Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
İnguinal herniasyon, halk arasında kasık fıtığı olarak adlandırılır. Karın duvarına ait zar yapılarının zayıflığı veya yırtılması sonucu kasıkta bir yumuşak doku şişliğine neden olur. Hastalar acil servise kasık ağrısı ve şişlik nedeni ile başvurur. Şişlik; öksürme, ıkınma veya ağır kaldırma gibi karın içi basıncı artıran durumlarda daha belirgin hale gelir. Sabahları genellikle kaybolan şişlik, gün içinde ayaküstü dolaştıkça yeniden ortaya çıkar. Şişlikle beraber bazen ağrı da olabilir ama bu şart değildir. Hatta bazı fıtıklar şişlik ve ağrı olmaksızın tesadüfen tespit edilirler.
Anatomi
İnguinal fıtık, oblik ve transversalis kaslarının miyofasyal düzlüğünde intraabdominal veya ekstraperitoneal organların herniasyonuna izin verebilecek bir açıklık kalması durumudur.
İnguinal bölge, karın ön duvarının sağ ve soldaki alt kısımlarıdır. Sınırlarını çizecek olursak alt kenarı uyluk ile medialde pubik tüberkül ve süperolateralde spina iliaka anterior süperior arasında kalan kısımdır. Bu bölge inguinal kanal denen hayali kanalı içerir ve karın duvarının en zayıf noktasıdır. Bu bölgenin önemi, bu zayıf alandan inguinal hernilerin gelişmesidir.
Hesselbach üçgeninin sınırları; süperolateralde inferior epigastrik damarlar, medialde rektus kılıfı ve inferiorda inguinal ligamandır.
Femoral açıklığın (ring) sınırları; lateralde femoral ven, posteriorda Cooper ligamanı, anteriorda iliopubik traktus/inguinal ligaman ve medialde laküner ligamandır.
Sınıflama
Kasık fıtıkları bulundukları yere göre;
- İndirekt inguinal herni
- Direkt inguinal herni
- Femoral herni
olarak sınıflandırılır.
İndirekt Herni: Abdominal içeriğin inguinal açıklıktan (ring) inguinal kanala çıkmasıyla ortaya çıkar. Bu, inferior epigastrik damarların lateralinde meydana gelir. İnguinal içerik skrotuma kadar uzanabilir.
Direkt İnguinal Herniasyon: Abdominal içeriğin Hesselbach üçgeni içindeki transvers fasyadan dışarı çıkmasıdır.
Femoral Herni: Kasığın ve inguinal ligamanın hemen altında, femoral kanaldan kaynaklanan hernidir. Kadınlarda en sık görülen herni inguinal hernidir (femoral herniden sıktır). Ancak femoral hernilerin çoğu kadınlarda görülür. Muayenede tanı konması zor olabilir. Şüphelenildiğinde yüzeysel ultrasonografi istenmelidir.
Patofizyoloji
İnguinal herni, bağırsağın bir parçası veya abdomen içindeki organların bir veya birkaçının inguinal bölgedeki karın zarı duvarının zayıf bir noktasından çıkmasıyla oluşur.
Bu olayda karın içi basıncı artıran;
- Ağır kaldırma
- Ikınma
- Hapşırma
- Öksürme
gibi nedenler etkilidir.
İndirekt inguinal herni en sık görülen karın herni tipidir. Batın içi organlar (barsak) batın dışına internal inguinal ringden (halka) geçerek, inguinal kanal boyunca ilerler ve eksternal inguinal ringden (dış halka) dışarı çıkar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Bunun sebebi, erkeklerde testisin karın içinden skrotuma inişi sırasında processus vaginalisin tam kapanmayışıdır. Bununla birlikte, bu tip fıtıklar yaşam boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.
Erkek fetusta periton testislere inguinal kanaldan geçerken processus vaginalis adı verilen geçici bir örtü katmanı oluşturur. Normal gelişim sürecinde processus vaginalis, testis tamamen indiğinde oblitere olur. Testislerin etrafını kalıcı olarak saran peritoneal örtü katmanına ise tunica vaginalis denir. Testisler kan damarlarıyla ve vas deferensle bağlantılar kurmaya devam eder ve böylece spermatik kord oluşur. Daha sonra inguinal kanalı takip ederek skrotuma iner.
İç inguinal halka açıklığı (inguinal kanalın başlangıcını oluşturan yapı) spermatik kordun fasyal iç duvarını oluşturur. Fakat bu açıklık gereğinden fazla olduğunda indirekt inguinal herni oluşumuna zemin hazırlar. Peritonun iç inguinal kanaldan fıtıklaşması processus vaginalisin tamamlanmamış obliterasyonunun sonucudur.
Epidemiyoloji
İnguinal herniasyonlar tüm abdominal duvar herniasyonlarının %75’ini oluşturur ve 5 yaş civarında ve 70 yaş sonrasında zirve yapar. Bu herniasyonların üçte ikisi indirekt olup hem erkeklerde hem de kadınlarda en sık görülen inguinal herniasyon tipidir. İnguinal herniasyon vakalarının yaklaşık %90’ı erkeklerde görülürken, %10’u ise kadınlarda görülür.
Tüm inguinal herniasyonların yalnızca %3’ünü oluşturan femoral herniasyonlar ise %70 oranında kadınlarda görülmektedir. İnguinal herniasyon, tüm yaşamları boyunca erkeklerin yaklaşık %25’ini, kadınların ise %2’sinden azını etkilemekte, sağ tarafta sola göre daha fazla görülmektedir. Bu durum processus vajinalisin sağ tarafta sola göre daha yavaş kapanmasına bağlanmıştır.
Etiyoloji
Hem konjenital hem de edinilmiş nedenler söz sahibi iken çoğu edinilmiş olarak kabul edilir. Ancak ailesinde herniasyon olduğu bilinen hastaların inguinal herniasyona yakalanma olasılığı olmayanlara göre 4 kat fazla olarak belirlenmiştir.
Risk Faktörleri
- Erkek olmak
- Aile öyküsü
- Şişmanlık
- KOAH
- Prematür doğum
- Bağ dokusu hastalığı (Ehlers-Danlos sendromu ve Marfan sendromu)
- Fıtık öyküsü
Tanı
Tanı öykü ve fizik muayene ile konur. Ultrasonografi inguinal herniasyon tanısında %86 duyarlılık ve %77 özgüllüğe sahipken, BT’de bu oran %80 duyarlılık ve %65 özgüllük şeklinde değişmektedir. Ancak tanının belirsiz olduğu durumlarda BT görüntüleme faydalıdır. Tüm radyolojik inceleme yöntemlerinden en yararlısı ise %95 duyarlılık, %96 özgüllük oranı ile MR‘dır. Fakat pahalı olması ve sınırlı erişimi dezavantajlı yönüdür.
Ayırıcı Tanı
- Lenfadenopati
- Lenfoma
- Metastatik neoplazm
- Hidrosel
- Epididimit
- Testis torsiyonu
- Apse
- Hematom
- Femoral arter anevrizması
- İnmemiş testis
Klinik
İnguinal herniasyon tanısı koymanın en iyi yolu fizik muayenedir ve en iyi hasta ayakta iken yapılır. Hastalar inguinal bölgede şişlik veya inguinal ağrı şikayetiyle başvururlar ve hastalar ağrı veya şişkinliğin fiziksel aktivite veya öksürük ile daha da kötüleştiğini tanımlayabilirler.
Ayrıca inguinal bölgede, skrotuma veya bacağın aşağısına yayılabilen yanma veya sıkışma hissiyatı da olabilir. Fizik muayene öncelikle inguinal bölgedeki veya skrotumdaki belirgin şişkinlikleri veya asimetriyi dışlamak için görsel; sonrasında fıtığın varlığını tespit etmek için elle inguinal kanalın palpasyonu ile tamamlanır.
Muayenede skrotumdan lateral inguinal ringe doğru palpasyon uygulanırken hastaya öksürmesi veya valsalva manevrası yapması talimatı verilir, herniasyon mevcutsa, muayeneyi yapan kişi, karın içi basıncını arttırdıkça içeri ve dışarı hareket eden bir şişkinliği elle hissedecektir. Karşı tarafın muayenesi simetri ve/veya anormallikleri değerlendirme açısından önemlidir. Femoral herniasyonlar, inguinal ligamanın altında ve pubik tüberkülün hemen lateralinde palpe edilebilir, ancak obez hastalarda femoral herniasyonlar kolaylıkla gözden kaçabilir. Bu açıdan şüphenin yüksek olduğu durumlarda radyolojik incelemeler esastır.
Tedavi
Tedavi, komplikasyon oluşmadığı sürece elektif şartlarda cerrahi tedavi yöntemidir. Son yayınlarda asemptomatik veya minimal semptomatik vakalarda dikkatli beklemenin erkekler için güvenli ve kabul edilebilir bir seçenek olduğunu ileri sürülmektedir. Ancak çalışmalarda inkarserasyon ve strangülasyon riski minimum düzeyde olduğunda dikkatli beklemenin kabul edilebilir bir tedavi seçeneği olarak belirtilmektedir. O yüzden cerrahi olarak uygun ve semptomatik tüm inguinal herni hastalarına elektif cerrahi önerilirken, femoral fıtığı olan hastalara inkarserasyon riski açısından mutlak onarım önerilmektedir.
Cerrahi tedavide açık yaklaşım ve laparoskopik yaklaşım esastır. Açık yaklaşımda doku ve prostetik onarım teknikleri kullanılırken laparoskopik yaklaşımda Transabdominal Preperitoneal Prosedür (TAPP) ve Total Ekstraperitoneal Prosedür (TEP) yöntemleri uygulanmaktadır.
Komplikasyonlar
- Kronik ağrı
- İntestinal obstrüksiyon
- Strangülasyon
Kaynaklar
- Hammoud M, Gerken J. Inguinal Hernia. [Updated 2023]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Türk Cerrahi Derneği. İnguinal Herni. [Erişim Tarihi: 2024].
- Turkish Journal of Surgery. [Article on Inguinal Hernia].
- Australian Journal of General Practice. Inguinal hernias in children. 2020.
İlgili Yazı
