DMAH (LMWH) uygulaması subkütan enjeksiyon (SC) yoluyla yapılır. Hastalar genellikle enjeksiyonları kendileri yapar ve ağrı veya kanamadan şikâyet ederler. Heparine kıyasla LMWH’lerin yarılanma ömrü daha uzundur; bu nedenle dozlama daha öngörülebilirdir ve daha az sıklıkta, genellikle günde bir kez uygulanabilir. Bununla birlikte obez hastalar daha yüksek dozlara ve bazen günde iki doza ihtiyaç duyabilir. İlaç doz miktarı kiloya göre belirlenir.
Subkütan enjeksiyon, irrite olmayan ve yalnızca küçük hacimdeki (0,5-1 mL) suda çözünür ilaçlar için uygundur. Genellikle insülin, heparin ve aşı uygulamalarında bu yol kullanılır. Subkütan doku kan damarlarından zengin olmadığı için ilaç emilimi daha yavaştır. DMAH’lar düşük hacimli ilaçlardır; bu nedenle subkütan enjeksiyon şeklinde uygulanırlar ve tek bir enjeksiyondan sonra ortalama 4 saatte anti-faktör Xa aktivitesi pik yapar. Her bir molekül kendine ait özel moleküler ve yapısal farklılıklar gösterdiği için tedavi sırasında anti-Xa aktivitelerine bakarak DMAH’ler arasında değişim yapmak uygun değildir. Sık reçete edilen DMAH’lar şunlardır:
- Enoksaparin (Clexane®, Oksapar®)
- Nadroparin (Fraxiparine®)
- Dalteparin (Fragmin®)
- Tinzaparin (İnnohep®)
- Bemiparin (Hibor®)
Uygulama
Enjeksiyon bölgesinin seçimi
Literatürde SC uygulama için kullanılan vücut bölgeleri şunlardır:
- Karın bölgesi
- Üst kolun dış yüzü
- Uyluğun ön yüzü
- Skapula altı
Karın bölgesinde büyük kas gruplarının az olması, kas içine ilaç verme riskinin düşük olması ve hareketin sınırlı olması, ekimoz ya da hematom gelişebilme olasılığını azaltır. Bu nedenle hastalar tarafından daha fazla tercih edilmektedir. Karın bölgesinde de göbeğin 5 cm dışındaki, zedelenmemiş ve skar dokusu içermeyen alan seçilmelidir. Uygulama kol ve uyluğun lateral kısımlarından da yapılabilir; ancak bu bölgelerde kas hareketi fazla olduğu için daha sık ekimoz ya da hematom görülebilir.
Enjeksiyon için deri hazırlığı
Enjeksiyon yeri, antiseptikli solüsyon ile ıslatılmış pamukla dairesel şekilde içten dışa temizlenmeli ve ardından kuruması beklenmelidir. Bu uygulamanın amacı, deri içine giren patojen sayısını azaltmaktır. Deri hazırlığı için izopropil alkol kullanılmasının vazodilatasyona neden olarak kanamayı artırdığı öne sürülmektedir. Aynı zamanda izopropil alkolün pıhtı oluşumunu etkilediği ve enjeksiyondan sonra deriyi silmek için kullanıldığında ekimoz riskini artırdığı düşünülmektedir. Ayrıca alkol cildi sertleştirdiği için önerilmemektedir.
Enjeksiyon uygulamasında dokuyu kavrama
SC heparin enjeksiyonunda doku, aktif olmayan elin baş ve işaret parmakları ile kavranmalı, böylece kas dokusu enjeksiyon yerinden uzaklaştırılmalıdır. Bireyin SC tabakasının kalınlığına göre deri gerdirilmeli veya en az 2 cm kadar yükseltilmelidir. Eğer SC tabaka çok kalın ise cilt gerdirilmelidir. İğne uzunluğunun, kavranmış olan dokunun yarısı kadar uzunlukta olması sağlanmalıdır. Çünkü SC enjeksiyonlar yanlışlıkla kas dokusu içine uygulanabilmektedir.
Özellikle abdomen ve uyluk bölgelerinde, iğnenin uzunluğuna uygun SC dokuya girilerek ilacın verilmesi sağlanmalıdır. İlaç verilirken kavranan doku hafifçe serbest bırakılmalıdır. Çünkü ilaç sıkıştırılmış dokuya verildiğinde sinir lifleri irrite olur ve hasta rahatsızlık hisseder. Ancak dokuyu serbest bırakırken iğnenin hareket etmemesine ve SC dokunun kaybolmamasına dikkat edilmelidir.
Enjeksiyon uygulamasında iğnenin dokuya giriş açısı
Kullanıma hazır enjektörle yapılan SC DMAH uygulamasında iğnenin doku içine giriş açısı 90° olmalıdır. Hasta zayıf olduğunda SC DMAH enjeksiyonu yapılırken yağ dokunun gerilmesi gerekmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda deri esnekliğini kaybettiği için deri gerdirildiğinde iğnenin deriye girişinin de kolaylaşacağı belirtilmektedir. Çocuklarda ve zayıf hastalarda 45° açı ile de yapılabilir.
Enjeksiyonda iğnenin hareketi
SC DMAH enjeksiyonu sırasında iğnenin hareketini azaltmak için dokuya hangi açı ile girildiyse uygulama sonrasında da aynı açı ile dokudan geri çekilmesi gerekmektedir. Bu uygulama iğnenin hareketini azaltarak doku harabiyetini önler. Böylece enjeksiyon tekniğine bağlı travmalar azalır.
Enjeksiyonda hava kilidi tekniğinin kullanımı
SC DMAH enjeksiyonu uygulanırken enjektör içerisinde 0,1-0,2 mL hava bulundurulması önerilmektedir. Bu hava kilidi sayesinde enjektördeki havanın ilacın üstünde kalmasıyla enjektörde kalan son ilacın da havayla itilerek verilmesi sağlanır. Böylece ilaç tam doz olarak uygulanmış olur. Ayrıca bu teknik sayesinde enjeksiyondan sonra iğne geri çekilirken heparinin cilt altına ve/veya cilt içine sızması önlenerek ekimoz ve hematom gelişme olasılığı azaltılır.
Enjeksiyonda aspirasyon uygulanma durumu
İlaç uygulamalarından önce iğne ucunun kan damarında olup olmadığını anlamak için pistonu geri çekerek kan gelip gelmediğini kontrol etme işlemine aspirasyon denir. Ancak SC heparin enjeksiyonlarında aspirasyon uygulanması önerilmemektedir. Çünkü bu uygulamanın iğnenin hareketini artırarak doku harabiyetine, ekimoz veya hematom gelişimine neden olabileceği ifade edilmektedir. Ayrıca SC heparin enjeksiyonunda aspirasyon işleminin negatif basınç etkisiyle hematoma neden olduğu belirtilmektedir.
Enjeksiyonda ilacın verilme süresi
Heparin uygulamasında ilacın yavaşça enjekte edilmesi (10-20 sn), enjeksiyondan sonra ise iğnenin dokudan hızlı bir şekilde geri çekilmesi önerilmektedir.
Enjeksiyondan sonra enjeksiyon yerine basınç ve masaj uygulanması
Yapılan çalışmalarda enjeksiyondan sonra enjeksiyon bölgesine basınç uygulanması önerilmektedir. SC heparin enjeksiyonundan sonra enjeksiyon yerine basınç uygulanmasının, enjeksiyon yapılan bölgeden kanın geriye gelmesini önlediği ve ekimoz ya da hematom gelişme riskini azalttığı belirtilmektedir. Heparin uygulamasından sonra yapılması gereken basınç, enjeksiyonu yapan kişinin işaret parmağının rengini açacak kadar olması için yeterli ve gereklidir. Literatüre göre heparin uygulandıktan sonra basınç önerilmesine karşın masaj uygulanması kesinlikle önerilmemektedir. Yavaş emilmesi istenen ilaçların emiliminin masaj yoluyla artırılmasının sakıncalı olması nedeniyle masaj uygulaması heparin gibi ilaçlardan sonra önerilmemektedir. Ayrıca masaj uygulamasının ekimoz ve hematom oluşumuna neden olduğu belirtilmektedir.
Seçilen enjeksiyon bölgesine rotasyon uygulanması
Deri altı enjeksiyonlar sürekli aynı bölgeden değil, şekil 2-3-4’te belirtildiği gibi belirlenen bölgelerden sırayla bir döngü halinde uygulanmalıdır. Özellikle sürekli insülin veya heparin uygulanan hastalarda bu durum ekimoza, doku hasarına (skar) ve emilimde gecikmeye neden olmaktadır. Bu yüzden her enjeksiyonda farklı bir alan kullanılması önerilmektedir.
Komplikasyonlar
- Hiperemi
- Ekimoz
- Skar
- Enfeksiyon
Hasta Eğitimi
- En az 20 saniye boyunca ellerinizi bol su ve sabunla köpürtüp ovalayarak yıkayın. İsterseniz bu işlem için tek kullanımlık bir eldiven giyebilirsiniz.
- Enjeksiyon yapacağınız bölgeyi belirleyin ve rahat bir pozisyonda oturun veya yatın. Enjeksiyon yapacağınız bölgeyi antiseptikli solüsyon ile merkezden başlayarak dairesel hareketle dışa doğru 5 cm çapında temizleyin. Uygulayacağınız bölgeyi kolayca görüp ulaşabilmelisiniz.
- İlk uygulamada karnınızın sağ veya sol tarafında, yanlara doğru ve göbeğinizden en az 5 cm uzakta bir bölge seçin. İğne kapağını dikkatlice enjektörden çıkarın. İğne dolu ve kullanıma hazırdır.
- Enjektörü bir kalem tutuyormuş gibi elinize alın. Diğer elinizle karnınızda enjeksiyon için seçtiğiniz bölgenin derisini nazikçe yakalayın ve baş ile işaret parmaklarınızın arasında hafifçe sıkarak bir deri kıvrımı oluşturun. Uygulamaya hazır olan ilacın içindeki hava çıkarılmamalıdır.
- Enjeksiyon süresince deri kıvrımını tutmaya devam edin. İğneyi dik olarak (90°’lik açıyla) deri kıvrımının sonuna kadar batırın. Parmağınızla enjektörün pistonunu itin. Bu sayede ilaç cildinizdeki yağ dokusu içine verilecektir.
- İğneyi dik olarak ve tek seferde dışarı doğru çekin. Kuru pamuk tamponla birkaç saniye bölgeye hafifçe basınç uygulayın. Kullandığınız enjektörü güvenli bir şekilde atın. Enjektörü içine attığınız kabın kapağını sıkıca kapatın ve çocukların erişemeyeceği bir yerde durmasına dikkat edin.
Deri altı enjeksiyonlar sürekli aynı bölgeden değil, şekil 2-3-4’te belirtildiği gibi belirlenen bölgelerden sırayla bir döngü halinde uygulanmalıdır.
Hasta eğitiminde aşağıdaki broşür kullanılabilir. Hasta eğitiminde şunlar yer almalıdır: İlaç tedavisinin neden veya nedenleri açıklanmalıdır. Hasta, kullandığı antikoagülan ilacın adını, rengini ve ne zamandır kullandığını bilmelidir. Hasta ve ailesi kanama belirtileri yönünden bilgilendirilmelidir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı değerine belirli aralıklarla baktırılması gerektiği ve normal süresinin ne olduğu, hastaneye ne zaman başvurması gerektiği açıklanmalıdır. Diyetteki değişiklikler, özellikle de K vitamini içeren besinler APTT değerini değiştirebileceği için diyetin sabit düzeyde tutulmasının önemi anlatılmalı ve diyetisyen ile iş birliği sağlanmalıdır. Alkol ve antikoagülanın birlikte alınması gastrointestinal kanamaya yol açabileceğinden alkol alımı sınırlandırılmalıdır. Antikoagülan ilaç tedavisi ile birlikte bazı ilaçların alınmaması gerektiği ve nedenleri açıklanmalıdır. Hasta, hekimine antikoagülan ilaç kullandığını belirtmelidir. Hasta yanında antikoagülan ilaç kullandığını belirten kart taşımalıdır. Enjeksiyon sonrası bazı komplikasyonlar gelişebilir ve bu yönden dikkatli olunmalıdır.
Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon belirtileri şunları içerir:
- Şiddetli ağrı
- Kızarıklık
- Şişme
- Sıcaklık veya akıntı
Bu belirtiler derhal doktorunuza bildirilmelidir.
Kaynak
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1013674
- https://www.acilcalisanlari.com/dusuk-molekul-agirlikli-heparin-dmah.html
- https://www.sanofi.com.tr/dam/jcr:5c9c4748-af73-4aa2-aa5c-f547c48084ba/clexane-20-mg-kt.pdf
İlgili Yazı
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)
