakikada infüzyon
Ancak akut dekompanse kalp yetersizliği ve kardiyojenik şok hastalarında hipotansiyon riski nedeniyle yükleme dozu çoğu merkezde uygulanmaz.
İdame İnfüzyonu
Önerilen doz:
0.05-0.2 mcg/kg/dk IV infüzyon
Başlangıçta genellikle:
0.05 mcg/kg/dk
ile başlanır.
Hasta tolere ederse:
0.1 mcg/kg/dk
dozuna çıkılabilir.
Klinik yanıta göre en fazla:
0.2 mcg/kg/dk
dozuna kadar titre edilebilir.
İnfüzyon süresi genellikle:
24 saat
olarak uygulanır.
Örnek Dozlar
Hazırlama: 12.5 mg Levosimendan (5 mL) + 500 mL %5 Dekstroz
Konsantrasyon: 25 mcg/mL
Klinik Not: Levosimendan infüzyonu sırasında sürekli EKG monitörizasyonu, kan basıncı takibi ve idrar çıkışı izlemi önerilir. Hipotansiyon gelişirse infüzyon hızı azaltılmalı veya infüzyon sonlandırılmalıdır. Kardiyojenik şok hastalarında sıklıkla vazopressör desteği ile birlikte kullanılır.
Örnek Dozlar
Hazırlama: 12.5 mg Levosimendan + 500 mL %5 Dekstroz
Konsantrasyon: 50 mcg/mL
Hemodinamik Etkileri
Kardiyak Etkiler
- Kardiyak kontraktiliteyi artırır.
- Kardiyak debiyi artırır.
- Atım hacmini artırır.
- Miyokard oksijen tüketimini belirgin artırmadan inotropik etki sağlar.
Vasküler Etkiler
- Ön yükü azaltır.
- Art yükü azaltır.
- Sistemik vasküler direnci azaltır.
- Pulmoner vasküler direnci azaltır.
- Pulmoner arter basıncını düşürebilir.
- Koroner vazodilatasyon sağlayabilir.
Böbrek ve Karaciğer Yetmezliğinde Kullanım
Levosimendan ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliğinde dikkatli kullanılmalıdır.
- Şiddetli böbrek yetmezliğinde kullanımı önerilmez.
- Şiddetli karaciğer yetmezliğinde kullanımı önerilmez.
- Orta derecede böbrek veya karaciğer yetmezliğinde yakın hemodinamik takip gerekir.
- Hipotansiyon ve taşikardi riski artabilir.
Yan Etkiler
- Hipotansiyon
- Baş ağrısı
- Taşikardi
- Ventriküler ekstrasistol
- Atriyal fibrilasyon
- Ventriküler taşikardi
- Bulantı
- Hipokalemi
- Baş dönmesi
İlaç-İlaç Etkileşimleri
- Diğer vazodilatörlerle birlikte kullanıldığında hipotansiyon riski artabilir.
- Nitratlarla birlikte hipotansiyon riski artabilir.
- Diüretiklerle birlikte hipovolemi ve elektrolit bozukluğu riski artabilir.
- Dobutamin veya milrinon gibi inotroplarla birlikte kullanıldığında aritmi riski artabilir.
- Beta bloker kullanan hastalarda inotropik etkisi korunabilir.
Uyarı ve Önlemler
- Sürekli EKG monitörizasyonu önerilir.
- Kan basıncı yakın takip edilmelidir.
- Hipotansif hastalarda yükleme dozu uygulanmamalıdır.
- Hipovolemi varsa tedavi öncesinde düzeltilmelidir.
- Potasyum düzeyi takip edilmelidir.
- Aritmi gelişirse infüzyon hızı azaltılmalı veya kesilmelidir.
- Hipotansiyon gelişirse infüzyon hızı azaltılmalı veya kesilmelidir.
- Kardiyojenik şokta gerekirse vazopressör desteği ile birlikte kullanılmalıdır.
Akut Kalp Yetersizliğinde Klinik Kullanım
Levosimendan özellikle:
- Akut dekompanse kalp yetersizliği
- Düşük kardiyak debi sendromu
- Beta bloker kullanan hastalarda inotrop ihtiyacı
- Sağ ventrikül yetmezliği
- Pulmoner hipertansiyon eşlik eden kalp yetersizliği
olan seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
Dobutaminden farklı olarak etkisi beta reseptör uyarısına bağımlı değildir. Bu nedenle beta bloker kullanan hastalarda inotropik etkinliği daha iyi korunabilir.
Gebelik
Kategorisi D
Emzirme
Anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.
Yan Etki
- Baş ağrısı (Vazodilatatör etki)
- Hipotansiyon (Vazodilatatör etki)
- Atriyal fibrilasyon
- Hipokalemi
- Taşikardi
Toksisite
Doz aşımı hipotansiyon ve taşikardiye sebep olur. 0,4 mikrogram/kg/dk veya üzerinde ve 24 saatin üzerindeki infüzyonlar kalp atış hızını arttırır ve bazen QTc aralığının uzamasıyla ilişkili olabilir.
Uyarı Önlemler
- SİMDAX® çocuklara ve 18 yaş altındaki gençlere uygulanmamalıdır.
- Tüm hemodinamik etkilerin kesin süresi henüz belirlenmemiştir ve 7-10 gün sürer. Bunun nedeni kısmen aktif infüzyon durdurulduktan yaklaşık 48 saat sonra maksimum plazma konsantrasyonlarına ulaşan metabolitler. İlaç kesildikten sonra en az 4-5 gün boyunca non-invaziv izlem önerilir.
Ticari İsim
- SIMDAX 2.5 mg/ml konsantre inf.çöz.5 ml X 1 flakon
Kaynaklar
- Nieminen MS, Fruhwald S, Heunks LMA, Suominen PK, Gordon AC, Kivikko M, Pollesello P. Levosimendan: Current Data, Clinical Use and Future Development. European Heart Journal Supplements. 2013;15(Suppl A):A1–A12.
- Kivikko M, Antila S, Eha J. Levosimendan: A New Inodilatory Drug for the Treatment of Decompensated Heart Failure. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2005;6(5):813-824.
- Kasikcioglu HA, Unal S, Tartan Z, Uyarel H. A Review of Levosimendan in the Treatment of Heart Failure. Vascular Health and Risk Management. 2006;2(4):389-400.
- Bouchez S, Fedele F, Giannakoulas G, Gustafsson F, Harjola VP, Karason K, Levosimendan Expert Panel. Levosimendan in Acute and Advanced Heart Failure: An Expert Perspective. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2018;32(2):179-190.
- Conti N, Del Giorno R, Ceresa F, et al. Evidence and Current Use of Levosimendan in the Treatment of Heart Failure. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(21):5075.
- Papp Z, Édes I, Fruhwald S, et al. Levosimendan: Molecular Mechanisms and Clinical Implications. Consensus of Experts on the Mechanisms of Action of Levosimendan. International Journal of Cardiology. 2012;159(2):82-87.
- Pollesello P, Papp Z. The Cardioprotective Effects of Levosimendan: Preclinical and Clinical Evidence. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2007;50(3):257-263.
- Parissis JT, Rafouli-Stergiou P, Mebazaa A. Levosimendan: From Basic Science to Clinical Practice. Heart Failure Reviews. 2009;14(4):265-275.
- Yilmaz MB, Grossini E, Silva Cardoso J, et al. Practical Recommendations for the Use of Levosimendan in Acute Heart Failure. European Heart Journal Supplements. 2017;19(Suppl C):C2-C14.
- Simdax® (Levosimendan) Starter Guide. Orion Pharma. 2017.
- Wishart DS, Feunang YD, Guo AC, et al. DrugBank 5.0: A Major Update to the DrugBank Database for 2018. Nucleic Acids Research. 2018;46(D1):D1074-D1082.
- Harjola VP, Giannakoulas G, von Lewinski D, et al. Use of Levosimendan in Acute Heart Failure and Cardiogenic Shock: Clinical Practice Recommendations. European Heart Journal Supplements. 2018;20(Suppl I):I2-I10.
