Hiperpotasemi (Hiperkalemi) Acil Yaklaşım

Hiperkalemi, normalin üst sınırlarının üzerinde, genellikle 5,0 mEq/L ila 5,5 mEq/L’den yüksek serum veya plazma potasyum seviyesi olarak tanımlanır. Hiperkalemi izole bir problem değildir ve bir hastada hipoksi, sepsis, kardiyak ve/veya renal yetmezlik ile presente olabilir. Hafif hiperkalemi genellikle belirti vermezken, yüksek potasyum seviyeleri hayatı tehdit eden kardiyak aritmilere, kas güçsüzlüğüne veya felce neden olabilir. Bu yüzden hiperkalemi yönetimindeki gecikmeler potansiyel olarak hayatı tehdit edici olabilir. Sağlıklı bir yetişkinde serum potasyum düzeyinin normal değeri 3,5-5 mEq/L’ dir. Semptomlar genellikle 6,5 mEq/L ila 7 mEq/L gibi daha yüksek seviyelerde gelişir, ancak değişim oranı sayısal değerden daha önemlidir. Kronik hiperkalemisi olan hastalar yüksek seviyelerde asemptomatik olabilirken, dramatik, akut potasyum değişimleri olan hastalar daha düşük seviyelerde ciddi semptomlar geliştirebilir. Bebeklerin başlangıç seviyeleri çocuklara ve yetişkinlere göre daha yüksektir.

PATOFİZYOLOJİ

Potasyum, intrasellüler (hücre içi) alandaki en önemli katyondur. Kas uyarılması ile birlikte kas aktivitesinde ve özellikle miyokardın uyarılmasında Ca aktivitesinde önemli rol oynar. Potasyumun atılımı böbrekler ve bağırsaklar yolu ile olur. Potasyum mekanizmasındaki bozukluklar, (gerek böbrek kaynaklı gerekse metabolik hastalık kaynaklı olsun) ciddi sistemik ve kardiyak sorunlara neden olmaktadır.

Serum potasyumu değerlendirilirken, serum pH’ındaki değişiklikler ile birlikte değerlendirilmelidir:

– Serum pH’ı düştükçe, serum potasyum düzeyi artar (hücre-içi potasyum vasküler boşluğa geçer) (asidemi: hiperkalemi)

– Serum pH’ı arttıkça, serum potasyum düzeyi azalır (hücre-dışı potasyum hücre-içine geçer) (alkalemi = hipokalemi). Bu nedenle hiperkalemi ve hipokalemi tedavisi sırasında, pH değişikliklerinin serum potasyumu üzerindeki etkileri göz önüne alınmalıdır.

Kardiyopulmoner arrest ile ilişkili olan, en yaygın elektrolit bozukluğudur. Genellikle, artmış hücre salınımına veya bozulmuş böbrek atılımına bağlıdır. Serum potasyum değerinin 5.5 mmol/lt’den yüksek olması olarak tanımlanabilir, ancak hiperkalemi bir süreçtir. Potasyum konsantrasyonu arttıkça, istenmeyen olayların gelişme riski ve acil tedavi gereksinimi artar. Ciddi hiperkalemi, serum potasyum değerinin 6.5 mmol/lt’den yüksek olmasıdır. Böbrek yetmezliği, bazı ilaçlar (Beta-blokerler, NSAİD’ ler, ACE inhibitörleri v.b.), doku yıkımı (rabdomiyaliz v.b. ), metabolik asidoz, hiperkalemik peryodik paralizi, diyet (kronik renal replasman tedavisi alan hastalarda en sık neden) hiperkaleminin en önemli nedenleri arasındadır.

SINIFLAMA

Derecelendirme

1. Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L):
2. Orta düzeyde hiperkalemi (6,0-6,4 mmol/L)
3. Ciddi hiperkalemi (≥6,5 mmol/L)

EKOKARDİYOGRAFİ

Hiperkalemi olgularında kas güçsüzlüğü, tendon reflekslerinde azalma, aritmiler ve EKG değişiklikleri görülebilir. EKG değişiklikleri hiperkaleminin düzeyine veya şiddetine göre daha belirgin hale gelmektedir. Genelde serum potasyum düzeyi 6,5 mmol/lt’ nin  üzerine çıktığında görülür.

Hiperkalemi’ye bağlı EKG değişiklikleri şu şekilde sıralanabilir;

• P dalgası amplitüdünde azalma, yada p dalgası kaybı
• Uzamış PR mesafesi (1. derece AV blok)
• T dalgası amplitüdünde yüksek artış, T sivrileşmesi
• Genişlemiş QRS
• ST segmet depresyonu
• S ve T dalgalarının birleşmesi
• Sinüs bradikardisi ve Ventrikül taşikardisi
• Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA), Ventriküler Fibrilasyon (VF), Nabızsız Ventriküler Taşikardi (nVT) ve Asistoli

Hiperkalemi’ de EKG Örneği – Serum Potasyum Düzeyi: 9,2 mmol/lt

TEDAVİ

Tedavi stratejisinde 5 basamaklı yaklaşım önerilmektedir.

1. Kardiyak koruma
2. Potasyumu hücre içerisine sokma
3. Potasyumu vucüttan uzaklaştırma
4. Serum K+ ve glukoz düzeylerini izleme
5. Rekürrensin önlenmesi

Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır.

Acil hallerde, laboratuvar testlerini beklemektense, arteriyel veya venöz kan gazı analizinde K+ düzeyi bakılması önerilmektedir .

Şekil 1:ERC 2015 Hiperkalemi Tedavi Algoritması.Acil hiperkalemi tedavi algoritması, bu derecelendirmeye göre düzenlenmiştir.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

• Hastanın değerlendirilmesinde, ABCDE yaklaşımını uygulayın ve iyi bir anamnez almaya çalışın
• Hastayı değerlendirirken bir sonraki aşamaya geçmeden önce, yaşamı tehdit eden sorunları tedavi edin
• Hastaya yüksek konsantrasyonda oksijen verin
• Vital bulguları değerlendirin , monitorize edin  EKG çekin ve nakil süresince izleyin
• En kısa zamanda IV erişim yolunu sağlayın ve kristaloid sıvı başlayın

Kardiyak arrest olan hastada hiperkalemi tedavisi::

• Standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın.Hastayı değerlendirin. Acil temel CABDE yaklaşımını kullanın, İV yol sağlayın. Serum K+’unun kontrol edin ve EKG çekin.Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır.
  İYD uygularken, önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın.
• Kalbi koruyucu olarak Kalsiyum klorür varsa 1 amp 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV hızlı bolus enjeksiyon (miyokard hücre membranındaki toksik etkilerini antagonize etmek için) yapın.Eğer Kalsiyum glukonat varsa  3 amp 30 ml kalsiyum glukonat İV bolus enjekisyon şeklinde yapın.
• Sodyum bikarbonat: %8.4 lükten 5 amp total 50 mmol, IV hızlı enjeksiyon (ciddi asidoz veya böbrek yetmezliği varlığında) yapın.
• Potasyomu hücre içine hızlı sokmak için tamponize mai  dekstroz / insülin infüzyonu başlayın. 10 ünite kısa etkili insülin ve 50 gr glikoz çözeltisine koyun , IV hızlı infüzyon yapın.
• Hastayı mümkünse hemodiyaliz yapan merkeze nakil yapın.

ACİL SERVİS

Kardiyak Arrest Olan Hastada Hiperkalemi Tedavisi

• Standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın.Hastayı değerlendirin. Acil temel yaşam CABDE yaklaşımını yapın, İV yol sağlayın. Hızlı monitörize edin .EKG çekin.Mümkünse hızlı kan gazı analizi ile serum K+’unun kontrol edin, hiperkalemiyi doğrulayın.
• .Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır.
  İYD uygularken, önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın:
• Kalbi koruyucu olarak Kalsiyum klorür varsa 1 amp 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV hızlı bolus enjeksiyon (miyokard hücre membranındaki toksik etkilerini antagonize etmek için) yapın.Eğer Kalsiyum glukonat varsa  3 amp 30 ml kalsiyum glukonat yapın. 2.5 dk süre üzerinde yapın (Etki başlangıcı 1-3 dk).10mL kalsiyum klorid 6,8mmol Ca+ içerirken, 10mL kalsiyum glukonat 2,25 mmol Ca+ içerir, bu nedenle uygulamada 30mL önerilir. Bu uygulama, potasyumun miyokard membranı üzerindeki  kardiyak istirahat membran potansiyelini stabilize edip VF/nabızsız VT riskini azaltarak toksik etkilerini antagonize eder. Ancak serum potasyumunun düşürülmesine katkıda bulunmaz. İV kalsiyum’un etkisi hızlıdır. EKG anormalliklerinde dakikalar içerisinde düzelme kaydedilir.Etki gözlenmezse, 5-10 dk sonrasında doz tekrarlanabilir.Tedavi sonrasında rekürrens gözlenir ise, doz tekrarı yapılabilir.
• Sodyum bikarbonat: %8.4 lükten 5 amp total 50 mmol, IV hızlı enjeksiyon (ciddi asidoz veya böbrek yetmezliği varlığında) yapın.Serum potasyum seviyesini düşürmek için NaHCO3 kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
• Potasyomu hücre içine hızlı sokmak için tamponize mai  dekstroz / insülin infüzyonu başlayın. 10 ünite kısa etkili insülin ve 50 gr glikoz çözeltisine koyun , IV hızlı infüzyon yapın.Sonrasında şeker takibi yapın.
• Eğer hala etki devam ediyor tedavi edemediyseniz hastayı Hemodiyalize alın. Medikal tedavilere dirençli hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest varlığında düşünülmelidir. Potasyumun vücuttan uzaklaştırmada en etkili yöntemdir.

Kardiyak Arrest Bulunmayan Hastada Hiperkalemi Tedavisi

Hastayı değerlendirin. Anemnez alın.Sistematik muayene yapın. İV yol sağlayın.  EKG çekin.Ciddi hiperkalemisi  K+ ≥ 6,0-6,4 mmol/L olan ve hasta görünümlü kişiler ile hızlı yükselmeden kuşkulanılan hastaları  kardiyak ritim açısından monitörize edin ve algoritmayı izleyin.Mümkünse hızlı kan gazı analizi ile serum K+’unun kontrol edin, hiperkalemiyi doğrulayın. TYD ği gerekirse  veya kardiyak etkilenim  varsa önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın.

Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L) 

Sonraki yükselmeleri önlemek için altta yatan nedeni tespit edin.Hastanın kullandığı ilaçları ,diyeti ( ACE inhibitörleri, ARB’ler, β blökorler, spironolakton ve diğer K+ tutucu dirüetikler, NSAİİ, trimetoprim gibi potasyumu yükselticek ilaçları) sorgulayın).Eğer tedavi endike ise, potasyumu  tutucu reçineler ile vücuttan uzaklaştırın. Reçineler hakkında sınırlı kanıt bulunmaktadır. Reçinelerin potasyum düşürücü etkisi 4 saatten sonra başladığı için, acil servis tedavisinde önerilmemektedir.

Orta düzeyde hiperkalemi (6-6,4 mmol/L)

Hastanın kardiyak etkilenimi olmadığını EKG çekerek emin olun.Tamponize Glukoz + insülin infüzyonu ile ile potasyumu hücre içine sokun.İnsülin, serum potasyum seviyesinin düşürülmesinde en etkili ajandır.

10 ü insülin uygulamasının ardından serum potasyumu 1 mmol/L kadar düşebilir.

İnsülin, hücre membranındaki reseptörüne bağlanır ve Na-K ATPaz aktivitesini atırır, böylece K+ hücre içine girer. Bu aktivite insülinin hipoglisemik etkisinden bağımsızdır.Serum glukoz düzeyi normal olan hastalarda, ciddi hpoglisemi riski bulunmaktadır. Bu nedenle insülin, hipertonik glukoz ile birlikte uygulanır. Hiperglisemik hastalarda ise (Serum glukozu >15 mmol/l = 270 mg/dl) insülin, ek dekstroz eklenmeden verilebilir.Her durumda, kan şekeri takibi gerekmektedir. Rebound görülmesi halinde, uygulama tekrarı gerekebilir.

Doz: 10ü kısa etkili insülin ve 25gr glukoz İV, 15-30dk üzerinde (Etki başlangıcı: 15-30dk; pik etki 30-60dk’da; etki süresi 4-6 saat; kan şekerini takip edin). 25gr glukoz = 50mL %50 dekstroz veya 125mL %20 dekstroz Kısa etkili insülin: Actrapid ® kullanılabilir. İnsülin enjektörü ile 10ü = 0,1mL.Eğer glukoz + insülin rejimi etkisiz ise, nebulize salbutamol ile etkinliği arttırılabilir.

Ciddi hiperkalemi ≥6,5 mmol/L EKG değişiklikleri yok

Uzman görüşü isteyin.Glukoz + insülin verin (yukarıya bakın). 10-20mg nebülize salbutamol (β2 adrenerjik reseptör agonisti) verin (Etki başlangıcı 15-30dk; etki süresi 4-6 saat).

10-20mg salbutamol uygulaması, serum potasyumunda 0,5-1,0 mmol/L kadar düşüş sağlayabilir.

İskemik kalp hastalığı olan hastalarda sadece 10mg verin. Taşikardi varlığında dikkat edilmelidir.Monoterapi olarak salbutamol kullanımından kaçınılmalıdır, çünkü etkisiz olabilir . Henüz nedeni bilinmemekle birlikte, son dönem renal hastalığı olan hastaların %40 kadarında salbutamol tedavisi etkisizdir. Ayrıca hastaların almakta olduğu beta blokör tedaviler, salbutamolün hipokalemik etkisine direnç yaratabilir.

Ciddi yükselme (≥6,5 mmol/L), toksik EKG değişiklikleri var

• Uzman görüşü isteyin.
• Kalsiyum klorid/glukonat ile kalbi koruyun: 10ml %10 kalsiyum klorid İV veya 30ml %10 kalsiyum glukonat İV, 2-5dk üzerinde (Etki başlangıcı 1-3 dk).

Bu uygulama, potasyumun miyokard membranı üzerindeki toksik etkilerini antagonize eder (Kardiyak istirahat membran potansiyelini stabilize edip VF/nabızsız VT riskini azaltarak) ancak serum potasyumunun düşürülmesine katkıda bulunmaz. İV kalsiyum tuzları, hiperkalemi tedavisi için “zaman kazandırır”. İV kalsiyum’un etkisini 1-3 dk içerisinde gösteriri. EKG anormalliklerinde dakikalar içerisinde düzelmesağlanır. Etki gözlenmezse, 5-10dk sonrasında doz tekrarlanabilir. Tedavi sonrasında rekürrens gözlenir ise, doz tekrarı yapılabilir. 10mL kalsiyum klorid 6,8mmol Ca+ içerirken, 10mL kalsiyum glukonat 2,25 mmol Ca+ içerir, bu nedenle uygulamada 30mL(3 ampul) önerilir. Kardiyak monitörize edilere   uygulanmalı, eğer kalp hızı önemli ölçüde düşerse uygulamayı durdurulmalıdır. Bikarbonat ile birlikte verilmemelidir.Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa hastya diyaliz planlanmalıdır.

İnsülin-glukoz infüzyonu ve beraberinde nebulize salbutamol uygulaması, serum potasyumunda 30-60dk içerisinde etkili bir düşüş sağlayacaktır. Bu etki 4-6 saat sonrasında ise sonlanmaktadır. Bu nedenle uygulama sonrasında 1 ve 2.saatlerde etkin düşüş; 4-6.saatlerde ise olası rebound yükselme açısından serum potasyum düzeylerinin kontrolü önerilmektedir.

HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI

Hiperkalemik hastalardaki ana diyaliz endikasyonları şunlardır.

• Ciddi ve hayatı tehdit edici hiperkalemi (EKG değişiklikleri veya aritmiler olsun veya olmasın).
• Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi.
• Son döenm renal hastalık.
• Oligürik akut renal hasar (AKI) (<400 mL/gün idrar çıkışı).
• Ciddi doku yıkımı (ör. rabdomiyoliz).

Hiperkalemi tedavisi ile ilişkili ana riskler:

1. Hipoglisemi: İnsülin-glukoz uygulanmasına bağlı olarak, sıklıkla tedavinin 1-3.saatlerinde görülür, ancak infüzyon sonrası 6.saate kadar uzayabilir. Kan şekeri takibi gerekmektedir.

Hipoglisemi saptanması halinde, İV bolus hipertonik glukoz uygulaması önerilmektedir.

2. Doku nekrozu: İV kalsiyum tuzlarının damar dışına ekstravaze olmasına bağlı görülebilir. Uygulama öncesinde güvenli bir damaryolunun varlığından emin olunmalıdır.Kalsiyum glukonat uygulamasında doku nekrozu riski daha düşüktür.

3. İntestinal nekroz veya obstrüksiyon: Potasyum değiştirici reçinelerin kullanılmasına bağlı olarak görülebilir.Reçinelerin uzun süreli kullanımından kaçınılmalı ve laksatifler uygulanmalıdır.

4. Rebound hiperkalemi: Tedavi etkisinin sona ermesi nedenli özellikle 4-6 saat sonra görülebilir. Serum potasyum düzeylerinin en az 24 saat boyunca izlenmesi önerilmektedir.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470284/
• ERC 2015 Kılavuzu 4.bölüm
• AP Maxwell ve ark, Management of hyperkalaemia, J R Coll Physicians Edinb 2013; 43:246–51
• Kraliyet Çocuk Hastanesi, Melbourne, Klinik Uygulama Kılavuzları, Hiperkalemi, 2011
• Gloucestershire Hastanesi Hiperkalemi Tedavi Kılavuzu, 2011
• https://www.ecgstampede.com/glossary/hyperkalemia/

İLGİLİ YAZI

Temel EKG