Lityum, en sık bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan ve dar terapötik aralığı nedeniyle acil serviste toksisiteyle sık karşılaşılan bir ilaçtır. Acil servise başvuran olguların büyük kısmı kasıtlı doz aşımından ziyade, kronik lityum kullanan hastalarda ilacın böbreklerden atılımının bozulmasına bağlı gelişen toksisitelerden oluşur. Lityumun vücuttan atılımı neredeyse tamamen böbrekler yoluyla gerçekleşir ve sodyumla benzer şekilde geri emilir. Bu nedenle dehidratasyon, kusma, ishal, ateşli hastalıklar, yoğun terleme, düşük sodyum alımı ve böbrek fonksiyon bozukluğu lityum düzeylerinin hızla yükselmesine neden olabilir.
Acil pratikte özellikle NSAİİ’ler, ACE inhibitörleri, ARB’ler ve diüretikler gibi sık reçete edilen ilaçlar lityum klirensini azaltarak toksisite riskini artırır. Yaşlı hastalarda renal klirensin fizyolojik olarak azalması nedeniyle aynı dozlarda dahi kümülatif lityum birikimi gelişebilir.
Lityum toksisitesi acil servis açısından önemlidir çünkü serum lityum düzeyi ile klinik bulgular her zaman paralel değildir. Bu nedenle lityum kullanan her hastada akut mental durum değişikliği, gastrointestinal yakınmalar veya nörolojik bulgular varlığında lityum toksisitesi mutlaka akılda tutulmalı ve değerlendirme yalnızca sayısal serum düzeylerine değil, hastanın klinik durumuna göre yapılmalıdır.
ETİYOLOJİ
Lityum toksisitesi, vücutta lityum düzeyinin aşırı yükselmesi sonucu ortaya çıkar. Bu durum en sık aşırı lityum alımı veya böbreklerden atılımın bozulması ile ilişkilidir.
- Aşırı Alım: Doz aşımı, yanlış doz artırımı ya da intihar amaçlı alımlar.
- Atılımın Bozulması: Dehidratasyon, renal fonksiyon bozukluğu, sodyum kısıtlaması ve ilaç etkileşimleri (Diüretikler, NSAİİ, ACE İnhibitörleri).
EPİDEMİYOLOJİ
Lityum toksisitesi klinik pratikte önemli bir morbidite nedenidir. Çalışmalar, lityum kullanan hastaların önemli bir kısmında hayatlarının bir döneminde serum lityum düzeyinin toksik sınırlara çıktığını göstermektedir. Olguların bir kısmı yoğun bakım takibi ve hemodiyaliz gerektirebilse de, uygun tedavi ile mortalite oranı düşüktür.
PATOFİZYOLOJİ
Lityum metabolize edilmez ve tamamen böbreklerden atılır; bu nedenle renal fonksiyon ve sıvı–sodyum dengesi toksisite gelişiminde belirleyicidir.
1. Aşırı Alım
İntihar amacıyla ya da kazara yüksek miktarda lityum tabletlerinin alınması, akut veya akut-kronik lityum zehirlenmesine yol açar. Özellikle uzatılmış salınımlı (SR) preparatlarda gecikmiş ve uzamış toksisite görülebilir.
2. Atılımın Bozulması
Lityumun böbreklerden atılımı sodyumla benzer mekanizmalarla gerçekleşir. Sodyum ve volüm kaybı olan durumlarda (kusma, ishal, terleme) proksimal tübülde sodyumla birlikte lityum geri emilimi de artar. Bu durum birikime yol açar.
3. Kısır Döngü (Nefrojenik Diabetes İnsipidus)
Uzun süreli lityum tedavisi, böbreklerin idrar konsantrasyon yeteneğini bozarak nefrojenik diabetes insipidus gelişimine neden olabilir. Bu durum poliüri ve dehidratasyona yol açar. Dehidratasyon lityum klirensini azaltır, serum düzeyleri yükselir ve yükselen lityum böbreği daha da bozar. Böylece bir kısır döngü oluşur.
TOKSİKOKİNETİK
- Emilim: Gastrointestinal sistemden hızlı emilir. Biyoyararlanımı %100’e yakındır.
- Dağılım: Proteinlere bağlanmaz. En yüksek düzeylere beyin ve böbreklerde ulaşır. Serum düzeyleri ekstrasellüler konsantrasyonu yansıtır, ancak toksisite hücre içi düzeye bağlıdır. Bu nedenle serum düzeyi yüksekken hasta asemptomatik olabilir.
- Atılım: %95’i böbrekler yoluyla atılır. Eliminasyon yarı ömrü 12–27 saattir, ancak kronik toksisitede veya yaşlılarda 48-58 saate kadar uzayabilir.
- Gebelik: Plasentayı geçer (Kategori D). Ebstein anomalisi ile ilişkilidir.
KLİNİK BULGULAR
Nörolojik Bulgular
En sık görülen ve en belirleyici bulgulardır. Kaba tremor, hiperrefleksi, nistagmus ve ataksi sıktır. Bilinç değişikliği, konfüzyon, nöbet ve koma görülebilir. Bazı hastalarda kalıcı nörolojik sekeller (SILENT sendromu) gelişebilir.
Renal Toksisite
Kronik kullanımda nefrojenik diabetes insipidus (poliüri, polidipsi) sık görülür. Akut toksisitede böbrek yetmezliği derinleşebilir.
Kardiyovasküler Etkiler
Genellikle hafif seyreder. T dalgasında düzleşme en sık görülen EKG bulgusudur. Sinüs nodu disfonksiyonu, QT uzaması ve hipotansiyon görülebilir.
Gastrointestinal Bulgular
Bulantı, kusma ve ishal özellikle akut aşırı alımlarda erken dönemde (ilk 1 saat) ön plandadır.
TANI VE DEĞERLENDİRME
Lityum toksisitesi şüphesinde istenecek tetkikler:
- Serum Lityum Düzeyi: (Son dozdan en az 6-12 saat sonra bakılmalıdır).
- Böbrek Fonksiyon Testleri (BUN, Kreatinin)
- Elektrolitler ve Kalsiyum
- EKG ve Kardiyak Monitörizasyon
- Tiroid Fonksiyon Testleri (TSH)
Dikkat: Kan alımında “Lityum Heparin” içeren tüplerin kullanılması, serum lityum düzeyini yanlışlıkla çok yüksek gösterebilir.
EVRELEME VE KOMPLİKASYONLAR
Toksisite klinik olarak 3 evrede değerlendirilir:
- Hafif Toksisite (1.5 – 2.5 mEq/L): Bulantı, kusma, letarji, tremor, halsizlik.
- Orta Toksisite (2.5 – 3.5 mEq/L): Konfüzyon, ajitasyon, deliryum, taşikardi, hipertoni.
- Ağır Toksisite (> 3.5 mEq/L): Koma, nöbetler, hipertermi, hipotansiyon.
Not: Kronik kullanıcılarda daha düşük serum düzeylerinde bile ağır nörolojik bulgular görülebilir.
TEDAVİ YÖNETİMİ
1. Dekontaminasyon
- Aktif Kömür: Lityumu bağlamaz, genellikle etkisizdir. Sadece çoklu ilaç alımı şüphesinde verilir.
- Gastrik Lavaj: Erken başvuran (ilk 1 saat) vakalarda düşünülebilir.
- Tüm Bağırsak İrrigasyonu (WBI): Polietilen glikol ile. Özellikle uzatılmış salınımlı (SR) tablet alımlarında etkilidir.
2. Eliminasyon ve Hidrasyon
- Sıvı resüsitasyonu tedavinin temel taşıdır. İzotonik sodyum klorür (%0.9 NaCl) ile hidrasyon sağlanarak lityum atılımı artırılır.
3. Hemodiyaliz Endikasyonları
Lityumun uzaklaştırılmasında en etkili yöntem hemodiyalizdir. Şu durumlarda endikedir:
- Serum lityum düzeyi > 4.0 mEq/L (Klinik durumdan bağımsız).
- Serum lityum düzeyi > 2.5 mEq/L VE eşlik eden ciddi nörolojik bulgular (koma, nöbet) veya böbrek yetmezliği varsa.
- Hidrasyona rağmen lityum düzeyinin düşmemesi.
AYIRICI TANI
- Serotonin Sendromu (Lityum serotonerjik etkiyi artırabilir)
- Nöroleptik Malign Sendrom
- Hipoglisemi
- Alkol yoksunluğu / İntoksikasyonu
- Sepsis / Menenjit
- İskemik İnme
HASTA EĞİTİMİ
Hastalara, erken toksisite belirtileri (bulantı, titreme, denge kaybı) ortaya çıktığında ilacı kesmeleri ve derhal tıbbi yardım almaları gerektiği anlatılmalıdır. Dehidratasyon (sıcak hava, spor, ishal) durumlarında ve yeni ilaç (ağrı kesici, tansiyon ilacı) başlanacağı zaman dikkatli olmaları öğütlenmelidir.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
Bu hastanın tablosuna neden olabilecek en olası ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
KAYNAKLAR
- NCBI Bookshelf: Lithium Toxicity
- Tintinalli’s Emergency Medicine, 9th Edition.
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/bipolar-bozukluklar.html
