Digoksin spesifik Fab antikoru, digoksin ve diğer kardiyak glikozitlere yüksek afinite ile bağlanan spesifik antidottur. Fab fragmanları dolaşımdaki serbest digoksini bağlayarak digoksin-Fab kompleksi oluşturur. Bu kompleks farmakolojik olarak inaktiftir ve başlıca böbrekler yoluyla atılır.
Ciddi digoksin toksisitesinde, özellikle hayatı tehdit eden aritmi, hemodinamik instabilite veya hiperkalemi varlığında Fab tedavisi hayat kurtarıcıdır. Serum digoksin düzeyi tanıda yardımcı olsa da, tedavi kararı yalnızca digoksin düzeyine göre verilmemelidir. Klinik tablo, EKG bulguları, elektrolitler ve böbrek fonksiyonu birlikte değerlendirilmelidir.
Etki Mekanizması
- Fab fragmanları serbest digoksine bağlanır.
- Digoksinin Na⁺/K⁺-ATPaz üzerindeki inhibitör etkisini azaltır.
- Hücre dışındaki serbest digoksin miktarı azalır.
- Dokuya bağlı digoksin, konsantrasyon farkı nedeniyle dolaşıma geçer.
- Dolaşıma geçen digoksin de Fab tarafından bağlanır.
- Oluşan digoksin-Fab kompleksi böbrekler yoluyla atılır.
Özet: Fab tedavisi digoksini doğrudan vücuttan temizlemez; önce bağlar, etkisiz hale getirir ve ardından kompleksin atılımını sağlar.
Digibind ve DigiFab
Digoksin toksisitesinde kullanılan iki temel preparat Digibind ve DigiFab olarak bilinir. Klinik pratikte birbirinin eşdeğeri kabul edilir.
- Digibind flakonu yaklaşık 38 mg Fab fragmanı içerir.
- DigiFab flakonu yaklaşık 40 mg Fab fragmanı içerir.
- Her flakon yaklaşık 0,5 mg digoksini bağlar.
- 80 mg Fab yaklaşık 1 mg digoksini bağlar.
Fab Endikasyonları
Fab tedavisi, digoksin toksisitesinin hafif bulgularında rutin olarak verilmez. Tedavi özellikle hayatı tehdit eden toksisite bulguları varlığında düşünülmelidir.
Kesin veya Güçlü Endikasyonlar
- Digoksin toksisitesine bağlı hayatı tehdit eden disritmi
- Ventriküler taşikardi
- Ventriküler fibrilasyon
- İleri derece AV blok
- Şiddetli veya ilerleyici bradiaritmi
- Hemodinamik instabilite
- Kardiyojenik şok
- Akut digoksin toksisitesinde potasyum düzeyinin > 5 mEq/L olması
- Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda > 15 ng/mL olması
- İlaç alımından sonraki 6. saatte serum digoksin düzeyinin > 10 ng/mL olması
- Erişkinde 10 mg veya üzerinde digoksin alımı
- Çocukta 4 mg veya 0,3 mg/kg üzerinde digoksin alımı
Klinik Olarak Düşünülmesi Gereken Durumlar
- Yaşlı hastada böbrek yetmezliği ile birlikte semptomatik toksisite
- Digoksin kullanan hastada açıklanamayan ciddi aritmi
- Digoksin düzeyi ile uyumlu olmasa bile klinik toksisite bulgularının belirgin olması
- Elektrolit bozukluğu düzeltilmesine rağmen aritmilerin devam etmesi
- Yavaş ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon ile birlikte ciddi semptom olması
Pratik mesaj: Hayatı tehdit eden aritmi + digoksin maruziyeti varsa serum düzeyini beklemeden Fab tedavisi düşünülmelidir.
Fab Dozlama
Fab dozu; alınan digoksin miktarına, serum digoksin düzeyine, hastanın kilosuna ve klinik ciddiyete göre hesaplanabilir. Ancak acil ve hayatı tehdit eden durumlarda ampirik doz tercih edilebilir.
Ampirik Fab Dozu
Alınan doz bilinmiyorsa, serum digoksin düzeyi ölçülemiyorsa veya hasta ciddi toksisite bulguları ile başvurmuşsa ampirik doz uygulanabilir.
- Erişkin ciddi akut toksisite: 10 flakon
- Çocuk ciddi akut toksisite: 5 flakon
- Hemodinamik olarak stabil ancak ciddi toksisite şüphesi olan hastalarda daha düşük başlangıç dozları düşünülebilir.
Akut Zehirlenmede Alınan Doza Göre Hesaplama
Akut zehirlenmede alınan digoksin miktarı biliniyorsa yaklaşık flakon sayısı şu şekilde hesaplanabilir:
Flakon sayısı = Alınan digoksin miktarı (mg) × 0,8 × 2
Bu formülde 0,8 biyoyararlanım katsayısını, 2 ise her flakonun yaklaşık 0,5 mg digoksin bağlamasını temsil eder. Hesaplanan sayı küsuratlı ise bir üst tam sayıya yuvarlanır.
Serum Digoksin Düzeyine Göre Hesaplama
Alınan doz bilinmiyorsa ve serum digoksin düzeyi güvenilir zamanda ölçülmüşse doz şu formülle hesaplanabilir:
Fab flakon sayısı = [Serum digoksin düzeyi (ng/mL) × vücut ağırlığı (kg)] / 100
Bu formülde ng/mL ile µg/L eşdeğer kabul edilir. Örneğin serum digoksin düzeyi 10 ng/mL olan 70 kg bir hastada:
[10 × 70] / 100 = 7 flakon
Kronik Toksisitede Dozlama
Kronik digoksin toksisitesinde amaç çoğu zaman tüm vücut digoksin yükünü tamamen bağlamak değil, hayatı tehdit eden klinik bulguları düzeltmektir. Bu nedenle kronik toksisitede daha düşük veya kısmi doz uygulaması tercih edilebilir.
- Hesaplanan dozun yarısı başlangıçta verilebilir.
- Klinik yanıt, ritim ve potasyum düzeyi izlenir.
- Yanıt yetersizse ek doz uygulanabilir.
- Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda ani digoksin etkisinin ortadan kalkması kardiyak dekompansasyona yol açabileceği için dikkatli olunmalıdır.
Fab Uygulama Şekli
- Gerekli flakon sayısı hesaplanır.
- Uygun şekilde sulandırılır.
- Genellikle 100 mL %0,9 NaCl içinde dilüe edilir.
- Yaklaşık 30 dakika içinde intravenöz infüzyon şeklinde verilir.
- Kardiyak arrest veya çok ağır instabilitede daha hızlı uygulama gerekebilir.
Fab Tedavisi Sonrası İzlem
Fab tedavisi sonrası hastanın klinik durumu, ritmi, potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.
İzlenmesi Gerekenler
- Sürekli kardiyak monitörizasyon
- Seri EKG
- Potasyum düzeyi
- Magnezyum düzeyi
- Kalsiyum düzeyi
- Böbrek fonksiyonları
- Kan basıncı ve perfüzyon bulguları
- Tekrarlayan aritmi gelişimi
Potasyum Takibi
Fab tedavisi sonrası hipokalemi gelişebilir. Bunun nedeni, digoksinin Na⁺/K⁺-ATPaz üzerindeki inhibisyonunun ortadan kalkması ile potasyumun tekrar hücre içine girmesidir.
- Potasyum sık aralıklarla kontrol edilmelidir.
- Hipokalemi gelişirse dikkatli replasman yapılmalıdır.
- Hipokalemi aritmi riskini artırabileceği için ihmal edilmemelidir.
Fab Sonrası Serum Digoksin Düzeyi
Fab uygulandıktan sonra serum digoksin düzeyi güvenilir değildir. Çünkü laboratuvar testleri dolaşımdaki serbest digoksin ile Fab’a bağlı digoksini birlikte ölçebilir. Bu nedenle Fab sonrası total digoksin düzeyi yalancı yüksek çıkabilir.
- Fab sonrası digoksin düzeyi klinik karar için kullanılmamalıdır.
- Takipte esas olan klinik yanıt, ritim ve elektrolitlerdir.
- Serbest digoksin düzeyi ölçümü her merkezde bulunmayabilir.
Fab sonrası “digoksin düzeyi yüksek kaldı” yorumu yanıltıcı olabilir. Tedavi yanıtı EKG, klinik durum ve potasyum üzerinden değerlendirilmelidir.
Hemodiyaliz ve Fab Tedavisi
Digoksinin dağılım hacmi geniştir ve dokulara yoğun şekilde dağılır. Bu nedenle hemodiyaliz digoksini etkin biçimde uzaklaştıramaz.
- Hemodiyaliz digoksin eliminasyonu için etkili değildir.
- Digoksin-Fab kompleksleri de hemodiyalizle etkin şekilde uzaklaştırılamaz.
- Böbrek yetmezliği olan hastalarda komplekslerin atılımı gecikebilir.
- Bu hastalarda rebound toksisite açısından daha uzun izlem gerekebilir.
Fab Tedavisinin Yan Etkileri
Digoksin spesifik Fab tedavisi genellikle güvenlidir. Ciddi yan etkiler nadirdir.
- Hipokalemi
- Alerjik reaksiyon
- Anafilaksi
- Kalp yetmezliği bulgularında kötüleşme
- Atriyal fibrilasyon hız kontrolünün bozulması
- Rebound digoksin toksisitesi
Digoksin kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon kontrolü için kullanılıyorsa, Fab sonrası digoksin etkisinin ortadan kalkması ile altta yatan hastalık belirginleşebilir. Bu nedenle hasta klinik olarak yakından izlenmelidir.
Rebound Toksisite
Rebound toksisite, Fab tedavisi sonrası digoksinin dokulardan tekrar dolaşıma geçmesi veya digoksin-Fab komplekslerinin atılımının gecikmesi sonucu klinik toksisite bulgularının yeniden ortaya çıkmasıdır.
Rebound Riskinin Arttığı Durumlar
- Böbrek yetmezliği
- Çok yüksek digoksin alımı
- Yetersiz Fab dozu
- Kronik toksisite
- Diğer kardiyak glikozit maruziyetleri
Acil Servis İçin Pratik Yaklaşım
- Önce hastanın klinik ciddiyetini değerlendir.
- Hemodinamik instabilite, VT/VF, ileri AV blok veya ciddi bradikardi varsa Fab tedavisini geciktirme.
- Akut toksisitede K⁺ > 5 mEq/L ise Fab endikasyonu güçlüdür.
- Serum digoksin düzeyi alımdan en az 6 saat sonra anlamlıdır.
- Fab sonrası total digoksin düzeyini takip parametresi olarak kullanma.
- Potasyum düzeyini sık kontrol et; Fab sonrası hipokalemi gelişebilir.
- Hemodiyalize güvenme; digoksin ve digoksin-Fab kompleksi etkin şekilde uzaklaştırılamaz.
Klinik Özet
- Digoksin spesifik Fab antikoru ciddi digoksin toksisitesinde hayat kurtarıcı antidottur.
- Hayatı tehdit eden aritmi, hemodinamik instabilite ve akut toksisitede hiperkalemi en önemli endikasyonlardır.
- Erişkin ciddi akut toksisitede ampirik olarak 10 flakon, çocukta 5 flakon verilebilir.
- Hesaplanmış doz için serum digoksin düzeyi ve vücut ağırlığı kullanılabilir.
- Fab sonrası serum digoksin düzeyi güvenilir değildir.
- Fab sonrası hipokalemi gelişebileceği için potasyum sık izlenmelidir.
- Hemodiyaliz digoksini veya digoksin-Fab kompleksini etkin şekilde uzaklaştıramaz.
Kaynaklar
- Goldfrank’s Toxicologic Emergencies
- Tintinalli’s Emergency Medicine
- Rosen’s Emergency Medicine
- Murray’s Toxicology Handbook
- American Heart Association – Cardiac Glycoside Toxicity
- European Society of Cardiology Ventricular Arrhythmia Guidelines
- American Association of Poison Control Centers Toxicology Recommendations
- Life in the Fast Lane – Digoxin Toxicity & Digitalis Effect
- UpToDate
- Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments.
- Chan BS, Isbister GK, Kirkpatrick CM, Duffull SB. Pharmacokinetics of Digoxin Immune Fab in Digoxin Toxicity.
- Levine M, O’Connor AD, Padilla-Jones A, et al. Digoxin immune Fab in the management of digitalis toxicity.
- Digoxin intoxication: an evaluation in current clinical practice. Critical Care Clinics.
- Diagnosis and practical management of digoxin toxicity: a narrative review and consensus.
- Acil Çalışanları – Digoksin Toksisitesi İçeriği
