2013 İnme (Stroke) Kılavuzu ile başlayan , 2015 yılında güncelleme yapan AHA kanıt düzeyi yüksek yeni çalışmaların da yayınlanması ile Ocak 2018 tarihinde Akut İskemik İnme (Stroke) Hastalarının Erken Dönem Yönetimi Kılavuzunu yayınlandı.
Bilindiği üzere akut iskemik inme tedavisinin ana elementlerinin başında intravenöz (IV) doku plazminojen aktivatörü (tPA) kullanımı gelir. Yeterince yaygınlaşamamasının en önemli nedenlerinden biri acil servislerde hasta değişkenliğin çok fazla olması ve buna bağlı tedavi yaklaşımlarının sürekli güncellenmesidir. Bu kılavuz biz acilcilerin kafa karışıklığı yaş -saat gibi konularda giderdi.
Öneriler
Acil servislerde süreyi 4.5 saat ,yaş sınırını 18 yaş üstü olarak belirlemiş. Acil ve nöroloji hekimleri genel olarak 75 yaş altı hastalarda trombolitik vermek isteseler de 80 yaş üstü uygun hastalarda verilebileceği belirtilmiş. IV tPA kullanımı için yaş dışındaki dışlama kriterlerini taşımayan seksen yaş üstü hastalarda tedavi uygulanabileceği ve yaşı ileri olanlarda akut iskemik inme için IV tPA kullanımı ile semptomatik intraserebral kanama (ISH) riski, genç yaştakilerle kıyaslandığında daha yüksek olmasına rağmen ilacın klinik sonuçlara olan olumlu etkisi azalmayacağı . Yani, fayda/zarar oranı gençlerden daha düşük olsa da yaşlılarda IV tPA yararlıdır ve uygulanmalıdır şeklinde öneride bulunmuş. Böylece daha fazla hastaya trombolitik vermeyi önermekte.
Çalışmalar ve deneyimler akut iskemik inme tedavisinde IV alteplaz kullanımının faydalarını gösterdiğinden alteplaz için uygun olan tüm hastaların, mekanik trombektomi adayı olsalar bile, alteplaz alması gerektiği belirtiliyor. MR’da eski minör kanamalar (hemosiderin,1-10 arası) saptanan hastalarda IV alteplaz verilmesinin uygun olabileceği belirtilmiş. Akut iskemik inme nedeniyle başvuran orak hücreli anemi hastalarında IV alteplazın faydalı olabileceği belirtilmiş. İnme başlangıcından itibaren 4,5 saat içerisindeki hastaların değerlendirilmesi, hastane bünyesinde ilgili branş uzmanı bulunmaması halinde telestroke konferansı öneriliyor.
Ciddiyet
Ciddi: Ciddi stroke semptomlu hastalarda ilk 3 saat içerisinde tPA endikasyonu vardır. (Sınıf I, KD A)
Hafif: Hafif ama yine de defisite sebep olan stroke hastalarına da tPA verilmesi önerilmektedir. (Sınıf I, KD A) Hafif semptomlu stroke hastalarına da (nörolojik defisit olmayan) tPA verilmesi düşünülebileceği belirtilmiş ve verilebilir öneri yapılmış.
Hızlı Düzelen: Semptomları (nörolojik defisit) hızlıca düzelen orta-ciddi stroke hastalarına tPA verilmesi mantıklıdır (Sınıf II a, KD A)
Ölçülebilir yeni ciddi nörolojik defisite neden olan iskemik inme tanısı
Saat
Saat 0-3 içinde: Semptomların tedavi başlangıcından en fazla 3 saat önce başlamış olmalı ve hastaya alteplaz 0.9mg/kg uygulanmalı ( maximum 90mg) ve bir dakika içinde % 10 u İV bolus şeklinde uygulanmalıdır (Sınıf I, KD A) .
Saat 3-4.5 içinde : Semptomların tedavi başlangıcından en fazla 4.5 saat önce başlamış olmalı ve hastaya alteplaz 0.9mg/kg uygulanmalı ( maximum 90mg) ve bir dakika içinde % 10 u İV bolus şeklinde uygulanmalıdır (Sınıf I, KD B). Bu hastalarda artmış bir risk olmakla beraber yine de en iyi tedavi seçeneğinin tPA tedavisi olduğu sonucuna varılmış.
Yaş
- >18 yaş grubundaki tüm hastalara >80 yaş üstü dahil tPA tedavisi verilmelidir (Sınıf I, KD A) .
- Çocuk yaş grubunda (<18 yaş) tPA etkinliği ve zararları yeterince araştırılmamıştır. (Sınıf IIb, KD B)
- DM ya da önceki stroke öyküsü olmayanlar <80 yaş, NIHSS<25 olanlar, oral antikoagülan (OAK) kullanmayanlar ve MCA sulama alanının 1/3’ünden daha fazlasında enfakt olduğunu gösteren görüntüleme sonucu olmayan hastalarda öneriliyor (Sınıf I, KD B) .
Gözlem
Zaman çok önemli olduğundan, stroke ve defisit ile gelen hastalarda nörolojik düzelme olup olmayacağını gözlemlemek amacıyla beklemek önerilmemektedir (Sınıf III, KD C).
tPA Dışlama Kriterleri
Anamnezde risk yoksa aPTT, trombosit sayısı ve INR için beklemeden tPA verilebilir.
Daima dışlama kriteri
- Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde
başlanamayacak ise - Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid,
subdural) kanama - BT’de demarke ve geniş hipodansite
- Sistolik kan basıncı >185 mmHg veya diastolik kan basınç >110 mmHg
- Trombositopeni (< 100 bin/mm3)
- INR > 1,7
- aPTT > 40 saniye
Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama çoğu için uygundur
- Tedavi için onam verilmemesi *önerilmez
- Başlangıç zamanının belirlenememiş olması *önerilmez
- Uyanma fark edilen inme *önerilmez
- Son 3 ay içinde kranio / spinal cerrahi *potansiyel olarak zararlı
- Son 3 ay içinde kranio / spinal travma *kontrendike (kranium)
- Son 3 ay içinde iskemik inme *zararlı olabilir
- Son 3 hafta içinde gastrointestinal kanama *potansiyel olarak zararlı
- Son 3 hafta içinde genitoüriner kanama *makul olabilir
- Son 3 hafta içinde majör cerrahi *dikkatlice- düşünülebilir
- Son 2 hafta içinde majör sistemik travma *dikkatlice- düşünülebilir
- Son 1 hf içinde komprese edilemez arter ponks. *belirsiz
- İntrakranial kanama öyküsü *potansiyel olarak zararlı
- Son 7 gün içinde dural ponksiyon*düşünülebilir
Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama çoğu için uygundur
- NOAK (non-Vitamin K antagonisti oral anti koagülan) kullanımı
(son 48 saatte değil ise) *önerilir - Son evre böbrek yetmezliği, diyaliz * aPTT normal ise önerilir
- İleri karaciğer yetmezliği, siroz * kılavuzda yer verilmemiş
- Aort diseksiyonu *uygulanmamalı
- İnfektif endokardit *uygulanmamalı
- Sistemik malignite *IV tPA’dan faydalanabilir
- İntrakranial intraaksiyel tümör veya kitle *potansiyel olarak zararlı
- İntrakranial AVM *kabul görmemiş
- Yaygın ön duvar STEMİ *verilebilir
- Perikardit *verilebilir
IV tPA verilir ( Kafa karıştıranlar )
- BT’de hiperdens arter işareti *önerilir
- Minör inme (NIHSS<5) *önerilir
- Majör inme (NIHSS>22) *önerilir
- Hızlı düzelen hasta *önerilir
- İnsidental intrakranial anevrizma *Muhtemelen tavsiye edilir
- Ekstra-aksiyel intrakranial tümör *Muhtemelen tavsiye edilir
- Servikal arter diseksiyonu *iMuhtemelen tavsiye edilir
- Intrakranial arter diseksiyonu *Kabul görmemiş
- İleri yaş (>80 yıl)* *önerilir
- Demans *verilebilir
- Epileptik nöbet *verilebilir
- Mobiliteyi engellemeyen özürlülük *verilebilir
- Hiperglisemi *verilebilir
- Hipoglisemi *düzeltmeden sonra verilebilir
- Menstrüel kanama *önerilir
- Hamilelik *düşünülebilir
- Post partum 14 gün *Kabul görmemiş
- Akut MI (non-STEMI, post/inf STEMI) *verilebilir
- İntrakardiyak trombus *verilebilir
- Diyabetik retinopati *önerilebilir
- Son 7 gün içinde aspirin ve klopidogrel kullanımı *önerilir
- Son 7 gün içinde aspirin veya klopidogrel kullanımı *önerilir
- IV heparin kullanımı (son 24 saatte, aPTT < 40sn) *önerilir
- Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı (son 24 saatte, aPTT<40 sn, Anti-faktör Xa normal)*önerilir
Genel Öneriler
- İskemik inme başlangıcı 3 saati geçmemiş hastalarda intravenöz rtPA (0,9 mg/kg, maksimum doz 90 mg) uygulaması önerilir. Tedaviye mümkün olduğunca kısa
süre içerisinde başlanmalıdır. - İskemik inme başlangıcı 3-4,5 saat olan hastalarda intravenöz rtPA (0,9 mg/kg, maksimum doz 90 mg) uygulaması yararlıdır; ek göreceli uygulamama kriterleri dikkate alınarak uygulanabilir.
- İskemik inme geçireli 4,5 saatten uzun süre geçmiş hastalara intravenöz rtPA yapılması önerilmez.
- İntravenöz rtPA kan basıncı 185/110 mmHg’nin altına güvenle düşürülen hastalara da uygulanabilir.
- İnme başlangıcında nöbet geçiren hastalarda kanıtlar rezidüel bozuklukların postiktal fenomene değil inmeye bağlı olduğunu gösteriyorsa intravenöz rtPA uygulanabilir.
- Hafif inme defisitleri, hızla gelişen inme semptomları, son 3 ay içerisinde geçirilmiş majör cerrahisi öyküsü olan ve kısa süre önce miyokard infarktüsü geçirmiş olan hastalarda intravenöz rtPA yarar-risk dengesi gözetilerek uygulanabilir.
- Fibrinolitik tedavi alan hastalarda kanama komplikasyonları ve anjiyoödem gibi acil durumlara hazırlıklı olunmalıdır.
- Direkt trombin inhibitörleri ve direkt Faktör Xa inhibitörleri kullanan hastalarda intravenöz rtPA zararlı olabilir; aPTT, INR, trombosit sayısı, ECT; TT ve uygun direkt faktör Xa aktivite testlerinin normal olması veya hastanın son bir gündür bu ilaçları almamış olması gereklidir.
- Tenekteplaz, reteplaz, dezmoteplaz, ürokinaz ve diğer trombolitik ilaçlarla defibrinojen ilaçların inme tedavisinde kullanımı, yararlılıkları kesinleştirilene kadar önerilmez.
- İnme tedavisinde intravenöz streptokinaz uygulaması önerilmez.
- IV tPA öncesi Difüzyon MR yapılması gerekmez
Uygulama
