Gastroknemius Kası Yaralanmaları

0
148

Gastroknemius kası yaralanmaları, sporcular ve fiziksel olarak aktif bireylerde sıkça görülen kas-iskelet sistemi sorunları arasındadır. Bu yaralanmalar genellikle ani hızlanma, durma, sıçrama veya yön değiştirme gibi hareketler sırasında kasın aşırı gerilmesi ya da zorlanması sonucu oluşur. Gastroknemius kası, diz, ayak bileği ve subtalar eklemi geçtiğinden yüksek mekanik stres altında kalır ve bu da yaralanma riskini artırır. Özellikle spor aktiviteleri sırasında yeterli ısınma yapılmaması, kas dengesizlikleri ve yorgunluk gibi faktörler, gastroknemius yaralanmalarını tetikleyen önemli unsurlardır. blank

Uygun tedavi ve rehabilitasyon programları uygulandığında bu tür yaralanmalar genellikle iyi bir prognoz gösterir. Ancak, geç veya yanlış tedavi komplikasyon riskini artırabilir ve iyileşme sürecini uzatabilir. Bu nedenle, erken tanı ve doğru tedavi yaklaşımları hastaların hızlı ve tam iyileşmesi açısından kritik öneme sahiptir.

blankGastroknemius kası, bacağın arka (posterior kompartman) kısmındaki en yüzeyel ve iri kaslardan biridir. İki başı (medial ve lateral), femurun kondillerinden kaynaklanır. Medial baş, posterior medial femoral kondilden; lateral baş ise posterior lateral femoral kondilden kaynaklanır. Bazı lifler ayrıca diz eklemi kapsülünden de kaynaklanır. Kas, soleus ile birlikte, tendokalkaneus veya Aşil tendonu adı verilen uzun ve kalın bir tendon aracılığıyla kalkaneus kemiğine bağlanır. Soleus, gastroknemiusun iki başı ile birlikte bazen tek bir kas olarak kabul edilir ve bu komplekse triseps surae adı verilir.

blank

Gastroknemius kası, tibial sinir ve posterior tibial arter tarafından beslenir ve ayak bileğinin ana plantar fleksörüdür. Önceden yürüme sırasında itici gücü artırdığı düşünülse de, son çalışmalar triseps surae’nin itici güce katkıda bulunmadığını, yalnızca yürüyüş sırasında vücudu desteklediğini ve düşmeyi önlediğini göstermiştir. Medial baş, hem daha büyük hem de daha kaslıdır ve sagittal planda ayak bileği torklarına lateral başa göre daha fazla katkı sağlar.

Gastroknemius kası, diz, ayak bileği ve subtalar eklemi geçtiği için yaralanmalara karşı hassastır. Aşil tendonu yaralanmaları yaygın görülse de, gastroknemius, soleus, plantaris ve flexor hallucis longus kaslarını içeren baldırın posterior kısmındaki yaralanmalar çok daha nadirdir. Posterior baldır yaralanmalarında doğru ve zamanında tanı koymak büyük önem taşır. Uygun tanı ve tedavi alan hastalar genellikle iyi bir iyileşme süreci geçirir.

blank

Gastroknemius kas zorlanması genellikle dizin belirli bir pozisyonunda meydana gelir. Bu pozisyon, dizin maksimum ekstansiyonda olduğu ve ayak bileğinin tam dorsifleksiyona geldiği durumdur. Bu durumda, gastroknemius kası maksimum düzeyde gerilir. Bu gerilme, kasın elastik unsurlarında artan bir gerilim oluşturarak, özellikle kasın eksantrik kasılması sırasında kas yırtılma eşiğine yaklaşmasına neden olabilir.

blank

Gastroknemius zorlanması en sık orta yaşlı veya daha ileri yaştaki bireylerde görülür. Bununla birlikte, gastroknemius zorlanması genç atletlerde de meydana gelebilir ve “tenis bacağı” terimiyle anılır. Bu terim, tenis servisi sırasında dizin maksimum ekstansiyonu ve ayak bileğinin dorsifleksiyonunu içeren duruştan türetilmiştir. Gastroknemius kasının medial başı, lateral başına göre daha sık yaralanır, çünkü bazı çalışmalarda medial başın kas aktivitesinin lateral baştan daha fazla olduğu gösterilmiştir.

Gastroknemius yaralanmaları, raket sporları, koşu, basketbol, futbol ve kayak gibi egzersizleri yapan genç atletlerde yaygındır. Bir raporda, bu yaralanmanın namaz kılma sırasında meydana geldiği belirtilmiştir. Namaz kılanlar başlarını yere koyup ayağa kalkmaya çalıştığında baldır kası eksantrik olarak gerilir ve bu durum yaralanmaya yol açabilir.

blank

Kas yorgunluğu ve koordinasyon bozukluğu, gastroknemius kası zorlanmasına katkıda bulunan yaygın faktörler arasında yer alır. Araştırmalar, gastroknemius kasına yetersiz damar beslenmesinin kas-tendon biriminde zayıflamaya yol açabileceğini göstermektedir. Ayrıca, kasın tam olarak gevşeyememesi de kas zorlanmalarına neden olabilecek bir diğer önemli faktördür. Kasın gevşememesinden dolayı kas lifleri gerilme yaralanmalarına daha duyarlı hale gelir.

Bu duruma eşlik eden semptomlar arasında kas sertliği, yani kas elastikiyetinde azalma yer alır. Yaralanma öncesinde sıklıkla görülen prodromal belirtiler arasında ise donuk, sürekli bir kas ağrısı bulunur.

blank

Gastroknemius kası yaralanmaları, genellikle kondisyonu zayıf olan orta yaşlı erkeklerde sıkça görülür. Bu yaralanmalar, özellikle futbol, basketbol, tenis gibi alt ekstremitelerin patlayıcı hareketlerini içeren sporlarda yaygındır. Isınma eksikliği ve yorgunluk, bu tür yaralanmaların daha sık yaşanmasına yol açan başlıca faktörlerdir.

blank

Hastalar, ani sıçrama veya gerilme sonrası baldırlarına bir şey çarpmış gibi bir ağrı hissettiklerini belirtirler. Bu his genellikle bir dalın kırılmasını andıran duyulabilir bir kopma veya çıtlama sesiyle birlikte gelir. Hastalar ağırlık taşımada zorluk yaşar ve genellikle rahatsızlığı en aza indirmek için parmak ucunda yürümeyi tercih ederler. Baldırda güçsüzlük, ayak bileğinin aktif plantar fleksiyonu veya pasif dorsifleksiyonu sırasında artan ağrı ve kas krampları gibi şikayetler yaygındır. Yaralanma anında ağrı olmayabilir; ancak hasta birkaç adım attıktan sonra baldırın posteromedial kısmında ağrı gelişir ve yoğun ağrı, yürüme yeteneğini kısıtlayabilir.

blank

Prodromal Semptomlar

Prodromal semptomlar, gastroknemius kası yaralanmalarında önemli bir rol oynar. Hastalar, daha önce benzer prodromal rahatsızlıklar yaşadıklarını hatırlayabilirler. Etkilenen baldırda öncelikle donuk bir ağrı fark edilebilir. Bir rapora göre, hastaların %20’sinde prodromal semptomlar gözlenmiştir.

Fizik Muayene

Fizik muayenede genellikle yaralanma bölgesinde ödem, ekimoz ve hassasiyet görülür. Bu bulgular bazen diz ve ayak bileğine kadar yayılabilir. Uygulayıcı, kasların tüm uzunluğu boyunca baldırı palpe etmelidir. Gastroknemius zorlanmaları genellikle medial karın veya kas-tendon birleşim yerinde palpasyonla ağrı ile kendini gösterir. Yaralanmaların büyük çoğunluğu, medial gastroknemius başının kas-tendon birleşim yerinde veya medial gastroknemius ile soleus kasları arasındaki aponevrozda meydana gelirken, daha az bir kısmı lateral gastroknemius başında oluşur.

Soleus zorlanmalarında, hassasiyet genellikle daha lateral bölgede hissedilir. Yaralanma bölgesinde açık bir çekilme varsa, deri altında bir boşluk palpe edilebilir. Aşil tendonu, palpe edilerek bütünlüğü değerlendirilmelidir. Eğer palpasyonla değerlendirilemiyorsa, Thompson testi yapılmalıdır. Periferik nabızlar mutlaka kontrol edilmelidir.

blank

Thompson Testi

Provokatif Kas Testleri

Provokatif kas testleri, daha ciddi yaralanmaları değerlendirmek için uygulanır. Hasta, pasif ayak bileği dorsifleksiyonu veya dirençli plantar fleksiyon sırasında şiddetli ağrı hissedebilir.

Nörolojik Muayene

Nörolojik muayenede hem motor hem de duyusal fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Tam bir yırtığı olan bazı hastalarda büyük bir hematom gelişebilir. Bu hematom, sural siniri sıkıştırarak lateral baldır ve ayak bileğinde duyu kaybına neden olabilir.

blank

Gastroknemius Yaralanmalarının Derecelendirilmesi

1. Derece Yaralanma (Hafif)

  • Hastalar yaralanma anında keskin bir ağrı hissedebilir veya aktivite sırasında hafif ağrı yaşayabilir.
  • Genellikle aktiviteye devam edebilirler.
  • Güç kaybı veya hareket açıklığında kayıp ya hiç yoktur ya da minimal düzeydedir.
  • MRG bulgularında, sıvı hassas sekanslarda parlak sinyaller görülür ve kas liflerinin %5’inden azında tüylü bir görünüm saptanır.
  • Patolojik olarak, 1. derece yaralanma kas liflerinin %10’undan azının hasar gördüğünü ifade eder.

2. Derece Yaralanma (Orta)

  • Hastalar yaralanma anında yürüyemez.
  • Ayak bileği dorsifleksiyonu ve plantar fleksiyonu sırasında güçsüzlük şikayetleri yaygındır.
  • MRG bulgularında, kas-tendon birleşim yerinde ödem veya kanama izlenir.
    1. derece yaralanma, kas liflerinin %10 ile %50’sinin hasar gördüğünü belirtir.

3. Derece Yaralanma (Şiddetli)

  • Etkilenen baldırda palpasyonla hissedilebilen bir defekt bulunabilir.
  • MRG bulgularında, kasın bütünlüğünde tam bir kopma, dalgalı tendon morfolojisi, retraksiyon, geniş kanama ve ödem görülür.
  • Dixon ve arkadaşlarının çalışmasına göre, 3. derece yaralanma kas liflerinin %50 ile %100’ünün hasar gördüğünü ifade eder.

blank

Gastroknemius zorlanmasının tanısı genellikle klinik olarak konulsa da, yumuşak doku ultrasonografisi ve MRG, parsiyel ve tam yırtıkları ayırt etmede yardımcı olabilir. Yumuşak doku yaralanmalarında direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi taramalarının tanısal kullanımı sınırlıdır.

blank

Ultrason, radyasyon içermemesi ve nispeten düşük maliyetli olması nedeniyle önemli bir avantaja sahiptir. Ultrasonografi sırasında, muayene yapan kişinin kas-tendon birleşim yerinde normal lif düzeninin bozulması, hematom oluşumu ve gastroknemius ile soleus kasları arasında sıvı birikimi gibi bulgulara dikkat etmesi gerekir. Ultrasonografi, parsiyel ve tam kas yırtıklarını ayırt edebilir ve hematomun boyutunu belirleyebilir. Daha büyük hematomlar genellikle parsiyel yırtıktan ziyade tam bir gastroknemius kası yırtığını işaret eder. Ultrason ayrıca tam yırtığın boyutunu belirlemede ve hematomun perkütan aspirasyonunu yönlendirmede yardımcıdır. Gastroknemius zorlanması ile bazen eşlik eden derin ven trombozu (DVT) da ultrason kullanılarak değerlendirilebilir.

141 hastayı içeren bir çalışmada, klinik olarak “tenisçi bacağı” tanısı alan hastaların %67’sinde medial gastroknemius kasının parsiyel yırtığı olduğu, %1,4’ünde plantaris tendon yırtığı ile ilişkili olduğu ve %21’inde medial gastroknemius kas yırtığı olmaksızın intermüsküler sıvı birikimi olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, hastaların %10’unda görünür gastroknemius patolojisi olmaksızın derin ven trombozu (DVT) bulunmuştur.

Sonografi, iyileşme sürecinin izlenmesinde de faydalıdır. İyileşme belirtileri arasında hematom boyutunda kademeli bir azalma, periferik hipoekoik alanlarla ifade edilen onarıcı doku oluşumu ve kas liflerinin yeniden düzenlenmesi yer alır.

blank

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), belirli durumlarda vazgeçilmez bir tanı yöntemidir, çünkü üstün yumuşak doku görüntüleme kapasitesine sahiptir. MRG ile kas liflerinin yırtılması, süreksizliği ve yırtılan kas liflerinin geri çekilmesi gibi bulgular tespit edilebilir. Ayrıca MRG, gastroknemius ve Aşil tendonu yaralanmalarını ayırt edebilme imkanı sunarak tedavi planlamasının daha doğru yapılmasına katkı sağlar. Bunun yanı sıra, bazı kas yaralanmalarında çevredeki bağ dokusunun değerlendirilmesine de olanak tanır.

blank

  • Aşil tendonu patolojisi
  • Soleus kası yaralanması
  • Plantaris kası yaralanması
  • Derin ven trombozu
  • Kompartman sendromu

blank

Baldır kası yaralanmaları arasında, medial gastroknemius başının yaralanması en sık görülen durumdur. Plantaris zorlanması nispeten nadirdir. Soleus kası, gastroknemius kasına kıyasla daha düşük bir yaralanma riski taşır. Soleus kası, ağırlıklı olarak tip 1 yavaş kasılan kas liflerinden oluşur ve yalnızca ayak bileği eklemini geçer. Soleus zorlanması, gastroknemius zorlanmasına göre genellikle daha hafif seyreder.

blank

Gastroknemius yırtığı nadiren cerrahi onarım gerektirir. Ancak, şüpheli kompartman sendromu durumlarında acil ortopedi konsültasyonu gereklidir. Şüpheli popliteal arter sıkışması durumlarında ise hastaların damar cerrahisi konsültasyonuna ihtiyacı vardır.

blank

Erken ve doğru tanı ile tedavi, hasta sonuçları üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Erken tedavi, semptomların hafifletilmesine odaklanır. Gastroknemius zorlanmasının erken dönem yönetimindeki ana hedefler:

  • Daha fazla kanamayı sınırlamak,
  • Ağrıyı azaltmak,
  • Eklem kontraktürünü önlemektir.

Yaralanmış kasın şişlik ve ağrısını azaltmak için şu önlemler yaygın olarak kullanılır:

  • Dinlenme,
  • Buz uygulaması,
  • Kompresyon sargısı,
  • Bacağın yükseltilmesi.

Nemli sıcaklık uygulaması ve masaj, daha fazla kanama riskini artırabileceği için tedavinin erken döneminde kontrendikedir.

Hastanın topallamadan yürüyebildiği zamana kadar dinlenmesi önerilir. Ağrının şiddetli olduğu durumlarda, yürüyüş için bir yürüyüş botu (walking boot) veya koltuk değnekleri gerekebilir. Dorsifleksiyonu ve gerilmeyi azaltan topuk destekleri faydalı olabilir.

  • Buz uygulaması: Hastanın günde 4 kez 20 dakika boyunca buz uygulaması yapması önerilir.
  • İlaç kullanımı: Ağrıyı hafifletmek için NSAİİ veya parasetamol kullanılabilir. Ancak nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), antitrombosit etkileri nedeniyle kanama riskini artırabileceğinden, yaralanmadan sonraki ilk 24-72 saat içinde önerilmez. Bu dönemde antitrombosit etkisi daha zayıf olan celekoksib veya diğer COX inhibitörleri tercih edilebilir. Parasetamol veya narkotik ağrı kesiciler de alternatif olarak kullanılabilir.

İstirahat ve tedaviye rağmen iyileşme sağlanamıyorsa, komplikasyonlar veya cerrahi müdahale gereksinimi açısından hasta, ortopedi ve fizik tedavi uzmanı tarafından poliklinik şartlarında yeniden değerlendirilmelidir.

Çoğu hasta cerrahi olmayan tedavi ile iyileşir. Ancak bazı durumlarda kas yırtığının cerrahi onarımı gerekebilir. Kas dokusunda dikiş yapmanın teknik zorlukları ve fibrozis ile kontraktür riski nedeniyle cerrahi genellikle tercih edilmez. Cerrahi müdahale gereksinimi için kesin endikasyonlar halen net değildir.

blank

Çalışmalar, gastroknemius zorlanmalarının genellikle iyi bir prognoza sahip olduğunu göstermektedir. Uygun tedavi uygulandığında, hastaların büyük bir kısmında ağrıda belirgin bir azalma görülür ve normal egzersiz aktivitelerine geri dönebilirler.

blank

  • Skar dokusu oluşumu
  • Kronik ağrı/dislokasyon
  • Yeniden yaralanma
  • Derin ven trombozu (DVT) oluşumu
  • Kompartman sendromu

blank

blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK534766/
  • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32809704/
  • https://www.researchgate.net/publication/345658474_Gastrocnemius_Rupture

blank

Ekstremite Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım

 

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz