Hiperpotasemi (Hiperkalemi) Acil Yaklaşım

Hiperkalemi, normalin üst sınırlarının üzerinde, genellikle 5,0 mEq/L ila 5,5 mEq/L’den yüksek serum veya plazma potasyum seviyesi olarak tanımlanır. Hiperkalemi izole bir problem değildir ve bir hastada hipoksi, sepsis, kardiyak ve/veya renal yetmezlik ile presente olabilir. Hafif hiperkalemi genellikle belirti vermezken, yüksek potasyum seviyeleri hayatı tehdit eden kardiyak aritmilere, kas güçsüzlüğüne veya felce neden olabilir. Bu yüzden hiperkalemi yönetimindeki gecikmeler potansiyel olarak hayatı tehdit edici olabilir. Sağlıklı bir yetişkinde serum potasyum düzeyinin normal değeri 3,5-5 mEq/L’ dir. Semptomlar genellikle 6,5 mEq/L ila 7 mEq/L gibi daha yüksek seviyelerde gelişir, ancak değişim oranı sayısal değerden daha önemlidir. Kronik hiperkalemisi olan hastalar yüksek seviyelerde asemptomatik olabilirken, dramatik, akut potasyum değişimleri olan hastalar daha düşük seviyelerde ciddi semptomlar geliştirebilir. Bebeklerin başlangıç seviyeleri çocuklara ve yetişkinlere göre daha yüksektir.

PATOFİZYOLOJİ

Potasyum, intrasellüler (hücre içi) alandaki en önemli katyondur. Kas uyarılması ile birlikte kas aktivitesinde ve özellikle miyokardın uyarılmasında Ca aktivitesinde önemli rol oynar. Potasyumun atılımı böbrekler ve bağırsaklar yolu ile olur. Potasyum mekanizmasındaki bozukluklar, (gerek böbrek kaynaklı gerekse metabolik hastalık kaynaklı olsun) ciddi sistemik ve kardiyak sorunlara neden olmaktadır.

Serum potasyumu değerlendirilirken, serum pH’ındaki değişiklikler ile birlikte değerlendirilmelidir:

• Serum pH’ı düştükçe, serum potasyum düzeyi artar (hücre-içi potasyum vasküler boşluğa geçer) (asidemi: hiperkalemi)
• Serum pH’ı arttıkça, serum potasyum düzeyi azalır (hücre-dışı potasyum hücre-içine geçer) (alkalemi = hipokalemi). Bu nedenle hiperkalemi ve hipokalemi tedavisi sırasında, pH değişikliklerinin serum potasyumu üzerindeki etkileri göz önüne alınmalıdır.

Kardiyopulmoner arrest ile ilişkili olan, en yaygın elektrolit bozukluğudur. Genellikle, artmış hücre salınımına veya bozulmuş böbrek atılımına bağlıdır. Serum potasyum değerinin 5.5 mmol/lt’den yüksek olması olarak tanımlanabilir, ancak hiperkalemi bir süreçtir. Potasyum konsantrasyonu arttıkça, istenmeyen olayların gelişme riski ve acil tedavi gereksinimi artar. Ciddi hiperkalemi, serum potasyum değerinin 6.5 mmol/lt’den yüksek olmasıdır. Böbrek yetmezliği, bazı ilaçlar (Beta-blokerler, NSAİD’ ler, ACE inhibitörleri v.b.), doku yıkımı (rabdomiyaliz v.b. ), metabolik asidoz, hiperkalemik peryodik paralizi, diyet (kronik renal replasman tedavisi alan hastalarda en sık neden) hiperkaleminin en önemli nedenleri arasındadır.

SINIFLAMA

Derecelendirme

• Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L)
• Orta düzeyde hiperkalemi (6,0-6,4 mmol/L)
• Ciddi hiperkalemi (≥6,5 mmol/L)

EKG DEĞİŞİKLİKLERİ

Hiperkalemi olgularında kas güçsüzlüğü, tendon reflekslerinde azalma, aritmiler ve EKG değişiklikleri görülebilir. EKG değişiklikleri hiperkaleminin düzeyine veya şiddetine göre daha belirgin hale gelmektedir. Genelde serum potasyum düzeyi 6,5 mmol/lt’ nin üzerine çıktığında görülür.

1. Sivri (“çadır şeklinde”) T dalgaları

Hiperkalemide EKG’de en erken ve en tipik bulgu T dalgasının sivrileşmesi ve yükselmesidir. T dalgası amplitüdü artar ve belirgin hâle gelir. Klasik kaynaklarda, bir derivasyonda T dalgasının yüksekliğinin, kendisinden önce gelen R dalgasının yüksekliğinin yarısını geçmemesi gerektiği belirtilir. Ancak günlük pratikte, özellikle genç erkeklerde, tamamen normal varyant olarak uzun T dalgaları sık görülür.

Ayırıcı tanıda asıl önemli olan yükseklik değil, şekildir (morfoloji).

• Hiperkalemiye bağlı T dalgaları:

  • Tabanı dardır

  • Hızla yükselir

  • Sivri ve keskin bir tepe yapar

  • Bu nedenle “çadır (tented) T dalgası” olarak tanımlanır

• Normal varyant T dalgaları (özellikle genç erkeklerde):

  • Tabanı geniştir

  • Yükselişi daha yavaştır

  • Tepe noktası yuvarlak ve kavislidir

  • Sivri bir uç oluşturmaz

Özetle, hiperkalemide görülen T dalgası ince, dar ve sivri, normal varyant T dalgası ise geniş tabanlı ve yuvarlak tepelidir. Bu “sivri çadır” görünümü, hiperkalemik T dalgalarını normal varyantlardan ayırmada en önemli ipucudur.

2. P dalgası değişiklikleri

Hiperkaleminin ilerlemesiyle birlikte EKG’de P dalgasında belirgin değişiklikler ortaya çıkar. Öncelikle P dalgasının amplitüdü azalır ve giderek düzleşir. Bunu takiben PR aralığı uzar (PR > 200 ms) ve daha ileri evrelerde P dalgaları tamamen kaybolabilir.

Hiperkalemide bradikardi sık görülür ve tabloya atriyoventriküler (AV) blok eşlik edebilir. Bu bulgular, hiperkaleminin iletim sistemi üzerindeki baskılayıcı etkisini yansıtır ve yaşamı tehdit eden aritmilerin habercisi olabilir.

3. Geniş (genişlemiş) QRS kompleksleri

Serum K⁺ düzeyi arttıkça, EKG’de QRS kompleksi giderek genişler ve sonunda normal üst sınırı aşar.
Geniş QRS kompleksleri ile birlikte sivri/uzun T dalgalarını birlikte görüyorsanız, hiperkalemiyi mutlaka düşünmelisiniz.

4. Sinüs dalga paterninin gelişimi

K⁺ düzeyleri daha da yükseldikçe durum kritik hâle gelir.
Genişleyen QRS kompleksleri ile sivrileşmiş (yüksek) T dalgalarının birleşimi, EKG’de sinüs dalga paterni oluşmasına yol açar. Kardiyovasküler kollaps ve ölüm an meselesidir.

5. Geniş (genişlemiş) QRS kompleksleri

Tedavi edilmeyen hiperkaleminin son noktası, ventrikül miyokardının kaotik depolarizasyonu olan ventriküler fibrilasyondur. Kardiyak debi yoktur ve bu durum yaşamla bağdaşmaz.

Genel bir kural olarak, EKG tamamen tuhaf/bizar görünüyorsa hiperkalemiyi düşünün

Hiperkalemi’ye bağlı EKG değişiklikleri şu şekilde sıralanabilir

• P dalgası amplitüdünde azalma, yada p dalgası kaybı
• Uzamış PR mesafesi (1. derece AV blok)
• T dalgası amplitüdünde yüksek artış, T sivrileşmesi
• Genişlemiş QRS
• ST segmet depresyonu
• S ve T dalgalarının birleşmesi
• Sinüs bradikardisi ve Ventrikül taşikardisi
• Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA), Ventriküler Fibrilasyon (VF), Nabızsız Ventriküler Taşikardi (nVT) ve Asistoli

Hiperkalemi’ de EKG Örneği – Serum Potasyum Düzeyi: 9,2 mmol/lt

TEDAVİ

Tedavi stratejisinde 5 basamaklı yaklaşım önerilmektedir.

1. Kardiyak koruma
2. Potasyumu hücre içerisine sokma
3. Potasyumu vucüttan uzaklaştırma
4. Serum K+ ve glukoz düzeylerini izleme
5. Rekürrensin önlenmesi

Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır.

Acil hallerde, laboratuvar testlerini beklemektense, arteriyel veya venöz kan gazı analizinde K+ düzeyi bakılması önerilmektedir .

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

• Hastanın değerlendirilmesinde, ABCDE yaklaşımını uygulayın ve iyi bir anamnez almaya çalışın
• Hastayı değerlendirirken bir sonraki aşamaya geçmeden önce, yaşamı tehdit eden sorunları tedavi edin
• Hastaya yüksek konsantrasyonda oksijen verin
• Vital bulguları değerlendirin , monitorize edin EKG çekin ve nakil süresince izleyin
• En kısa zamanda IV erişim yolunu sağlayın ve kristaloid sıvı başlayın

Kardiyak arrest olan hastada hiperkalemi tedavisi:

• Standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın. Hastayı değerlendirin. Acil temel CABDE yaklaşımını kullanın, İV yol sağlayın. Serum K+’unun kontrol edin ve EKG çekin. Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır. İYD uygularken, önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın.
• Kalbi koruyucu olarak Kalsiyum klorür varsa 1 amp 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV hızlı bolus enjeksiyon (miyokard hücre membranındaki toksik etkilerini antagonize etmek için) yapın. Eğer Kalsiyum glukonat varsa 3 amp 30 ml kalsiyum glukonat İV bolus enjekisyon şeklinde yapın.
• Sodyum bikarbonat: %8.4 lükten 5 amp total 50 mmol, IV hızlı enjeksiyon (ciddi asidoz veya böbrek yetmezliği varlığında) yapın.
• Potasyomu hücre içine hızlı sokmak için tamponize mai dekstroz / insülin infüzyonu başlayın. 10 ünite kısa etkili insülin ve 50 gr glikoz çözeltisine koyun , IV hızlı infüzyon yapın.
• Hastayı mümkünse hemodiyaliz yapan merkeze nakil yapın.

ACİL SERVİS

Kardiyak Arrest Olan Hastada Hiperkalemi Tedavisi

• Standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın. Hastayı değerlendirin. Acil temel yaşam CABDE yaklaşımını yapın, İV yol sağlayın. Hızlı monitörize edin .EKG çekin. Mümkünse hızlı kan gazı analizi ile serum K+’unun kontrol edin, hiperkalemiyi doğrulayın.
• Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır. İYD uygularken, önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın:
• Kalbi koruyucu olarak Kalsiyum klorür varsa 1 amp 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV hızlı bolus enjeksiyon (miyokard hücre membranındaki toksik etkilerini antagonize etmek için) yapın. Eğer Kalsiyum glukonat varsa 3 amp 30 ml kalsiyum glukonat yapın. 2.5 dk süre üzerinde yapın (Etki başlangıcı 1-3 dk). 10mL kalsiyum klorid 6,8mmol Ca+ içerirken, 10mL kalsiyum glukonat 2,25 mmol Ca+ içerir, bu nedenle uygulamada 30mL önerilir. Bu uygulama, potasyumun miyokard membranı üzerindeki kardiyak istirahat membran potansiyelini stabilize edip VF/nabızsız VT riskini azaltarak toksik etkilerini antagonize eder. Ancak serum potasyumunun düşürülmesine katkıda bulunmaz. İV kalsiyum’un etkisi hızlıdır. EKG anormalliklerinde dakikalar içerisinde düzelme kaydedilir. Etki gözlenmezse, 5-10 dk sonrasında doz tekrarlanabilir. Tedavi sonrasında rekürrens gözlenir ise, doz tekrarı yapılabilir.
• Sodyum bikarbonat: %8.4 lükten 5 amp total 50 mmol, IV hızlı enjeksiyon (ciddi asidoz veya böbrek yetmezliği varlığında) yapın. Serum potasyum seviyesini düşürmek için NaHCO3 kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
• Potasyomu hücre içine hızlı sokmak için tamponize mai dekstroz / insülin infüzyonu başlayın. 10 ünite kısa etkili insülin ve 50 gr glikoz çözeltisine koyun , IV hızlı infüzyon yapın. Sonrasında şeker takibi yapın.
• Eğer hala etki devam ediyor tedavi edemediyseniz hastayı Hemodiyalize alın. Medikal tedavilere dirençli hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest varlığında düşünülmelidir. Potasyumun vücuttan uzaklaştırmada en etkili yöntemdir.

Kardiyak Arrest Bulunmayan Hastada Hiperkalemi Tedavisi

Hastayı değerlendirin. Anamnez alın. Sistematik muayene yapın. İV yol sağlayın. EKG çekin. Ciddi hiperkalemisi K+ ≥ 6,0-6,4 mmol/L olan ve hasta görünümlü kişiler ile hızlı yükselmeden kuşkulanılan hastaları kardiyak ritim açısından monitörize edin ve algoritmayı izleyin. Mümkünse hızlı kan gazı analizi ile serum K+’unun kontrol edin, hiperkalemiyi doğrulayın. TYD ği gerekirse veya kardiyak etkilenim varsa önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın.

HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI

Hiperkalemik hastalardaki ana diyaliz endikasyonları şunlardır:

• Ciddi ve hayatı tehdit edici hiperkalemi (EKG değişiklikleri veya aritmiler olsun veya olmasın).
• Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi.
• Son dönem renal hastalık.
• Oligürik akut renal hasar (AKI) (<400 mL/gün idrar çıkışı).
• Ciddi doku yıkımı (ör. rabdomiyoliz).

Hiperkalemi tedavisi ile ilişkili ana riskler:

• Hipoglisemi: İnsülin-glukoz uygulanmasına bağlı olarak, sıklıkla tedavinin 1-3.saatlerinde görülür. Kan şekeri takibi gerekmektedir.
• Doku nekrozu: İV kalsiyum tuzlarının damar dışına ekstravaze olmasına bağlı görülebilir.
• İntestinal nekroz veya obstrüksiyon: Potasyum değiştirici reçinelerin kullanılmasına bağlı olarak görülebilir.
• Rebound hiperkalemi: Tedavi etkisinin sona ermesi nedenli özellikle 4-6 saat sonra görülebilir.

VAKA ÖRNEKLERİ VE EKG

Vaka 1: Diyaliz Hastasında Fistül Tıkanıklığı

Hasta: 68 yaşında erkek, SEBY. 3 gündür diyalize giremiyor (fistül tromboze).
EKG Bulgusu: Sivri, dar tabanlı, uzun T dalgaları (“çadır T”). V1-V2 derin S, V5-V6 yüksek R (LVH bulguları ile birlikte).
Yorum: Akut hiperkalemi bulguları (T sivrileşmesi) ile kronik LVH bulguları bir arada. Acil tedavi ve diyaliz gerekir.

Vaka 2: NSAİ Kullanımına Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Hasta: 50 yaşında kadın, KBH. 1 haftadır NSAİ kullanıyor. Letarjik, bradikardik.
EKG Bulgusu: QRS aşırı genişlemiş, P dalgası yok, T ile birleşerek “sine wave” (sinüs dalgası) görünümü. Pre-arrest ritim.
Yorum: Hayatı tehdit eden hiperkalemi (K: 8.8). KBH hastalarında NSAİ kullanımının ölümcül sonuçları. Acil tedavi ve diyaliz şart.

Vaka 3: Aldatıcı “Normal” EKG

Hasta: 45 yaşında erkek, SEBY. Diyalizi aksatmış. Yaygın kas güçsüzlüğü.
EKG Bulgusu: Normal sinüs ritmi. Hiperkalemi bulgusu YOK.
Laboratuvar: pH: 7.21, K: 9.2 mEq/L.
Yorum: EKG her zaman hiperkalemiyi göstermeyebilir. Yüksek riskli ve klinik şüphesi olan hastada laboratuvar (kan gazı) sonucu esastır. EKG normal diye tedavi geciktirilmemelidir.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• NCBI – Hyperkalemia
• ERC 2015 Kılavuzu 4.bölüm
• Acadoodle

İLGİLİ YAZI

Temel EKG