Hemolitik anemi, kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) normal yaşam süresi olan yaklaşık 120 günden daha kısa sürede yıkıma uğraması sonucu gelişen; kemik iliğinin artmış eritropoezle bu kaybı telafi etmeye çalıştığı, ancak çoğu zaman yetersiz kaldığı klinik bir tablodur. Bu süreçte hemoglobin yıkımı artar, dolaşımdaki hemoglobin düzeyi azalır ve doku oksijenlenmesi bozulur.
Klinik tablo; halsizlik ve dispne gibi hafif semptomlardan, akut anemi, sarılık, hemoglobinüri ve hemodinamik instabiliteye kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Hemolitik aneminin değerlendirilmesinde, hem klinik bulguların hem de laboratuvar verilerinin birlikte ve sistematik bir şekilde ele alınması, erken tanı ve uygun tedavi açısından kritik öneme sahiptir. 
TANIM VE SINIFLAMA
Anemi, bireyin kendi bazal hemoglobin düzeyine göre hemoglobin azalmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre anemi, erkeklerde hemoglobin <13 g/dL, kadınlarda <12 g/dL olarak tanımlanır.
Hemolitik anemi, genellikle normositer (MCV 80–100 fL) anemi sınıfında yer alır. Hemolitik anemiler, altta yatan mekanizmaya göre iki ana grupta sınıflandırılır:
1. İntrakorpüsküler Nedenler (İntrinsik)
Eritrositin kendi yapısına ait bozukluklardır.
- Hemoglobinopatiler: Orak hücre hastalığı (SCD), Talasemiler.
- Membranopatiler: Herediter sferositoz, Herediter eliptositoz.
- Enzimopatiler: G6PD eksikliği, Pirüvat kinaz eksikliği.
2. Ekstrakorpüsküler Nedenler (Ekstrinsik)
Eritrosit dışı faktörlerin etkisiyle gelişen bozukluklardır.
- Mekanik Nedenler: Mikrotrombüsler (TTP, HÜS, DIC), Kalp kapaklarına bağlı hemoliz.
- İmmün Aracılı Nedenler: Otoimmün hemolitik anemi (AIHA), Transfüzyon reaksiyonları.
- Enfeksiyöz Nedenler: Sıtma (Malarya), Babesiyoz.
- İlaçlar ve Toksinler.
EPİDEMİYOLOJİ
Hemolitik anemiler, tek bir hastalıktan ziyade farklı mekanizmalarla gelişen heterojen bir hastalık grubudur. Kalıtsal hemolitik anemiler (Orak hücre, Talasemi vb.) genellikle çocukluk çağında veya genç erişkin dönemde ortaya çıkar ve coğrafi dağılım (sıtma kuşağı) gösterir. Edinsel hemolitik anemiler ise daha çok erişkin yaş grubunda, hastanede yatan veya çoklu ilaç kullanan hastalarda görülür. Cinsiyet dağılımı genel olarak eşittir; ancak G6PD eksikliği X’e bağlı kalıtıldığı için erkeklerde daha sık görülür.
PATOFİZYOLOJİ
Normalde eritrositlerin yaşam süresi yaklaşık 120 gündür. Hemoliz, eritrositlerin bu süreden önce yıkılmasıdır. Yıkım yerine göre ikiye ayrılır:
- Ekstravasküler Hemoliz: En sık görülen tiptir. Eritrositler dalak veya karaciğerdeki makrofajlar tarafından fagositoza uğrar (Örn: Orak hücre, Herediter sferositoz).
- İntravasküler Hemoliz: Eritrositler damar içinde parçalanır (Örn: PNH, TTP, DIC, Mekanik kapak, Transfüzyon reaksiyonu).
KLİNİK BULGULAR
Semptomlar hemolizin hızına ve derecesine göre değişir.
- Genel Anemi Bulguları: Halsizlik, yorgunluk, dispne, taşikardi, solukluk.
- Hemolize Özgü Bulgular: Sarılık (İndirekt bilirubin artışı), Koyu idrar (Hemoglobinüri – Çay rengi idrar), Splenomegali.
- Özel Durumlar: İshal + Hemoliz → HÜS; Ateş + Nörolojik bulgu + Hemoliz → TTP.
TANI VE DEĞERLENDİRME
Tanı laboratuvar bulguları ile konulur. Hemolizi destekleyen başlıca bulgular:
- Artmış Retikülosit Sayısı: Kemik iliğinin yanıtını gösterir.
- Artmış LDH: Hücre yıkımını gösterir.
- Artmış İndirekt Bilirubin: Yıkılan hemoglobinin ürünüdür.
- Azalmış Haptoglobin: Serbest hemoglobine bağlandığı için tükenir (İntravasküler hemolizde belirgindir).
- Direkt Coombs Testi (DAT): İmmün kaynaklı hemolizi (AIHA) ayırmak için kullanılır.
- Periferik Yayma: Şistosit (Parçalanmış eritrosit), Sferosit, Orak hücre gibi morfolojik ipuçları verir.
Direkt Coombs (DAT) Testi
Coombs testi, eritrositlere karşı gelişmiş antikorları veya komplemanı saptamak için kullanılan bir testtir. Hemolitik anemilerin ayırıcı tanısında kritik öneme sahiptir. İki tipi vardır: Direkt (Doğrudan) Coombs ve İndirekt (Dolaylı) Coombs testi.
1️⃣ Direkt Coombs Testi (DAT – Direct Antiglobulin Test)
🔍 Ne gösterir?
Hastanın eritrositlerinin üzerinde zaten bağlanmış olan IgG antikorları veya C3 komplemanı var mı, onu gösterir.
🧪 Nasıl yapılır?
-
Hastadan alınan eritrositler yıkanır
-
Üzerine Coombs reaktifi (anti-human globulin) eklenir
-
Aglütinasyon varsa → pozitif
📌 Pozitif olması ne demek?
➡️ Eritrositler immün mekanizma ile yıkılıyor (in vivo antikor bağlı)
🩺 Pozitif olduğu durumlar
-
Otoimmün hemolitik anemi (AIHA)
-
Warm AIHA (IgG)
-
Cold aglutinin hastalığı (C3)
-
-
İlaçlara bağlı hemolitik anemi
-
Transfüzyon reaksiyonları
-
Yenidoğanın hemolitik hastalığı
-
SLE, lenfoproliferatif hastalıklar
📌 PNH’de Coombs negatiftir (kompleman aracılı ama antikor bağlı değil)
2️⃣ İndirekt Coombs Testi (IAT – Indirect Antiglobulin Test)
🔍 Ne gösterir?
Hastanın serumunda dolaşan, henüz eritrositlere bağlanmamış serbest antikorlar var mı, onu gösterir.
🧪 Nasıl yapılır?
-
Hastanın serumu alınır
-
Standart eritrositlerle karıştırılır
-
Coombs reaktifi eklenir
-
Aglütinasyon varsa → pozitif
📌 Pozitif olması ne demek?
➡️ Kanda, eritrosit antijenlerine karşı potansiyel olarak zararlı antikorlar var
🩺 Kullanım alanları
-
Kan grubu uyumu ve cross-match
-
Gebelikte Rh izoimmünizasyon taraması
-
Transfüzyon öncesi antikor taraması
-
Yenidoğanın hemolitik hastalığı riski
🚨 Klinik İpucu
-
Anemi + ↑LDH + ↑indirekt bilirubin + ↓haptoglobin
-
Coombs pozitif → İmmün hemoliz
-
Coombs negatif → PNH, MAHA, mekanik hemoliz düşün
-
Direkt Coombs (DAT) Testi Sonucuna Göre Sınıflama
🟥 Direkt Coombs POZİTİF (eritrosite bağlı antikor/kompleman)
1️⃣ Otoimmün Hemolitik Anemi (AIHA)
-
Warm AIHA (IgG) → en sık
-
Cold aglutinin hastalığı (C3)
2️⃣ İlaç ilişkili immün hemolitik anemi
-
Penisilin, sefalosporinler
-
Metildopa
-
Kinidin
3️⃣ Transfüzyon reaksiyonları
-
Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
-
Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonu
4️⃣ Yenidoğanın hemolitik hastalığı
-
Rh uygunsuzluğu
-
ABO uygunsuzluğu
5️⃣ Sekonder nedenler
-
SLE
-
Lenfoma, CLL
-
Viral enfeksiyonlar (EBV, HIV)
🟨 İndirekt Coombs POZİTİF (serumda serbest antikor)
1️⃣ Gebelikte izoimmünizasyon
-
Rh (-) anne → Rh (+) fetüs
2️⃣ Transfüzyon öncesi antikor taraması
-
Cross-match uyumsuzluğu
3️⃣ Geçirilmiş transfüzyon sonrası alloantikorlar
TEDAVİ VE YÖNETİM
Tedavi altta yatan nedene ve hastalığın şiddetine göre değişir.
- Semptomatik ve Destek Tedavisi: Folik asit desteği, hidrasyon.
- Kan Transfüzyonu: Şiddetli anemi ve hemodinamik instabilite varlığında gereklidir.
- Orak Hücre Hastalığı: Ağrı krizinde hidrasyon, analjezi, oksijen; gerekirse transfüzyon veya hidroksiüre.
- Otoimmün Hemolitik Anemi: Steroidler, IVIG, Rituksimab veya Splenektomi.
- G6PD Eksikliği: Tetikleyici ajanlardan (Bakla, Oksidan ilaçlar) kaçınma.
- TTP / HÜS: Plazmaferez (TTP için acildir), destek tedavisi.
AYIRICI TANI
Hemolitik anemi tanısında ayırıcı tanı geniştir. Retikülositoz kanama durumlarında da görülebilir. LDH yüksekliği malignitelerde de olabilir. Bu nedenle klinik öykü ve laboratuvarın (Haptoglobin, Bilirubin, Coombs) birlikte değerlendirilmesi şarttır.
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR
Prognoz nedene bağlıdır. G6PD eksikliği tetikleyiciden uzak durulursa iyi seyrederken, Orak Hücre Hastalığı ve TTP ciddi morbidite ve mortaliteye sahiptir.
Komplikasyonlar:
- Tromboembolizm (Özellikle PNH ve Talasemide).
- Akut Böbrek Yetmezliği (Hemoglobinüriye bağlı).
- Safra Taşları (Kronik hemolizde bilirubin taşları).
- Demir Yüklenmesi (Sık transfüzyon alanlarda).
KONSÜLTASYON
Yeni tanı konulan tüm hemoliz olgularında, özellikle akut derinleşen anemilerde ve TTP şüphesinde acil Hematoloji konsültasyonu istenmelidir.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
