Tibia (Kaval Kemiği) kırıkları, alt ekstremitelerin en yaygın kırıkları arasında yer alır ve genellikle yüksek enerjili travmalar (örneğin, motorlu taşıt kazaları, düşmeler) sonucu meydana gelir. Tibia’nın yüzeysel konumu nedeniyle, bu kemik, direkt travmalara maruz kalma olasılığı yüksek olan bir bölgededir.
Tibia, insan vücudundaki en büyük ikinci uzun kemiktir ve alt ekstremitenin ana yük taşıyan kemiğidir. Diz ile ayak bileği arasında uzanır ve medial tarafta yer alır. Fibula ise tibianın lateralinde, daha ince bir kemik olarak yer alır.
Tibia üç ana bölümden oluşur:
-
Proksimal Uç (Üst uç):
-
Şaft (Corpus):
-
Distal Uç (Alt uç):
Tibia şaftı, talus, fibula ve distal femur ile eklem yapan uzun bir kemiktir.
Sinirler ve bu sinirlerin beslediği kompartmanları anlamak önemlidir.
İşte tibia anatomisinin detayları:
Proksimal Uç (Üst uç):
- Diz eklemini oluşturur.
- Proksimal tibia, distale doğru daralan geniş bir metafizyal bölgeye sahip üçgen şeklindedir.
- Medial ve lateral kondiller: Femurun kondilleri ile eklem yapar.
- Tibial plato: Diz ekleminin üst düz yüzeyidir, menisküsler ve çapraz bağlar buraya tutunur.
- İnterkondiler bölge: Ön ve arka çapraz bağların ve menisküslerin tutunduğu alandır.
- Tibial tüberozite: Patellar tendonun yapıştığı çıkıntılı bölgedir (ön yüzde).
Şaft (Corpus):
- Üç yüzü (medial, lateral, posterior) ve üç kenarı (anterior, interosseöz, medial) vardır.
- Anterior kenar: Deri altında belirgindir, “shin” olarak bilinir.
- Interosseöz kenar: Fibula ile arasında membrana interossea bulunur.
Distal Uç (Alt uç):
- Ayak bileği eklemini oluşturur.
- Medial malleol: Ayak bileğinin iç tarafında belirgin çıkıntı yapar.
- Fibular çentik (incisura fibularis): Fibula ile eklem yüzeyi oluşturur.
- Troklea tali ile eklem yapar.
Vasküler Yapılar:
-
Anterior tibial arter: Popliteal arterin ilk dalıdır, ön kompartımanı besler, ayakta dorsalis pedis olarak devam eder.
-
Posterior tibial arter: Derin posterior kompartımanı besler, ayakta medial ve lateral plantar arterlere ayrılır.
-
Peroneal (fibular) arter: Lateral kompartımanı besler ve kalkaneal arterlerle sonlanır.
Vasküler anatomi geniş kapsamlıdır ve beslediği kas kompartmanına bağlıdır. Anterior tibial arter, popliteal arterin ilk dalıdır, tibialis anterior ve extensor hallucis longus (EHL) kaslarının iki başı arasından geçerek dorsalis pedis olarak sonlanır. Posterior tibial arter ise, popliteal arterin devamı olarak bacağın derin kompartmanında ilerler ve medial ve lateral plantar arterler olarak sonlanır. Peroneal arter ise kalkaneal arterler olarak sonlanır.
Sinirsel İnnervasyon:
-
Tibial sinir: Soleusun altından geçerek posterior kompartımanı innerve eder.
-
Common peroneal sinir:
-
Superficial peroneal sinir: Lateral kompartımanı innerve eder (peroneus longus ve brevis).
-
Deep peroneal sinir: Anterior kompartımanı innerve eder, ayrıca birinci parmak arası duyu sağlar.
-
-
Saphenous sinir: Tibianın medial yüzeyini ve ayağın iç kısmını duyusal olarak innerve eder.
- Tibial sinir, soleusun derininde ilerleyerek medial malleolün posterioruna kadar uzanır. Bu sinirin kas dalları, yüzeyel ve derin posterior kompartmanlardaki kasları innerve eder. Ortak peroneal sinir, yüzeyel ve derin peroneal sinirler olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel peroneal sinir, lateral ve anterior kompartmanlar arasındaki sınır boyunca ilerler ve peroneus longus ve brevis kaslarını innerve eder. Derin peroneal sinir ise anterior kompartmandaki kasları innerve eder ve ilk ayak parmakları arasındaki cilt bölgesine duyusal innervasyon sağlar. Safen siniri, ayağın ve bacağın medial kısmını innerve eder. Derin kompartmandaki kaslar popliteus, tibialis posterior, flexor digitorum longus ve flexor hallucis longus kaslarını içerir. Yüzeyel posterior kompartmandaki kaslar gastroknemius, soleus ve plantaris kaslarından oluşur. Lateral kompartman peroneus longus ve brevis kaslarından oluşur. Anterior kompartman ise tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus ve peroneus tertius kaslarından oluşur.
Kas Kompartımanları:
Anterior Kompartıman:
- Tibialis anterior
- Extensor digitorum longus
- Extensor hallucis longus
- Peroneus tertius
Lateral Kompartıman:
- Peroneus longus
- Peroneus brevis
Superficial Posterior Kompartıman:
- Gastrocnemius
- Soleus
- Plantaris
Deep Posterior Kompartıman:
- Tibialis posterior
- Flexor digitorum longus
- Flexor hallucis longus
- Popliteus
Tibia (kaval kemiği) kırıkları, hem yüksek enerjili travmalar hem de düşük enerjili mekanizmalarla meydana gelebilen yaygın uzun kemik kırıklarıdır.
Yüksek Enerjili Travmalar
Bu tür travmalar genellikle genç ve aktif bireylerde görülür ve ciddi yumuşak doku hasarına neden olabilir.
- Trafik kazaları (motorlu araç, motosiklet çarpması)
- Yüksekten düşme
- Endüstriyel kazalar
- Ateşli silah yaralanmaları
- Doğrudan darbe (örneğin: çarpışma, sıkışma)
- Bu durumlarda genellikle komminüze (çok parçalı), kısa oblik veya segmenter kırıklar oluşur.
- Açık kırık, kompartman sendromu ve kemik kaybı riski yüksektir.
Düşük Enerjili Travmalar
Daha çok yaşlı bireylerde veya kemik yoğunluğu azalmış kişilerde görülür.
- Osteoporotik kemik yapısında basit düşmeler
- Spor yaralanmaları (burkulma, torsiyonel stres)
- Düşük şiddetli burkulmalar (özellikle spiral kırık şeklinde)
- Genellikle spiral veya uzun oblik kırıklar oluşur.
- Yumuşak doku hasarı minimal olabilir.
Stres Kırıkları
Uzun süreli ve tekrarlayıcı yüklenme sonucu oluşan mikrotravmalarla meydana gelir.
- Koşucular, askerler, dansçılar
- Antrenman yoğunluğunun hızlı artırılması
- Kemik mineral yoğunluğunun düşük olması
Başlangıçta non-displaced (yer değiştirmemiş) olan bu kırıklar, ilerledikçe tam kırığa dönüşebilir.
Patolojik Kırıklar
Normalden daha düşük bir travma ile oluşan kırıklardır. Kemikte önceden var olan bir zayıflık söz konusudur.
- Kemik tümörleri (iyi ya da kötü huylu)
- Metastatik hastalıklar
- Kemik kistleri
- Osteogenezis imperfekta
- Enfeksiyonlar (osteomyelit)
Genel olarak, tibial şaft kırıkları, uzun kemik kırıkları arasında en yaygın olanlardır ve yaşlı nüfusun %4’ünde görülür.
Tibia kırıklarında hasta başvuru şekli ve fizik muayene bulguları genellikle benzerdir. Bu yaralanmaya sahip hastalar, ağırlık verememe ve deformite ile başvururlar. Yüksek enerjili travma geçirmiş hastalarda özellikle kompartman basıncında artış açısından yüksek derecede şüphe duyulmalıdır.
Muayenede hareket açıklığı ve stabilitenin değerlendirilmesi, genellikle ağrı nedeniyle zordur.
Nörovasküler muayene, özellikle dorsalis pedis ve posterior tibialis arterlerinin değerlendirilmesi açısından çok önemlidir. Yumuşak dokular, kompartman sendromu belirtileri açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Acil serviste ve hastane öncesinde hasta hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Öncelikle tüm travmalarda olduğu gibi ABCDE (ATLS protokolü) uygulanır. Acil stabilizasyon gereken politravmalı hastalarda, öncelikle hayatı tehdit eden durumlar yönetilir.
Ayrıntılı travma öyküsü ve mekanizması anlaşılmalıdır. Travmanın şekli ve enerjisi sorgulanmalıdır: düşük enerjili mi (burkulma, basit düşme), yüksek enerjili mi (trafik kazası, yüksekten düşme)? Travmanın zamanı, ağrı başlangıcı ve eşlik eden diğer şikayetler de mutlaka sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede;
Gözlem:
-
Deformite
-
Şişlik
-
Ekimoz
-
Açık yara var mı? (açık kırık açısından)
Palpasyon:
-
Lokal hassasiyet
-
Krepitasyon
-
Stabilite
-
Yumuşak doku durumu (şişlik, gerginlik vb.)
Nörovasküler değerlendirme:
-
Dorsalis pedis ve posterior tibial arter nabızları
-
Kapiller dolum
-
Duyu-motor fonksiyon: Peroneal ve tibial sinir fonksiyonları kontrol edilmelidir.
Hastalarda kompartman sendromu bulguları dikkatli değerlendirilmelidir:
-
Şiddetli ağrı (özellikle pasif germe ile artan)
-
Gergin kompartmanlar
-
Hiposensasyon
-
Motor kayıp
-
Pulseler geç olabilir – pulseler varlığı kompartman sendromunu dışlamaz.
Sınıflamalar
Gustilo-Anderson Sınıflaması
Açık tibia kırıklarını değerlendirmek için kullanılır:
-
Tip I: Temiz yara, <1 cm; periostal sıyrılma minimal
-
Tip II: Yara >1 cm, hafif-orta düzeyde periostal sıyrılma
-
Tip IIIA: Belirgin yumuşak doku hasarı, ciddi periostal sıyrılma, yara genellikle >1 cm, flep gerektirmez
-
Tip IIIB: Yetersiz yumuşak doku örtüsü nedeniyle flep gerektiren ciddi yumuşak doku ve periost hasarı
-
Tip IIIC: Yumuşak doku hasarı + vasküler yaralanma, onarım gerektirir
Etkilenen bölgenin tam uzunlukta ön-arka (AP) ve lateral grafileri ve oblik grafiler istenir.
İntraartiküler tutulum olup olmadığını belirlemek.Distal üçte spiral kırıklarda posterior malleol kırığını dışlamak için kullanılır.
Tibia Kırıklarının Türleri
- Proksimal Tibia Kırıkları: Diz ekleminin hemen altında meydana gelen kırıklardır. Bunlar, tibial plato kırıkları olarak da bilinir ve genellikle eklem yüzeyini etkileyerek eklemde dengesizlik ve fonksiyon kaybına yol açabilir.
- Tibia Şaft Kırıkları: Tibia’nın orta kısmında, uzun kemik şaftında oluşan kırıklardır. Bu tür kırıklar, genellikle doğrudan bir travma veya burkulma sonrası meydana gelir.
- Distal Tibia Kırıkları: Ayak bileği eklemine yakın bölgede oluşan kırıklardır. Bu tür kırıklar, ayak bileği stabilitesini ve fonksiyonunu etkileyebilir.
Tibia kırıkları, kırığın tipi, yeri, yer değiştirme durumu, yumuşak doku hasarı ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak cerrahi veya cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilir.
1. Cerrahi Dışı (Non-Operatif) Tedavi
Endikasyonlar:
-
Kırık stabil ve yer değiştirmemişse
-
Yumuşak doku durumu iyi ise
-
Aşağıdaki kriterler sağlanıyorsa:
Kabul Edilebilir Redüksiyon Kriterleri:
-
Varus/valgus açılanma < 5°
-
Anterior-posterior açılanma < 10°
-
Kortikal temas > %50
-
Kısalık < 1 cm
-
Fleksiyon < 10–20°
-
Rotasyonel malalignment < 10°
Tedavi Yöntemi:
-
Uzun bacak alçısı (long leg cast)
-
Seri röntgen kontrolleri ile takip
-
Yük verme genellikle geciktirilir
2. Cerrahi (Operatif) Tedavi
Endikasyonlar:
-
Yer değiştirmiş, parçalı, instabil kırıklar
-
Açık kırıklar
-
Kompartman sendromu riski
-
Yumuşak doku yaralanması fazla
-
Politravma hastası
Amputasyon
-
Nadir ve son çare olarak uygulanır
-
MESS (Mangled Extremity Severity Score) ≥ 7 ise amputasyon ihtimali artar
-
Göreceli endikasyonlar:
-
6 saatten uzun sıcak iskemi
-
Ciddi yumuşak doku hasarı
-
Aynı ekstremitede ciddi ayak travması
-
-
Plantar duyu kaybı, tek başına amputasyon için mutlak bir endikasyon değildir
Tibia şaftının proksimal üçte birinde meydana gelen kırıklar, orta şaft kırıklarına göre kaynamama (nonunion) oranı açısından daha yüksektir. Bu durum, tibianın proksimal kısmındaki çekme/bozucu kas kuvvetleri ve sınırlı yumuşak doku örtüsü ile ilişkilidir. Ancak uygun şekilde yönetilip tespit edildiğinde, genellikle iyi sonuçlar elde edilir.
Tibia kırığının cerrahi dışı tedavisi, kırık hizası (alignment) korunabildiği sürece yüksek başarı oranına sahiptir. Ancak, bu tip tedavinin riski, özellikle oblik kırık paternlerinde artmaktadır.
Amputasyon gerekliliğinin en önemli öngörücüsü, aynı taraftaki ekstremitedeki yumuşak doku hasarının şiddetidir. Yapılan çalışmalarda, amputasyon ile uzvun korunması (salvage) arasında fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir.
Perkütan plaklama yönteminin komplikasyonları arasında, kaynamama ve geç kaynama oranlarının artması, yara ayrışması yer alır. Ayrıca, uzun plaklar, proksimal ya da distal bölgelerde superficial peroneal siniri irrite edebilir.
Valgus ve prokurvatum (öne açılanma) şeklinde malunion (yanlış kaynama), en sık tibianın proksimal üçte birlik kırıklarında görülür.
İntramedüller çivileme sonrası kaynamama, nadir bir komplikasyondur ve genellikle çivinin dinamik hale getirilmesi ile tedavi edilir.
Malrotasyon (dönme deformitesi) en sık proksimal ve distal üçte birlik kırıklarda görülür.
Diz ağrısı, intramedüller çivileme sonrası en sık görülen komplikasyondur ve bu durum genellikle patellar tendonun ayrılması ve paratenon yaklaşımı sırasında ortaya çıkar.
Kompartman sendromu, hem açık hem de kapalı kırıklarda görülebilen bir diğer önemli komplikasyondur.
Ameliyat Sonrası ve Rehabilitasyon Bakımı
Cerrahi dışı (non-operatif) olarak tedavi edilen tibial şaft kırıklarında, hasta 6 hafta boyunca ağırlık vermemeli ve bu süre zarfında uzun bacak alçısı içinde kalmalıdır.
Eksternal fiksatörle tedavi edilen hastalarda, özellikle uzunluk açısından stabil olmayan kırıklarda, şu kurallar geçerlidir:
-
Eklem dışı (extra-artiküler) kırıklarda: 6 hafta ağırlık verilmemeli
-
Eklem içi (intra-artiküler) kırıklarda: 12 haftaya kadar ağırlık verilmemelidir
Uzunluk açısından stabil kırıklarda, bazı cerrahlar, özellikle transvers (enlemesine) tibia şaft kırıkları gibi stabil kırıklarda, hastaya tolere ettiği kadar ağırlık verme izni verebilmektedir.
Operatif sabitleme (IMN – intramedüller çivileme ya da plaklama) yapılan hastalarda da prensipler aynıdır:
-
Stabil, eklem dışı, transvers kırıklarda: ağırlık verilmesine tolere edildiği sürece izin verilebilir
-
Stabil olmayan, oblik ya da çok parçalı kırıklarda:
-
Eklem dışı ise 6 hafta
-
Eklem içi tutulum varsa 12 hafta ağırlık verilmemelidir
-
Rehabilitasyon Önerileri:
-
Aktif diz ve ayak bileği hareket açıklığını korumak, iyileşme sürecinde oldukça önemlidir.
-
Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi, ağırlık veremeyen alt ekstremite kırıklarında mutlaka uygulanmalıdır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513267/
- https://radiopaedia.org/cases/tibial-shaft-fracture
- https://ota.org/for-patients/find-info-body-part/3834
