İntraosseöz ( İO / Kemik İçi ) Yol Açılması

Damar erişim aracı olarak İntraosseöz (Kemik içi – IO) infüzyon uygulaması hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde (acil yardım ambulanslarında) ve acil servislerde venöz yolun açılamadığı ve acil müdahale gereken durumlarda infüzyon yolu sağlanması amacıyla uygulanmaktadır. Damar yolu ihtiyacının hayati öneme sahip olduğu resüsitasyon gerektiren durumlarda özellikle infant ve çocuklarda damar yolu erişimi zor olabilir. Kritik hastalarda özellikle çocuklarda periferik intravenöz damar yolu denemelere rağmen 1 dakika içinde açılamaması, yetişkinde ise 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız ise periferik damar yolu açılamıyorsa intraosseöz girişime geçirilmesi önerilmektedir. Rutin olarak tercih edilen bir yol değildir.

Çocuk ve erişkinlerde her zaman ilk tercih daha hızlı ve kolay, santral venöz kanülasyona göre daha güvenilir olmasından dolayı intravenöz erişim periferik yoldur. İO girişim sonrası verilen ilaçların santral dolaşıma geçebilmesi için en az 20 ml bolus sıvı gönderilmeli ve ilacın santral dolaşıma katılmasını kolaylaştırmak için ekstremite 10-20 saniye süreyle yükseltilmelidir. IO yol kollabe olmayan geniş bir damar yoludur her tür sıvı, kan ve ilaç uygulamasını sağlamaktadır. İntraosseöz yolla enjekte edilen ilaçlarla venöz yolla enjekte edilen ilaçlara benzer şekilde yeterli plazma konsantrasyonu sağlanmaktadır.

Endikasyonlar

• Eğer periferik damar yolu girişi mümkün değilse veya başarısız olduğu durumlarda İO erişim kullanılabilir.
• Özellikle kardiyak arrestte ilk tercih intravenöz yol iken çocuk grubunda ilk 1 dakikada girişimin sağlanamaması, yetişkinde 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız olduğu zaman İO erişim önerilmektedir.
• Hemodinamik ve solunumsal instabilite durumunda (şok, sepsis, yanık, yaygın ödem, travma, status epileptikus vb.) İO erişim önerilmektedir.
• Ciddi dehidratasyon durumlarında periferik intravenöz yol sağlanamıyor ise intraosseöz yol uygulanır.

Kontrendikasyonlar

• Sadece intravenöz yol açılamadığı durumlarda tercih edilmeli, acil tedavi yapıldıktan hemen sonra periferik veya santral venöz yol açılmalıdır.
• Uygulamanın yapılacağı bölgede üst doku enfeksiyonu, yapısal kemik hastalıkları (osteogenezis imperfekta, osteopetrosis) var ise kesinlikle uygulanmamalıdır.
• Tibia veya femur kırığı, açıkta kırık kemik, geçirilmiş ortopedi ameliyatı (diz replasmanı vb.), bacakta tümör veya periferik damar hastalığı, giriş yerinde enfeksiyon, anatomik bölge saptanamıyor ve uygulama yerinde aşırı doku varsa işlem uygulanmamalıdır.

Komplikasyonlar

İO yolda ciddi komplikasyonlar nadirdir. Hastaların sadece %1’inde komplikasyon geliştiği ve yöntemin dikkatli uygulanması ile bunların önüne geçilebileceği unutulmamalıdır. Tüm komplikasyonların riski infüzyon süresi uzadığında artar (24 saat üzeri uygulamalarda).

• Ağrı
• Lokal Hematom
• Sıvı Ekstravazasyonu
• Büyüme Plağı Yaralanması
• Kompartman Sendromu
• İyatrojenik Kırık
• Enfeksiyon (Osteomiyelit, Sellülit)
• Hava Embolisi
• Yağ Embolisi

İntraosseöz Giriş Yerleri

Proksimal Tibia

Çocukta: Tuberositas tibia’nın 1-2 cm altı, 1-2 cm mediali.

Erişkinde: Tuberositas tibia’nın 1-2 cm altı, 2 cm medialin 1 cm üzerindeki alandır. En sık kullanılan bölgedir.

Uygulama: Uygulama Yöntemi için Tıklayınız

Distal Tibia

Distal tibiada medial malleolden 1 cm yukarısındaki nokta uygulama alanıdır.

Distal Femur

Distal femurda epikondillerin orta hattında 2-3 cm üzerindeki noktaya uygulama yapılır.

Proksimal Humerus

Humerus başında tüberkülum majus palpe edildikten sonra 2 cm distalindeki noktaya uygulama yapılır.

Sternum

Erişkinde sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrium sterni üzerindeki bölgeden uygulama yapılır.

Uygulama Notları:

• Girişim steril şartlarda yapılmalıdır.
• Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir.
• Sırtüstü yatar pozisyondaki hastada sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrium sterni üzerindeki hedef bölge seçilir.
• Uygulayıcı aşağı doğru basınç uygular ve sonra geri çeker, böylece infüzyon tüpü açığa çıkar.

İntraosseöz Cihazlar

Son 14 yıl içinde, FDA tarafından onaylanmış 3 mekanik ya da yarı otomatik intraosseöz infüzyon cihazı çocuklarda ve yetişkinlerde kullanılmaktadır.

Manuel İğneler

Yaygın olarak kullanılan manuel iğneler her üretici tarafından eklenen belirli değişiklikler ile aynı genel tasarımı içerir. Genel tasarım çelik bir iğne ile operatör tarafından kemik iliği boşluğuna girmeyi sağlayan merkezi bir trokardan oluşur. Manuel intraosseöz yerleştirme hızlı ve güvenli bir yöntemdir. Başarı oranı %76 ile %94 arasındadır. Manuel iğneler birden fazla ve aynı hastada birden fazla bölgede kullanılabilir.

Manuel İO Uygulama ve İğne Örnekleri

1- Etki Odaklı İğneler (Impact-Driven Needles)

First Access for Shock and Trauma (FAST1): 1997 yılında onaylanmış, sternum için tasarlanmış tek kullanımlık cihazdır. Başarı oranı %55 – %94 arasındadır. Büyük boyutu, ağırlığı ve tek kullanımlık oluşu dezavantajdır. Sternum üzerine uygulandığı için arrest vakalarda (KPR sırasında) kullanılamaz.

2- Kemik Enjeksiyon Tabancası (Bone Injection Gun – BIG®)

2000 yılında FDA onayı almıştır. Tibia ve humerus için kullanılabilir. Pediatrik sürüm 18-gauge iğne ve ayarlanabilir (0,5-1,5 cm) derinliğe sahiptir. Erişkin BIG otomatik, yaylı, tek kullanımlık bir enjektördür.

3- Güç Odaklı İğneler (Power-Driven Needles)

EZ-IO®: 3 kg üzerindeki hastalarda kullanılan matkap ve iğne setinden oluşan yarı otomatik araçtır. Başarı oranı %94 – %97 arasındadır. Set, bir driver (matkap) ve tek kullanımlık vida uçlu iğnelerden oluşur.

Arrow EZ-IO® İğne Uçları:

• Pembe: EZ-IO® 15 mm İğne Ucu (3 – 39 Kg)
• Mavi: EZ-IO® 25 mm İğne Ucu (3 kg ve üstü)
• Sarı: EZ-IO® 45 mm İğne Ucu (40 Kg ve üstü)

MATEK® İntraosseöz Girişim Sistemi: Türk yapımı, DMO tarafından tek kullanımlık olarak sağlanan sistemdir.

İğne Boyutları:

İlgili Yazı

Proksimal Tibia İntraosseöz Girişim Uygulama

Kaynaklar

• Reichman’s Emergency Medicine Procedures, 2e Eric F. Reichman Chapter 55. Intraosseous Infusion
• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
• https://www.matek.com.tr/urun/suruculu-kemik-ici-infuzyon-ignesi
• https://clinical.stjohnwa.com.au/clinical-skills/medications/vascular-access/intraosseous-access