Hiponatremi Acil Yaklaşım

0
5793

Serum sodyum konsantrasyonu < 135 mmol/L olarak tanımlanan hiponatremi, klinik pratikte en sık karşılaşılan sıvı ve elektrolit bozukluğudur. Olguların çoğunluğu
asemptomatiktir. Klinik belirtileri büyük ölçüde oluşum hızına bağlıdır. Akut semptomatik hiponatremi ciddi klinik bir durumdur.  Patogenezde % 95 olguda antidiüretik hormonun (ADH) nonozmotik salgılanmasının sorumlu temel mekanizma olduğu saptanmıştır. Yani olgularının çoğunda neden sodyum dengesizliğinden çok, su dengesizliğidir. Konunun daha anlaşılması için vücut sıvılarına genel bakış konulu yazımızı inceleyebilirsiniz.
Normal plazma ozmolalitesi 275 mOsm/kg ila 290 mOsm/kg arasındadır. Normal ozmolaliteyi korumak için su alımı, su atılımına eşit olmalıdır. Su alımı ve atılımının dengesizliği hiponatremiye veya hipernatremiye neden olur. Su alımı, vücut ozmolalitesi 295 mOsm/kg’a ulaştığında hipotalamustaki ozmoreseptörlerin susuzluğu tetiklediği susuzluk mekanizması tarafından düzenlenir. Su atılımı hipotalamusta sentezlenen ve arka hipofiz bezinde depolanan antidiüretik hormon (ADH) tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir. Tonisitedeki değişiklikler, ADH sekresyonunun artmasına veya baskılanmasına yol açar. Artan ADH sekresyonu böbrekte suyun yeniden emilmesine neden olur ve baskılanması ise ters etkiye neden olur. Ayrıca karotis sinüsteki baroreseptörler ve ozmoreseptörler ADH sekresyonunu uyarabilirler.

Plazma sodyum değişiklikleri genellikle total vucud sıvısı ile ters orantılıdır. Çoğu durumda hiponatremi sodyum ve potasyum ile ilişkili sodyum dengesindeki bir bozukluktan çok, fazla su birikiminin bir sonucudur. Hiponatremiye uygun fizyolojik yanıt baskılanmış ADH salgılanmasıdır ki bu durum normal sodyum ve su dengesini sürdürmek için fazla olan suyun atılımını sağlar. Ancak hiponatremik durumlar hemen hemen her zaman ADH baskılanmasında bir yetersizlik nedeniyle gelişir. Dikkat edilmesi gereken bir nokta da, bir hastada hiponatremi patogenezinde birden fazla etiyolojinin olabileceğidir. Örneğin, konjestif kalp yetmezliği (KKY), akciğer kanseri ADH salgılayan ve ağır hiperglisemisi olan bir hastada en az üç bağımsız neden söz konusu olabilmektedir.

Sodyum;

  • 130-135 mmol/l arası olduğunda hafif
  • 125-129 mmol/l aralığında olduğunda orta
  • 125 mmol/l altında olduğunda şiddetli

hiponatremi olarak sınıflandırılır.

Hiponatreminin oluş süresine bakılarak yapılan sınıflandırmada, 48 saat içinde gelişenler akut, daha uzun sürede gelişenler ise kronik
olarak değerlendirilir. Serum ozmolalitesine göre ise

  • Hipotonik: 275 mOsm/kg’dan düşük serum ozmolalitesi
  • İzotonik:  275 mOsm/kg ile 290 mOsm/kg arasında serum ozmolalitesi
  • Hipertonik: 290 mOsm/kg’dan büyük serum ozmolalitesi

olarak sınıflandırılmaktadır.

Non-Hipotonik Hiponatremi

1- İzotonik Hiponatremi 

Hiponatremi olgularını çoğunda serum hipotoniktir. Hem Na konsantrasyonu hem de efektif osmolalite düşüktür. Hiponatreminin yalancı hiponatremiden ayrımın yapılması klinisyenleri yanıltması açısından önemlidir.

  • Psödohiponatremi
  • İletken olmayan irrigasyon solüsyonları

Psödohiponatremi

Bu durum bir laboratuvar artefaktıdır. Hastada yüksek konsantrasyonda lipid ve protein varlığında ölçülen Na değerini azaltmakta ve yanlış sonuçlar elde edilebilmektedir.

  • Hiperlipidemi
  • Hiperproteinemi
  • Gliserinle barsak irrigasyonu

Serum trigliserid düzeyindeki her 500 mg/dl’lik ve serum protein düzeyindeki her 0,25 mg/dl’lik artış serum sodyum yoğunluğunda 1 mEq/L’ lik bir azalmaya neden olur.  Bu durumda hiponatremi gerçek mi psödo mu ayırmak için dilüe edilmemiş kan numunesinde osmolalite ölçülür. Osmolalite normalse, bu hiponatremi muhtemelen psödohiponatremidir.

2- Hipertonik Hiponatremi

Radyografik kontrast madde, glikoz, glisin ve mannitol gibi hiperozmolar maddelerin hücre içi sıvıdan hücre dışı sıvıya ozmotik olarak su kaydırması sonucunda yanlış sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu duruma Translokasyonel hiponatremi  adı verilmektedir

  • Mannitol,
  • Glukoz
  • Kontrast madde infüzyonu

sonrasında oluşur. Burada serumdaki total sodyum miktarı değişmediği halde, ozmolalitesi artan intravasküler alana interstisyumdan suyun çekilmesi sonucu serum sodyumu düşük bulunur.

3-Hipotonik Hiponatremi 

Serbest su fazlalığını ifade eder. Bu fazla serbest suya iki mekanizma neden olabilir:

  • Artan serbest su alımı: Hasta, böbreklerin serbest su atma kapasitesini aşan büyük hacimde (günde 18 L’den fazla veya 750 mL/saatten fazla) serbest su içer. Bunun örnekleri psikojenik polidipsi, maraton koşucuları, su içme yarışmaları ve ecstasy’dir.
  • Azalmış serbest su atılımı: Hastalar normal hacimde serbest su içerler, ancak böbrekler bir nedenden dolayı suyu atamazlar.

Hipotonik Hiponatremi:

Hiponatreminin etiyolojisi, hücre dışı sıvının hacim durumuna göre sınıflandırılabilir. Daha önce belirtildiği gibi, sodyum, hücre dışı sıvının ana elektrolitidir. Hücre dışı sıvı hacmine bağlı olarak, bir hasta

  1. Hipovolemik
  2. Övolemik
  3. Hipervolemik olarak

sınıflandırılabilir.

1-Hipovolemik Hipotonik Hiponatremi:

Hipovolemik hiponatremi total vücut suyunda ve total sodyum konsantrasyonunda azalma anlamına gelmektedir.

  • Gastrointestinal sıvı kaybı (ishal veya kusma)
  • Sıvıların üçüncü aralığa geçişi (pankreatit, hipoalbüminemi, ince bağırsak tıkanıklığı)
  • Diüretikler
  • Ozmotik diürez (Glikoz, mannitol)
  • Tuz tüketen nefropatiler
  • Serebral tuz kaybı sendromu (muhtemelen artan beyin natriüretik peptidinin neden olduğu idrar tuzu kaybı)
  • Mineralokortikoid eksikliği

Dolaşımdaki sıvı azaldıkça vazopressin artar ki bu durumda hipotonisiteye rağmen sıvı tutulması ile sonuçlanır. Buradaki vazopressin davranışı hiponatremi açısından bakıldığında patolojikmiş ve sorunun tek sebebiymiş gibi görünse de aslında intravasküler alanda sıvı dolaşımını koruduğu için dolaşımsal açıdan bakıldığında hemeostazis açısından gereklidir.
Na kaybı ishal gibi durumlarda gastrointestinal kayıpla olabildiği gibi aşırı terlemeyle ciltten de Na olabilir. Diüretiklere bağlı ya da renal hastalıklara bağlı olarak da renal kaynaklı Na kaybı olabilir. Son olarak pankreatit, barsak tıkanıklığı, sepsis ve ciddi kas travması sonucu 3. alana kayıp sebebiyle de Na kaybı oluşabilmektedir. Bu durumlarda baroreseptör aktivitesi ve vazopressin salınımı olmaktadır. Bu hastalarda hipotonik sıvı infüzyonu verilmesi de tabloyu derinleştirebilir

2-Övolemik Hipotonik Hiponatremi:

  • Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu (SIADH)
  • Addison hastalığı
  • Hipotiroidizm
  • Primer polidipsi
  • Kolonoskopi veya kalp kateterizasyonu gibi aşırı sıvılarla ilgili tıbbi testler
  • İyatrojenik

Aşırı sıvı alımına bağlı vücut sıvısı arttığı durumlarda görülür. Uygunsuz ADH sendromu gibi uygunsuz vazopressin salınımı durumlarında görülür. Vazopressin hipofizden ya da başka odaktan salınabilir.

3- Hipervolemik Hipotonik Hiponatremi:

  • Akut böbrek yetmezliği
  • Kronik böbrek yetmezliği
  • Nefrotik sendrom
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Siroz
  • İyatrojenik

Böbrek hastalığı varlığında glomerüler filtrasyon bozulur, idrar dilüe edilemez ve serbest su atılımı artarak bu tablo oluşur. Yine kalp yetmezliğinde, Kc yetmezliğinde, nefrotik sendromda artmış sıvı yükü ve hiponatremi vardır.

Hiponatremi Yapan İlaçlar

  • Desmopressin ve oksitosin gibi vazopressin analogları
  • Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve diğer antidepresanlar morfin ve diğer opioidler gibi vazopressin salınımını uyaran veya vazopressinin etkilerini güçlendiren ilaçlar
  • Tiyazid diüretikleri
  • Karbamazepin veya analogları
  • Vinkristin
  • Nikotin
  • Antipsikotikler
  • Klorpropamid
  • Siklofosfamid
  • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
  • Metilendioksimetamfetamin (MDMA veya ecstasy) gibi yasa dışı uyuşturucular

Hiponatremi belirtileri büyük ölçüde hiponatreminin gelişim hızına bağlıdır. Hızlı gelişmediği sürece, hafif hiponatremi (135-125 mEq/L) genellikle asemptomatiktir. Hızlı gelişen ve şiddetli hiponatremide (< 115 mEq/L) de

  • Bulantı
  • Kusma
  • Baş ağrısı
  • İştahsızlık
  • Letarji
  • Yorgunluk
  • Apati
  • Disoryantasyon
  • Bayılma hissi
  • Ajitasyon
  • Kas krampları
  • Konvülziyonlar

semptomlar görülür.

Fizik muayenede;

  • Dehidratasyon bulguları
  • Bilinç bozuklukları
  • Ataksi
  • Derin tendon reflekslerinde azalma,
  • Patolojik refleksler
  • Pseudobulber paralizi
  • Kafa içi basınç artış sendromu (KİBAS)
  • Hipotermi
  • Cheyne-Stokes solunumu

gözlenebilir. Yaşlı hastalarda, hafif hiponatremi dikkat eksikliği ve sık sık düşmelerin önemli bir nedeni olabilir. Hiponatremide nadiren rabdomiyoliz görülebilir ve bu durum psikojenik
polidipsili hastalarda yineleyen özellik gösterebilmektedir. Hiponatremik ensefalopati, hipoksik hastalarda, altta yatan ciddi karaciğer hastalığı olanlarda ve menopoz öncesi kadınlarda daha fazla görülmektedir. Nörolojik semptomlar genellikle serum sodyum yoğunluğu 120 mEq/L’nin üzerindeyken görülmez.

Akut ve kronik hiponatremi arasındaki ayrım klinik olarak çok önemlidir çünkü kronik hiponatremi şaşırtıcı olarak, çok düşük serum sodyum seviyelerinde bile, iyi tolere edilir ve bu durumun aşırı agresif tedavisi ciddi nörolojik sekellere yol açabilir. Normal plazma sodyum düzeylerinin 48 saat içinde düşmesi, akut hiponatremi olarak kabul edilir. Akut semptomatik hiponatremik hastalarda hiponatremi, potansiyel geri dönüşümsüz nörolojik
hasar ve ölüme neden olabileceğinden agresif düzeltilebilir. Akut hiponatremi genellikle geniş hacimli hipotonik sıvıların alımı (ameliyat sonrası hastalar, maraton koşucuları) ve ekstazi olarak bilinen 3-4 metilendioksimetamfetamin kullanıcılarında oluşur.

Akut hiponatreminin hipozmotik etkisi sonucunda, hücre içine su girmesiyle beyin ödemi gelişir. Merkezi sinir sistemi (MSS) hücrelerinin ozmolal değişikliklere ve serum sodyum
değişikliklerine uyumu, diğer vücut hücrelerinden farklılık gösterir. Beyin hücrelerinin hiponatremiye ilk saatlerdeki uyumu, interstisyel sıvının BOS’a yönlendirilmesi ve aşırı
sodyum ve suyun uzaklaştırılması şeklindedir. Sonuçta, hücre dışı sıvı beyin omurilik sıvısı içine taşınır ve beyin ödemi, sodyum ve potasyum tuzları ile efektif ozmol olan bazı organik solütlerin etkisiyle kademeli olarak çözülmeye çalışılır. Hiponatremi devam ederse bu koruyucu mekanizmalar yetersiz kalır. Bu durumda hücre içindeki bazı aminoasitlerin (idyojenik ozmoller) metabolize edilerek yok edilmesi yoluna gidilir.

Hiponatremi eğer 48 saatten daha fazla sürede yavaş yavaş gelişirse kronik olarak kabul edilir. Yavaş başlangıçlı kronik hiponatremili hastalar, beyinin ozmolalite değişikliklerine uyumu nedeniyle genellikle asemptomatiktir. Bu uyum hücre içi ozmollerin kaybı pahasına gerçekleşir ki bu ozmoller normalde hücre dışı sıvı ozmolalitesinde ani bir artıştan beyini
korurlar. Bu hastalarda, plazma ozmolalitesinde hızlı bir artış (hiponatreminin hızlı tedavisi), nöronlardan su çıkmasına neden olur ve beyin dokusunda büzüşmeye yol açar.

Serum sodyum yoğunluğunun 135 mEq/L’den düşük olması hiponatremi olarak değerlendirilir. Ancak klinik değerlendirmeden önce, bu değerin gerçek hiponatremi
olup olmadığının saptanması gerekir. Psödohiponatremi ve translokasyonel hiponatremi su ile fazlasıyla ilişkili değildirler bu yüzden hiponatremi değerlendirmesi öncesinde bunların dışlanmaları gerekir. Öncelikle acilde hiperglisemiye bağlı hiponatremi dışlanmalıdır. Akut gelişen hiperglisemilerde, hücre dışı sıvının tonisitesi yükselir ve suyun ozmotik fark nedeniyle hücrelerden plazmaya çekilmesi sonucu dilüsyonel hiponatremi gelişebilir. Serum glikozunda her 100 mg/dl artış, serum ozmolalitesini 1,9-2,1 mOsm yükseltir ve serum sodyumunda 1,6 – 1,8 mEq/L düşüşe neden olur. Uzun süreli hiperglisemik durumlarda ise ozmotik diüreze bağlı olarak sodyum kaybı ve gerçek hiponatremi oluşabilir.

UADHS (Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu) 

Klinikte normovolemik hiponatreminin en sık sebebidir. Efektif serum ozmolalitesinden ve serum volümünden bağımsız olarak uygunsuz ADH salınımı sebeb olur. Bu artmış salınım hipofiz bezinden veya ektopik bir odaktan olabilir. ADH’nin uygunsuz artışı sonucunda böbrekte toplayıcı kanallarda ve henlenin çıkan kolunda özgü reseptörlerin uyarılması ile su reabsorbsiyonu artar. Bununla birlikte intravasküler volüm ve distal nefrona ulaşan Na+ miktarı artar, proksimal tübüler Na+ geri emilimi azalır ve sonuçta hipoozmolar hiponatremi gelişir. Hipervolemi gelişmez zira volüm reseptörleri aktive olur ve üriner Na+ ile su atılımında orantılı bir artış sağlanır. Ortaya çıkan net sonuç su retansiyonu
ve Na+ kaybıdır.

SIADH’nin nedenleri şunları içerir:

  • Santral sinir sistemi hastalıkları
  • ADH’nin ektopik üretimi (en yaygın olarak akciğerin küçük hücreli karsinomu)
  • İlaçlar (karbamazepin, okskarbazepin, klorpropamid, vinkristine, sisplatin, siklofosfamid, antidepresan, antiepileptik, NSAI, fenotiyazinler)
  • HIV
  • Akciğer hastalıkları (pnömoni, tüberküloz)

Tedavi sıvı kısıtlamasını ve vazopressin 2 reseptör inhibitörlerinin kullanımını içerir.

Hiponatremi şüphesi olan bir hastayı değerlendirirken aşağıdaki tetkikler istenmeli ve adımları sırayla uygulanmalıdır.

  1. Hemogram
  2. Geniş Biyokimya
  3. Kan Osmolalitesi
  4. Kan gazı
  5. İdrar osmolalitesi
  6. İdrarda Na konsantrasyonu ölçümü.

Adım 1: Plazma Ozmolalitesi (275 mOsm – 290 mOsm/kg)

  • Hipertonik, izotonik ve hipotonik hiponatremi arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir.
  • Gerçek hiponatremik hastalar hipotoniktir.
  • Hasta hipotonik ise 2. adıma geçin.

Adım 2: İdrar Osmolalitesi

  • İdrar ozmolalitesi ≤100mOsm/kg ise hipotonik hiponatremi sebebi muhtemelen aşırı sıvı alımına bağlıdır diyebiliriz
  • 100 mOsm/kg’dan yüksek idrar ozmolalitesi genellikle yüksek bir ADH durumunu gösterir, 3. adıma gidin.
  • Eğer idrar osmolalitesi >100 mOsm/kg ise spot idrarda Na konsantrasyonu ölçülmesi önerilmektedir.

Adım 3: Hücre dışı sıvı hacmini değerlendir

  • Hipovolemik vs övolemik vs hipervolemik.
  • Hasta hipovolemik ise 4. adıma geçin.

Adım 4: İdrar Sodyum Konsantrasyonu

  • 10 mmol/L’den düşük idrar sodyumu böbrek dışı sıvı kaybını gösterir ( diüretik kullanımı ve kusma).
  • 20 mmol/L’den yüksek idrar sodyumu, renal idrar kaybını (diüretikler, kusma, kortizol eksikliği ve nefropatileri) düşündürür.

İdrar Na konsantrasyonu ≤30mmol/l ise hipotonik hiponatremi nedeninin efektif arteriel volümün azalması (yüksek bir ADH durumunu, böbrek dışı sıvı kaybını, diüretik kullanımı ve uzaktan kusma) olduğunu göstermektedir.

İdrar Na >30 ise ekstrasellüler sıvının değerlendirilmesini, hastada diğer sebeplerin araştırılması için diüretik kullanılmasını önerilmektedir.

Hiponatreminin tedavisi hiponatreminin derecesine, hiponatreminin süresine, semptomların şiddetine ve volüm durumuna bağlıdır.

Akut semptomatik hiponatremi:

  • Şiddetli semptomatik hiponatremi: 150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunu yaklaşık 20 dk sürede gidecek şekilde verilmeli. Bu uygulamayı (20 dk’da 150 ml %3’lük infüzyonu) 2 defa veya hedef değere ulaşana kadar tekrar edilmesini önermektedir. Hedef değer ise ilk 1 saatte Na konsantrasyonunu 5 mmol/l artırmak ve semptomaların gerilemesini sağlamaktır. Bu hastaları yakın monitörize edebileceğiniz bir alanda takip edilmesi önerilir.
  • Hafif ila orta derecede semptomatik hiponatremi: Hiponatremi nedenlerine yönelik tanısal testlere başlanması önerilmektedir. Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç alımı gibi faktörler varsa sonlandırılmalı. Bu hastalarda nedene yönelik tedavi önerilmektedir. Acil tedavide sadece 1 defa 150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunun 20 dk’da verilmesini  önerilmektedir. Hedef 24 saatte Na konsantrasyonunda 5 mmol/l artış olmalıdır. İlk 24 saatte 10 mmol/l diğer günlerde ise günde 8 mmol/l’den fazla Na artışından kaçınılmalıdır. Nihai hedef yine 130 mmol/l’dir. Serum Na kontrolünü 1. saat, 6. saat, 12. saatte bakılması önerilmektedir.

  • http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html
  • https://academic.oup.com/ndt/article/29/suppl_2/i1/1904943?login=false
  • https://www.researchgate.net/publication/318246062_Hiponatremi_ve_Uygunsuz_ADH_Sendromu
  • https://acilci.net/aksel-hiponatremi-kilavuzu-2014-hipertoniklemeli-mi/
  • https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/335/115-131.pdf
  • https://cdnacikogretim.istanbul.edu.tr/auzefcontent/20_21_Bahar/fizyoloji/10/index.html
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470386/
  • https://www.era-online.org/en/erbp/wp-content/uploads/sites/7/2020/03/HyponatraemiaTurkish.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542194/

Hiponatremi Tedavisi Akıl Kartı

Hipernatremi Akıl Kartı

 

Acilin Organizatörü. Lakabı Kral. 1980 yılında ülkemizin adrenalin bombası olan Adana da doğdu. 2004 yılında Akdeniz Üniversitesİ Tıp Fakültesinden Mezun oldu. Öncesinde kadın doğuma ilgi gösterse de aksiyonun bol olduğu için içindeki acilci ruhunu keşif etti. Biraz geç olsa da Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Tıp kliniğinden Acil Tıp Uzmanlığını aldı. Akşam yatmak , sabah da kalkmak bilmeyen insan. Sitenin kurucularından. Photoshop, corel, futbol ilgi alanlarıdır. Yaklaşık 2 yıldır Isparta Şehir Hastanesinde çalışmaktadır. Okumayı öğrendiklerini paylaşmayı sever. Hayatı acilci ruhu ile yaşamaya devam etmektedir...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz