Karın Duvarı Hernilerine Acil Yaklaşım

0
1042

Fıtık (Herni), herhangi bir organın, organ parçasının veya dokunun komşuluğundaki potansiyel boşluğa taşması yani protrüzyonudur. Fıtıklara, vücudumuzun bütün bölgelerinde rastlanılabilir. İsimlendirilmeleri fıtıklaşmaya uğrayan organa, fıtığın çıktığı açıklığa veya fıtığın bölgesine göre yapılır. Karın bölgesindeki fıtıkları eksternal ve internal fıtıklar olarak iki gruba ayırabiliriz.

İnternal fıtık;  karın içindeki potansiyel boşluklara organların girmesi ile meydana gelir. Karın dışında şişlik saptanmaz. En klasik örneği mide fıtıklarıdır.

Eksternal fıtık; karın içi organların önlerine peritonu alarak, karın duvarındaki bir delikten veya zayıf bir noktadan deri altına çıkmasına denir. Karın duvarı dışında şişlikle kendini belli eder. Pankreas dışındaki bütün karın içi organlar fıtık kesesi içinde yer alabilirler.

Karın içi basıncını artıran fizyolojik durumlar; daha önceden karın ameliyatı geçirmiş olmak, obezite, ağırlık kaldırmak hazırlayıcı faktörlerdir. Gevşeyen alandan genellikle karın iç yağı ya da bağırsaklar dışarı doğru çıkar ve sıkışırlar. Karın ön duvar fıtığında temel tedavi sıkışan organların yerine alınması ve zayıf alanın onarılmasıdır.

blankAbdominal fıtıklar (herni), karın duvarındaki doğuştan veya sonradan oluşan bir defekt yoluyla karın içi içeriğin dışarı çıkmasıdır. Abdominal fıtıklar genel olarak yerleşim yeri ve prezentasyon (redükte edilebilir, irredükte edilemez, tıkanmış veya boğulmuş) açısından sınıflandırılır.

blank Karın duvarı hernileri 3 ana bölgeye ayrılarak incelenir.

  • Anterior karın duvarı
  • Posterolateral (lumbar) karın duvarı
  • İnguinal bölge

İnguinal Bölge

Anterior Karın Duvarı

  • Umbilikal herni
  • Epigastrik herni
  • Spigelian herni
  • Supravezikal herni

blank

blank

  • İnkomplet fıtık: Fıtığın inguinal kanal içinde olup henüz dış halkadan çıkmamış haline verilen isimdir.
  • Komplet fıtık: Dış halkadan çıkmış deri altına gelmiş fıtıklardır.
  • Reduktible fıtık: Fıtık kapsamının kendiliğinden veya hasta yatar pozisyonda iken elle itilmesi sonucu karın içine geri gönderilebildiği fıtıklardır.
  • İrreduktible fıtık=İnkarsere fıtık: Fıtık kapsamının tamamının karın içine geri gönderilmediği fıtıklardır.
  • Obstruksiyonlu fıtık: Fıtık kesesi içindeki barsak segmentinin lümeninin tıkanması sonucu barsak tıkanıkığı bulgularının olmasıdır.
  • Strangülasyonlu fıtık= Boğulmuş Fıtık: Fıtık kesesi içindeki barsak segmentinin fıtık kesesi içinde sıkışan kısmında beslenme bozukluğu olup gangrene ilerleme riski olan fıtığa denir.
  • Sliding fıtık (Kayma fıtığı): Fıtık kesesi duvarının bir kısmını bir organın yaptığı fıtıklara denir. Özellikle kalın barsak ve mesaneninde katıldığı sliding fıtıklar da ciddi büyük abdest ve işeme problemleri meydana gelebilir.
  • Pantolon fıtığı: Kasıkta direk ve indirek fıtıkların bir arada olmasıdır.
  • Richter fıtığı: Pincement laterale: Barsağın antimesenterik duvarının fasyal defekt içersinde sıkışması ve strangüle olmasıdır.
  • Littre fıtığı: Fıtık kesesi içinde Meckel divertikülünün bulunmasıdır.

blank

Karın ön duvarı deri, yağ, fasya, kas ve periton gibi birçok katmandan oluşur. Katmanların sırası, karın bölgesine bağlı olarak değişir. Karın içi basıncın artması nedeniyle karın duvarında tekrarlayan stresler dokuda mikroskobik yırtılmalara yol açar. Zamanla bu durum dokunun gücünü azaltarak bireyleri fıtık oluşumuna yatkın hale getirebilir. Ayrıca ameliyat olan hastalarda doku mukavemeti, önceki maksimum gerilme mukavemetinin yalnızca %80’ine ulaşabilir. Günlük yaşamımızda öksürmekle, kusma, spor yaparken, ağır kaldırırken, merdiven çıkarken veya ıkınma esnasında meydan gelen bütün güç ve zorlanma daima içerden dışarıya doğrudur ve fıtık oluşumuna yardım eder. Fıtık oluşumunda, karın içi basıncı her zaman içerden dışarıya doğru etki eder.

blank

blank

  • Kabızlık
  • Fiziksel kuvvetler
  • Doğum
  • Ameliyat
  • Akciğer hastalıkları
  • Bağ doku ve kas hastalıkları
  • Malignite

blank

Hayat boyunca spontan abdominal herni gelişme riski %5 civarındadır. Tabiki bunların içinde en fazla görünen %75-80 ile inguinal hernilerdir. Umbilikal hernilerin orası ise %14, femoral herniler %5’dir. Ameliyat sonrası dönemde ise hastaların orta hat laparotomisini takiben yaklaşık %10, transvers kas bölme insizyonunu takiben %5 ve laparoskopik onarımı takiben %1’den daha az fıtık gelişme riski vardır

İnguinal herniler erkeklerde 7 kat daha fazla görülür. İndirekt herni/direkt herni oranı 2/1 dir. İnguinal herniler daha çok sağda görülür. Femoral ve umbilikal herniler ise kadınlarda yaklaşık 2 kat daha fazladır. Femoral herniler inguinal hernilerin yaklaşık %10’unu oluşturur ancak acillerin %40’ını oluşturur (inkarserasyon-strangülasyon). Femoral herniler sayı olarak erkek ve kadında eşit görüler ancak oransal olarak kadınlarda 4 kat daha fazla görülür (kadınlarda diğer inguinal herniler az görüldüğü için).

İnguinal hernilerin sıklığı erkeklerde yaşla artar. Konjenital inguinal hernilerin oranı, doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. 1500gr altında doğan bebeklerin %32’sinde inguinal herni gelişir.

blankÇoğu durumda, karın fıtığı tanısı öykü ve fizik muayene ile konulabilir. Ultrason, BT taraması veya MR tanıya yardımcı olması ve ameliyat öncesi planlamaya yardımcı olmak için istenebilir.blank

Karın duvar larında hastalar acil servise genellikle ağrı, şişlik veya oluştuğu yerde pozisyon veya Valsalva ile değişebilen şişlik ile başvururlar. Bazı durumlarda fıtık bulunduğu bölgede inkarsere; sıkışmış veya boğulmuş, şişmiş ve eritemli olabilir veya asimetriye neden olabilir. Çoğu durumda, karın fıtığı tanısı öykü ve fizik muayene ile konulabilir, ancak önemli bir risk faktörü olan şiddetli obezite muayeneyi sınırlayabilir. Muayene sırasında hastanın birden fazla pozisyonda muayene edilmesi çok önemlidir, çünkü fıtıklar eforla ve hatta ayakta durmakla değişebilir.

blank

Fıtıkların kesin tedavisi cerrahidir.  Fıtık içine giren barsak, apendiks, yağ dokular, yumurtalar ve tüpler sıkışarak cerrahi olarak acil müdahale gerektiren bir tabloya sebep olabilir. Tedavisi doğru zamanda ve doğru müdahale ile sıkışan organ veya dokunun sıkıştığı yerden çıkarılıp karın içine döndürülmesi ile mümkündür. Dokular veya organlar geri dönüşümsüz zarar görmeden müdahale edilebilmişse bu durumu inkarsere fıtık olarak tanımlıyoruz. Eğer dokular geri dönüşümsüz zarar görmüş ve gangren oluşmuş ve sonuçta barsak delinmesi yumurtaların veya tüplerin kaybı sözkonusuysa stangüle fıtık olarak adlandırıyoruz.

blank

Tanımlardan da anlaşılacağı üzere inkarsere herni süreci uzadıkça strangülasyon yani gangren olma riski vardır. Bu nedenle inkarsere hernilere muhakkak müdahale edilmelidir. Ancak gecikmiş inkarsere hernilere müdahale ederken çok dikkatli olunması gerekir. Gangren bulguları varsa doğrudan ameliyat planlanmalıdır. Eğer inkarsere herni yeni oluşmuş ve gangren bulguları yoksa elle fıtığın  redüksiyonu (yerine koyma) yapılabilir. Ancak bu mümkün olmazsa zorlanmamalı ve genel anestezi veya sedasyon anestezi ile fıtık redüksiyonu denenmelidir. Bu da mümkün olmazsa acil fıtık ameliyatı yapılır. Özellikle bebeklik döneminde bu risk yüksek olduğundan fıtık varsa bir an önce ameliyatla tedavi planlanmalıdır. Asemptomatik fıtıklar elektif olarak onarılır, ancak strangülasyon (boğulma) ile başvuranlar acil ameliyat gerektirir. Strangülasyon olmaksızın inkarserasyon cerrahi bir acil durum değildir; ancak, cerrahinin riskleri ve faydaları hastayla tartışılmalı ve makul ameliyat riski olan bir hastanın fıtığı makul bir zaman dilimi içinde onarılmalıdır. Karın duvarı fıtıklarının bağlayıcılar, kafesler veya korseler kullanılarak cerrahi olmayan tedavisinin etkili olduğu düşünülmemektedir. Ancak, ameliyat için makul bir aday olmayan bir hastada tek seçenek bu olabilir.blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499927/
  • https://www.turkcerrahi.com/makaleler/karin-duvari-ve-herniler/
  • https://dspace.trakya.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/trakya/7894/0185453.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  • https://www.amboss.com/us/knowledge/abdominal-hernias

blank

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz