Heparin İlişkili Trombositopeni (HIT)

Heparin, tromboembolik hastalıkların tedavi ve profilaksisinde uzun yıllardır yaygın olarak kullanılan, klinik pratiğin vazgeçilmez antikoagülanlarından biridir. Düşük maliyeti, hızlı etki başlangıcı ve geniş kullanım alanı nedeniyle; tedavi edici dozlarda, profilakside, damar yolu yıkamalarında ve heparin kaplı kateterlerde sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak heparin kullanımı, nadir görülmesine rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili ciddi bir komplikasyon olan heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) gelişimi riski taşır.

HIT, heparin maruziyetini takiben ortaya çıkan immün aracılı bir durum olup, trombosit sayısında azalma ve paradoksal olarak hiperkoagülabilite ile karakterizedir. Klinik olarak venöz ve arteriyel trombozlara yol açabilen bu tablo, erken tanınmadığı ve uygun şekilde yönetilmediği takdirde yaşamı tehdit edici sonuçlara neden olabilir.

ETİYOLOJİ VE TİPLERİ

Heparin kullanımına bağlı olarak gelişen trombositopeninin iki tipi vardır:

Tip I HIT (Heparin ile İlişkili Trombositopeni – HAT)

İmmün olmayan, benign bir reaksiyondur. Tip II’ye göre çok daha sık görülür ve tedavinin ilk günlerinde (1-4 gün) ortaya çıkar. Trombosit sayısı hafif düşer (genellikle >100.000) ve heparin tedavisine devam edilse bile kendiliğinden normale döner. Tromboz riski yoktur.

Tip II HIT (Gerçek HIT)

İmmün mekanizma (IgG antikorları) ile gelişen ciddi bir tablodur. Genellikle heparin tedavisinin 5–14. günleri arasında ortaya çıkar (ancak son 100 günde heparin maruziyeti varsa ilk günde de başlayabilir). Hiperkoagülabiliteye ve ölümcül trombozlara yol açar. Bu yazıda bahsedilen HIT, Tip II HIT’tir.

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

HIT, heparin ürünlerine maruz kalan hastaların %5’ine kadarında görülebilir. Tedavi edilmezse hastaların %50’ye varan oranında tromboembolik komplikasyonlar gelişir ve mortalite %30’a ulaşabilir.

• Heparin Türü: HIT riski, Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH) ile, Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin’e (LMWH) göre 10 kat daha fazladır.
• Fondaparinuks: HIT’e neden olmaz.
• Hasta Grubu: Cerrahi hastalarda (özellikle kalp cerrahisi ve ortopedi), medikal hastalara göre daha sıktır. Kadınlarda risk daha yüksektir.

PATOFİZYOLOJİ

HIT patogenezinin merkezinde PF4 (Platelet Faktör 4) yer alır. Heparin, trombositlerden salınan pozitif yüklü PF4 ile birleşerek Heparin-PF4 kompleksi oluşturur. Bazı hastalarda bu komplekse karşı IgG antikorları gelişir.

Bu antikorlar, komplekse bağlanarak trombositleri Fc reseptörleri üzerinden aşırı aktive eder. Bu aktivasyon:

1. Trombositlerin tükenmesine ve sayısının azalmasına (Trombositopeni),
2. Aşırı trombin üretimine ve pıhtılaşmaya (Tromboz) neden olur.

KLİNİK BULGULAR

En sık görülen klinik bulgu Trombositopenidir (Genellikle bazal değerin %50’den fazla düşmesi veya <150.000 olması). Ancak kanama nadirdir.

Asıl korkulan tablo Trombozdur:

• Venöz Tromboz (%30-70): En sık Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE) görülür.
• Arteriyel Tromboz (%10-30): İnme, Miyokard İnfarktüsü, Ekstremite iskemisi (soğuk, soluk, ağrılı bacak).
• Cilt Lezyonları: Heparin enjeksiyon yerinde nekroz veya eritematöz plaklar.
• Anafilaktoid Reaksiyonlar: IV heparin sonrası ani ateş, titreme, taşikardi, dispne (Bolus sonrası 30 dk içinde).

TANI VE 4T SKORU

HIT tanısında ilk adım 4T Skoru ile klinik olasılığın değerlendirilmesidir. 4T skoru; Trombositopeni, Zamanlama (Timing), Tromboz ve Diğer nedenlerin dışlanması (oTher) parametrelerine dayanır.

• 0-3 Puan: Düşük Olasılık (HIT dışlanır, heparine devam edilebilir).
• 4-5 Puan: Orta Olasılık.
• 6-8 Puan: Yüksek Olasılık.

Orta ve Yüksek olasılıkta (Skor ≥4): Heparin derhal kesilmeli ve laboratuvar testleri (PF4-ELISA, SRA) istenmelidir. Ancak sonuçlar beklenmeden tedaviye başlanmalıdır.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ VE TEDAVİ

1. İlk ve En Kritik Adım: Heparini Kes!

4T skoru ≥4 ise:

• Tüm heparin formları (UFH, LMWH) DERHAL kesilir.
• Heparinli damar yolu yıkamaları (flush), heparinli kateterler durdurulur.
• Warfarin (Coumadin) KESİNLİKLE verilmez. (Protein C seviyesini düşürerek cilt nekrozuna ve tromboza neden olabilir). Eğer hasta warfarin alıyorsa K Vitamini ile etkisi geri döndürülmelidir.

2. Alternatif Antikoagülan Başla

Sadece heparini kesmek yetmez, hastada tromboz riski çok yüksektir. Hızla etkili, heparin dışı bir antikoagülan başlanmalıdır.

• Argatroban: Karaciğerden atılır. Böbrek yetmezliği olanlarda tercih edilir. aPTT takibi gerektirir.
• Bivalirudin: Genellikle kardiyak cerrahi/girişim yapılacak hastalarda tercih edilir.
• Fondaparinuks: Subkutan uygulanır. Kanıt düzeyi diğerleri kadar yüksek olmasa da pratik ve sık kullanılan bir seçenektir (Böbrek yetmezliğinde kontrendikedir).
• DOAC (Rivaroksaban, Apiksaban): Stabil hastalarda ve idame tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedir.

3. Trombosit Transfüzyonu?

Aktif, hayatı tehdit eden kanama veya acil cerrahi gereksinimi olmadıkça Trombosit Transfüzyonu YAPILMAMALIDIR. (Trombosit vermek, antikorlara yeni hedef sunarak trombozu alevlendirebilir).

AYIRICI TANI

• Sepsis / DIC
• İmmün Trombositopeni (ITP)
• Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) / HÜS
• İlaçlara bağlı trombositopeni
• Post-transfüzyon purpura

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Heparin Induced Thrombocytopenia
• ASH 2018 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Heparin-Induced Thrombocytopenia.

İLGİLİ YAZI

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)