Kanama Kontrolü

Kan, kardiyovasküler sistemde yeterli dolaşımın sağlanması ve vücut dokularının etkin bir şekilde perfüze edilmesi için zorunludur. Kanama, damar sisteminden kan bileşenlerinin kaybı anlamına gelir ve bu durum, doku oksijenlenmesinde yetersizliğe yol açabilir. Kanamanın doku oksijenlenmesini bozması sonucunda ise hemorajik şok gelişir. Travmatik yaralanmalara bağlı kanama, travma hastalarında önde gelen ölüm nedenidir.

Kanama kontrolü, travmatik yaralanmalarda hayat kurtarıcı ilk müdahalelerin başında gelir. Şiddetli kan kaybı, kısa sürede hemorajik şok ve ölümle sonuçlanabileceğinden, hızlı ve etkili müdahale hayati öneme sahiptir. Kanamanın erken dönemde durdurulması; doku perfüzyonunun korunmasına, organ fonksiyonlarının sürdürülmesine ve tedavi sürecinin başarısına doğrudan katkı sağlar. Bu nedenle temel kanama kontrol tekniklerinin, sadece sağlık çalışanları değil, toplumun genel kesimi tarafından da bilinmesi ve etkin bir şekilde uygulanması, travmaya bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılmasında kritik bir rol oynamaktadır.

2000 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), yaralanmaların küresel ölümlerin %9’una ve dünya genelindeki hastalık yükünün %12’sine neden olduğunu tahmin etmiştir. Dünya genelinde ciddi travmalar her yıl 5 milyondan fazla kişinin ölümüne yol açmakta olup, bu sayının 2020 yılına kadar yıllık 8 milyonu aşması öngörülmüştür. Bu travmatik yaralanmalardan kaynaklanan ölümlerin yaklaşık %35’i kanamaya bağlıdır; bu oran, sadece merkezi sinir sistemi (MSS) yaralanmalarının ardından ikinci sıradadır.

Kanamaya bağlı ölümlerin yarısına kadarı, hasta kesin tıbbi bakıma ulaşmadan önce meydana gelmektedir. Şiddet, bu tür yaralanmaların başlıca nedenidir; trafik kazaları ise ikinci sıradadır. 2015 yılında Ulusal Travma Enstitüsü, sivil alanda “şiddetli kanamanın hastane öncesi ölümlerin %35’inden fazlasını ve yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içindeki ölümlerin yaklaşık %40’ını oluşturduğunu” tahmin etmiştir. Koagülopati, bu yaralı hastaların %25’ini etkilemektedir. Bu durum, “kanama, hemodilüsyon, hipotermi ve asidoz” gibi etkenlerden kaynaklanmaktadır.

Bu tür yaralanmalara bağlı ölümlerin %90’ı düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Etkilenenlerin yarısı 15 ila 44 yaşları arasındadır ve erkekler kadınlara göre iki kat daha fazla etkilenmektedir. 2003 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaralanmalar genel ölüm nedenleri arasında üçüncü sıradaydı ve 1 ila 46 yaş arası bireyler için başlıca ölüm nedeniydi. Bu yaralanmalar, 65 yaşından önceki potansiyel yaşam yılı kayıplarının %30’unu oluştururken, ulusal sağlık harcamalarının yaklaşık %10’unu da kapsamaktaydı. Tıp ve hastane öncesi bakım alanındaki ilerlemelere rağmen bu oranlarda anlamlı bir iyileşme görülmemiştir. 2008 yılında Dünya Sağlık Örgütü, her gün 16.000’den fazla insanın travmatik yaralanmalar nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmiştir.

Üç ana kanama türü vardır. Kesikler, delici yaralanmalar ve ampütasyonlar, genellikle atardamar kanamasına neden olabilir. Bu tür kanama, parlak kırmızı kanın fışkırarak veya nabızla uyumlu şekilde akmasıyla karakterizedir. Bu yaralanmalar aynı zamanda venöz kanamaya da neden olabilir. Venöz kanama, koyu kırmızı kanın sürekli ama daha düşük basınçla akmasıyla karakterizedir. Kapiller kanama ise genellikle cilt sistemine zarar veren yüzeysel yaralanmalardan kaynaklanır. Bu tür kanamalar, bölgeden sızan kan ile kendini gösterir. Kapiller kanamalar genellikle en ağrılı olanlar olsalar da yüzeysel olmaları nedeniyle kontrol altına alınmaları en kolay olanlardır.

Hemorajik hastada zayıf veya alınamayan radial nabız ve 90 mm Hg’nin altında bir sistolik kan basıncı, şokun iki önemli göstergesidir. Benzer şekilde, solgun ya da kül renginde bir cilt, hızlı ve ince merkezi nabızlar da hipovolemi belirtileridir. Kapiller dolum süresinin iki saniyeden uzun olması, yetersiz perfüzyonun bir göstergesidir ve ciddi travma varlığında hipovolemiyi düşündürebilir. Amerikan Cerrahlar Koleji, ileri travma yaşam desteği (ATLS) kapsamında şokun derecesini belirlemek için bu parametreleri kullanan bir sınıflandırma sistemi geliştirmiştir.

Bu sınıflandırmaya göre:

• Sınıf I Şok, toplam kan hacminin %15’inden daha azının kaybını ifade eder ve genellikle yaşamsal belirtiler normaldir.
• Sınıf II, %15 ila %30 arasında kan kaybını içerir ve yaşamsal belirtilerde hafif sapmalar görülür.
• Sınıf III, %31 ila %40 arasında kan kaybını içerir ve yaşamsal belirtilerdeki sapmalar daha belirgindir.
• Sınıf IV, %40’tan fazla kan kaybını ifade eder ve bu durumda bilinç durumunda değişiklik, hipotansiyon, taşikardi ve takipne görülebilir.

Son yıllarda bazı çalışmalar, bu sınıflandırma sisteminin tutarlılığını sorgulamış ve baz fazlası ölçümünün, kanamanın sınıflandırılmasında daha tutarlı bir gösterge olduğunu ortaya koymuştur. ATLS, mevcut kanama sınıflandırma sistemine baz fazlasını da dahil ederek güncellenmiştir.

Baz Fazlasına Göre Şok Sınıflandırması:

• Sınıf I: 0 ile -2 arası
• Sınıf II: -2 ile -6 arası
• Sınıf III: -6 ile -10 arası
• Sınıf IV: -10 veya daha düşük

Fizik muayene, kan kaybı hakkında en değerli bilgiyi sağlayan yöntemlerden biridir; ancak kanaması olan bir hastayı değerlendirmek için birçok laboratuvar testi de kullanılabilir. Ölümcül üçlü olarak bilinen durum koagülopati, hipotermi ve asidoz şeklinde tanımlanır. Travmaya bağlı koagülopati, hemorajik ölümler için önemli bir risk faktörüdür. Tromboelastografi (TEG) ve rotasyonel tromboelastometri (ROTEM) gibi viskoelastik tam kan testleri, pıhtılaşma kinetiğini ölçer ve kişiye özel tedavi planlarına olanak tanıdığı için geleneksel pıhtılaşma testlerine göre daha üstün olabilir.

TEG ve ROTEM’e benzer şekilde, protrombin zamanı (PT), uluslararası normalize oran (INR), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PTT), fibrinojen ve trombositler de koagülopatiyi saptamak için kullanılabilir. Ayrıca, serum laktat düzeyi ve baz fazlası dokularda yetersiz perfüzyonun izlenmesi için kullanılabilir. Tek bir hematokrit ölçümü, akut kan kaybını izlemek için önerilmez.

Kanamanın kontrolü söz konusu olduğunda, kanamanın yeri hayati öneme sahiptir. İki ana kategori dikkate alınmalıdır:

• Komprese edilebilen ve
• Komprese edilemeyen kanamalar.

Komprese edilebilen bir bölgede belirgin bir kanama varsa, ilk müdahale doğrudan el ile basınç yapılmalıdır. Doğrudan basınç etkili olmazsa, turnike uygulanmalıdır. Kanamayı kontrol altına almak için belirli basınç noktalarının kullanılması artık önerilmemektedir; çünkü bilimsel literatür, bu yöntemin kollateral dolaşım nedeniyle etkisiz olduğunu göstermiştir.

Stop the Bleed kampanyası, ekstremite yaralanmalarında tüm turnikelerin mümkün olan en proksimal noktaya, yani “yüksek ya da öl” mantığıyla yerleştirilmesini teşvik etmektedir; ancak bu strateji evrensel olarak önerilmez. Taktik Savaş Yaralısı Bakım Komitesi (CoTCCC), bu yaklaşımın yalnızca olay yerinin hâlâ güvensiz olduğu ve “ateş altında bakım” verildiği durumlarda uygulanmasını önermektedir.  Olay yeri güvenli hale getirildikten sonra, CoTCCC yeni bir turnikenin doğrudan cilde, yaranın 5–7 cm proksimaline yerleştirilmesini ve daha önce uygulanan daha proksimal turnikenin gevşetilmesini önermektedir. Eğer ekstremitedeki kanama tek bir turnike ile durdurulamazsa, ikinci bir turnike ilkine paralel şekilde yan yana uygulanmalıdır. Irak ve Afganistan’daki savaşlarda yaralanan asker ve siviller üzerine yapılan bir çalışmada, ekstremite yaralanmalarına turnike uygulanan hastaların %92’sinin hayatta kaldığı gösterilmiştir. Buna karşın, ekstremite kanaması olup turnike uygulanmayan hiçbir hasta hayatta kalmamıştır. Turnike uygulanan 308 ekstremitenin sadece 10’unda (%3,2) sinir felci gözlenmiş, bunların sadece 4’ü turnike seviyesinde gelişmiştir. Bu sinir felçlerinin çoğu birkaç saat içinde gerilemiş, turnike nedeniyle tek bir amputasyon bile yapılmamıştır. Bazı raporlar, turnikenin 6 saate kadar yerinde kalabileceğini ve ilgili ekstremitenin kaybedilmediğini göstermektedir.

Komprese edilemeyen kanamalar genellikle gövde (torako-abdominopelvik) veya bağlantı bölgesi (junctional) yaralanmaları şeklinde görülür. Bu tür yaralanmalar son dönem savaş ölümlerinin %21’inden sorumludur. Bağlantı bölgeleri, ekstremitenin gövde ile birleştiği kasık (inguinal ligaman üstü), gluteal bölge ve pelvis, perine, aksilla ve boyun tabanı gibi alanlardır. Tarih boyunca birçok cerrah kendi turnike cihazlarını geliştirmiş ve büyük arterlerde başarıyla kullanmıştır; ancak bu cihazlar hareket etmeyen ve taşınması gerekmeyen hastalarda deneyimli cerrahlar tarafından kullanılmıştır. Son yıllarda sahada kullanım için bazı gövde turnikeleri geliştirilmiştir: CRoC (Combat Ready Clamp), JETT (Junctional Emergency Treatment Tool) ve SJT (SAM Junctional Tourniquet).

   Yakın tarihli bir çalışma bu cihazların uygulanmasının kolay olduğunu gösterse de, bu tür turnike uygulanan hastaların taşınması sırasında bazı zorluklar olduğu tespit edilmiştir. Diğer araştırmalar, göbek üstüne ya da biraz alt ve yanına kuvvetli diz basısı uygulanmasının, aort, iliak veya femoral arter kaynaklı kanamaları geçici olarak durdurabileceğini göstermektedir.

2000’li yılların başında, hemostatik ajanların geliştirilmesine hız verilmiştir. ABD ordusu tarafından onaylanan ilk ajanlar, kitosan bazlı bir pansuman ve zeolit mineral tozu olmuştur. Bu ajanlar özellikle komprese edilemeyen yaralanmalarda etkili olmuştur. Kitosan, kanayan dokulara yapışarak damarları mühürler; ancak etkisi zamanla azalır. Zeolit ise suyu hızla emerek pıhtılaşma faktörlerini ve hücrelerini yoğunlaştırır ve pıhtı oluşumunu hızlandırır. Ayrıca, insan plazmasından elde edilen konsantre fibrinojen ve trombin içeren kuru fibrin sargılar geliştirilmiştir; ancak yüksek maliyet ve test gereklilikleri nedeniyle yaygın kullanılamamıştır. Kitin bazlı başka bir pansuman da üretilmiştir fakat yüksek maliyeti diğer etkili ajanlarla rekabet etmesini engellemiştir.

Smektit minerali içeren bir ürün, hem pıhtılaşma faktörlerini yoğunlaştırmak hem de intrinsik pıhtılaşma yolunu aktive etmek amacıyla geliştirilmiştir. Ancak bu ürünler kan dolaşımına geçebilecek trombiler oluşturabildiğinden ciddi komplikasyonlara yol açmıştır. Bunun yerine, kaolin ve alüminyum silikat ile emprenye edilmiş bir cerrahi gazlı bez, intrinsik yolu aktive ederek yan etki oluşturmadan etkili hemostaz sağlamıştır. Bu nedenle, CoTCCC 2015 yılında bu ürünü “tercih edilen hemostatik ajan” olarak önermiştir. Kaolinli gazlı bezin alternatifi olarak iki farklı kitosan bazlı pansuman da önerilmiştir. Son olarak, dar ama derin delici yaralanmalarda etkili olan ve yara boşluğuna genişleyen sünger parçacıkları enjekte eden bir şırınga tipi cihaz da geliştirilmiştir.

CoTCCC’nin önerdiği bu üç gazlı bez tipi hemostatik ajan, yaraya uygulanmalı veya yara içine doldurulmalı ve ardından en az 3 dakika boyunca doğrudan bası yapılmalıdır. Bu sırada uygun alanlara junctional turnikeler uygulanabilir. CoTCCC ayrıca, ekstremite ve bağlantı bölgesi turnikelerinin aşağıdaki üç kriter karşılanıyorsa hemostatik veya bası pansumanına dönüştürülmesini önermektedir:

1. Hasta şokta değilse,

2. Kanama açısından yara yakın takip edilebiliyorsa,

3. Turnike bir ampütasyon kanamasını kontrol etmek amacıyla kullanılmıyorsa.

Bu dönüşüm mümkünse 2 saat içinde yapılmalıdır. 6 saatten uzun süredir takılı olan turnikeler, ancak yakın izlem ve laboratuvar olanakları mevcutsa çıkarılmalıdır.

Komprese edilemeyen bölgelerden gelen kanamayı durdurmak için fiziksel müdahaleler de yapılabilir. Karın içi kanamalar, hemostatik ajanlarla birlikte paketleme yöntemiyle kontrol altına alınabilir ancak cerrahi müdahale gerektirir. Pelvik kırıklar, hastaneye ulaşana kadar kanamayı kontrol etmek için pelvik bandaj veya pelvik C-kıskaç ile stabilize edilmelidir. Abdominopelvik kanamalarda kesin tedavi genellikle cerrahidir. Eğer hasta tüm müdahalelere rağmen eksangine oluyorsa, resüsitatif torakotomi (RT) ve aort klempajı uygulanabilir. Alternatif olarak, aortanın endovasküler balonla oklüzyonu (REBOA) da kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda, RT ve REBOA arasında genel mortalite açısından belirgin fark saptanmamıştır. Ancak her iki prosedürde de aortanın oklüzyonuna bağlı gelişen iskemi, önemli bir komplikasyondur.

Hastaların pıhtı oluşturma yeteneğini artırmak için çeşitli ilaçlar verilebilir. Traneksamik asit (TXA), plazmin aktivasyonunu engelleyen bir lizin türevidir. Plazmin, fibrin pıhtılarını parçalayarak hemostazı bozar. TXA, yaralanmadan sonraki ilk üç saat içinde verildiğinde, mortaliteyi azaltmış ve kan ürünü gereksinimini düşürmüştür. Ancak, gelişmiş şehir içi acil ve travma sistemlerinin bulunduğu bölgelerde TXA’nın etkinliği bazı çalışmalarca sorgulanmıştır. Hemorajiden sonra ilk tükenen pıhtılaşma faktörlerinden biri fibrinojen olduğu için, bu faktörün replasmanı üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır.

Fibrinojen replasmanı, kısa vadede mortaliteyi azaltsa da 30 günlük mortalitede anlamlı fark saptanmamış, daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmuştur. Rekombinant faktör VIIa, şiddetli kanamalarda olası bir tedavi olarak değerlendirilmiştir; ancak ilk basamak tedavi olarak kabul edilmemektedir. Bu ajan, sadece faktör VII eksikliği veya hemofili hastalarında ameliyat öncesi kullanım için onaylıdır. Protrombin kompleks konsantresi (PCC) ise hem vitamin K antagonistlerinin etkisini geri çevirmek hem de doğuştan gelen pıhtılaşma bozukluklarını tedavi etmek için kullanılmakta olup, kanama kontrolü açısından daha fazla çalışmaya ihtiyaç duymaktadır.

Herhangi bir vücut bölgesinden kanama ile başvuran hastalarda aşağıdaki ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Künt travmaDelici (penetran) travma
• Koagülasyon (pıhtılaşma) bozuklukları
• Trombosit bozuklukları
• Antikoagülan (kan sulandırıcı) ilaçlar
• Antitrombosit ilaçlar
• Maligniteler (kanserler)
• Karaciğer hastalıkları
• Vitamin eksiklikleri

Gastrointestinal sistem (GİS) kanaması ile başvuran hastalarda ise aşağıdaki ayırıcı tanılar dikkate alınmalıdır:

• Baş, boyun, göğüs, karın ve pelvik bölgelerin künt veya delici travması
• Mukozal yırtıklarVarislerÜlserler
• Özofajit, gastrit, duodenit
• Aort diseksiyonu
• GİS neoplazileri ve maligniteleri
• Anjiyodisplaziler
• Divertiküller
• Hemoroidler

Mortalite, Mallory-Weiss yırtığı için %13, gastrit ve duodenit için %34, duodenal ülser, gastrik ülser ve özofajit için %38–41, varisler için %52 ve üst gastrointestinal sistem (GİS) maligniteleri için %95 olarak bildirilmiştir. Ayrıca, hastane yatışı sırasında gelişen kanamalarda mortalite oranı %54 iken, başvuru anında kanama ile gelen hastalarda bu oran %36’dır.

Travmatik kanamalarda prognoz, kanama bölgesinin komprese edilebilir ya da komprese edilemez olmasına, tıbbi müdahaleye ulaşma süresine ve turnike uygulanıp uygulanmadığına bağlıdır.

Kontrol altına alınamayan kanama ölümcül olabilir ve ölüme yol açabilir. Buna ek olarak gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Hemorajik şoka bağlı iskemiler
• Koagülopatiler (pıhtılaşma bozuklukları)
• Multiorgan yetmezliği
• Sepsis (enfeksiyona bağlı sistemik inflamasyon yanıtı)

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535393/
• https://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-023-00504-5

Hemorajik Şok ATLS 10 Önerileri