Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Özofagus perforasyonları nadir görülen ancak son yıllarda gelişen invaziv girişimlere bağlı olarak insidansı artan, yüksek mortalite ile seyreden ve ölümcül göğüs ağrıları için öntanıları sıraladığımızda genelde en son aklımıza gelen patolojik durumdur.
Özofagus perforasyonu hayati organlara yakın ilişkisi, kısa sürede mediastinal, plevral enflamasyon ve enfeksiyon, ardından sepsis gelişmesine neden olduğundan morbidite ve mortalite yüksektir. Oldukça nadir görülmesine rağmen mortalitesi %10-20 arasındadır. Tanıdaki gecikme mortalite ile doğrudan ilişkilidir. Bu yüzden acil serviste hızla tanı konulup tedavi planlaması yapılmalıdır.
Anatomi
Özofagus Darlıkları
Özofagus, sindirim sisteminin apendiksten sonra en dar bölümüdür. Özofagus darlıkları yiyecek materyallerin ya da yabancı cisimlerin en sık takılıp perforasyona neden oldukları yerlerdir. Ayrıca korozif maddeler bu darlıklarda geçişin yavaşlamasından dolayı daha fazla yanığa neden olur. Bu darlıklar şunlardır:
- Faringoözofageal Darlık: Faringoözofagial bileşkedir. Krikoid kıkırdağın ardındaki kısımdır. Özofagusun en dar yeridir.
- Bronkoaortik Darlık: Arkus aorta ve sol ana bronşun özofagusu çaprazladığı yerdir.
- Diyafragmatik Darlık: Diafragmada özofageal hiatustan geçtiği yerdir.
Etiyoloji
Özofagus perforasyonu önceleri genellikle barojenik veya travmatik nedenlerle oluşmakta iken son zamanlarda iatrojenik nedenler ön plana çıkmaya başlamıştır.
- En sık neden %60 iyatrojeniktir (tanısal endoskopi, dilatasyon, varis ligasyonu, skleroterapi vb.).
- İyatrojenik nedenler dışında en sık neden spontan rüptürdür (Boerhaave sendromu).
- Yabancı cisim yutulması, kostik maddeler, travma ve tümör özofagus perforasyonunun diğer nedenleridir.
- Perforasyonlar en sık intratorasik bölümde (%57), ardından servikal bölümde (%27) ve en az intraabdominal bölümde (%19) görülür.
Klinik
Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir. En sık şikayet göğüs ağrısıdır. Retrosternal batıcı tarzda ağrı, boyuna ya da epigastrik bölgeye yayılım gösterebilir. Hafif bir disfaji erken dönemde tek bulgu olabilir. İlk 24 saatte nonspesifik olan bulgular daha sonra şiddetlenerek ortaya çıkabilir.
Perforasyon yerine göre klinik belirtiler şöyledir:
- Servikal bölge perforasyonlarında: Boyun ağrısı, disfaji, odinofaji ya da disfoni görülebilir.
- Torasik bölge perforasyonlarında: Göğüs ağrısı ve nefes darlığı en belirgin şikayetlerdir.
- Abdominal bölge perforasyonlarında: Omza yayılan karın ağrısı görülebilir.
Öyküde medikal girişim, travma, eroziv madde alımı, yabancı cisim yutulması gibi spesifik durumlar mutlaka sorgulanmalıdır. Komplike durumlarda ateş (mediastinit), çarpıntı, genel durumda kötüleşme ve bilinç değişikliği gelişebilir.
Boerhaave Sendromu
Şiddetli öğürme durumunda üst özofagus sfinkterinin gevşememesi ile artan özofagus basıncına bağlı özofagus yırtılmasıdır.
- Fizik muayenede Marcler Triadı: Göğüs ağrısı, kusma, subkütan amfizem.
Fizik Muayene
Başlangıçta vital bulgularda ve fizik muayenede anlamlı bulgular olmayabilir. Ciltaltı amfizem en sık rastlanan fizik muayene bulgusudur.
- Servikal bölge perforasyonlarında: Boyun palpasyonunda krepitasyon ve hassasiyet.
- Torasik bölge perforasyonlarında: Taşikardi, takipne ve mediastinal havaya bağlı oskültasyonda çıtırtı sesleri (Hamman belirtisi).
- Abdominal bölge perforasyonlarında: Akut batın bulguları.
Anormal vital parametreler (ateş, taşikardi, takipne) ve siyanoz kötü prognoz ile ilişkilidir.
Laboratuvar
İstenmesi gereken laboratuvar tetkikleri:
- Hemogram
- Biyokimya (Elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, CRP)
- Kan gazı ve laktat düzeyi
Başlangıçta parametreler normal olabilir, ancak komplikasyon geliştiğinde enfeksiyon bulguları artar.
Radyoloji
Tanıda akciğer ve özofagus pasaj grafisi yararlı olmakla birlikte, kesin tanı perforasyonun endoskopik olarak görülmesi ile konur. Sağkalım için ilk 24 saat içerisinde tanı konulması kritiktir.
Direkt Grafi: Patognomonik bulgular şunlardır:
- Ciltaltı amfizemi
- Pnömotoraks
- Hidrotoraks
- Mediastinal genişleme
- Yabancı cisim görünümü
Tomografi: Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ya da BT özofagografi en duyarlı tanısal yöntemdir. Etiyolojiyi ve komplikasyonları (apse vb.) belirlemede fayda sağlar.
Endoskopi: Deneyimli kişilerce yapıldığında tanının yanı sıra tedavi seçenekleri (stent vb.) sunabilir.
Acil Servis Yaklaşımı
- Hastanın oral alımı hemen kesilmelidir.
- İntravenöz sıvı ve elektrolit resüsitasyonu sağlanmalıdır.
- İntravenöz proton pompa inhibitörü verilmelidir.
- Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
- Önemli: Nazogastrik tüp acil serviste körlemesine takılmamalıdır; gerekirse endoskopi eşliğinde takılmalıdır.
Konsültasyon
- Perforasyonun lokalizasyonuna göre KBB, Göğüs Cerrahisi, Genel Cerrahi veya Gastroenteroloji branşlarından multidisipliner konsültasyon istenmelidir.
- Hemodinamik olarak anstabil hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
Kaynaklar
- Klinisyen Tıp Kitabevi Premium Serisi Ozan Anatomi 3. Baskı S:371-372
- World Journal of Emergency Surgery (WJES) Guidelines
- UpToDate: Overview of esophageal perforation
- StatPearls: Esophageal Perforation
- Turkcerrahi.com: Özofagus Anatomisi
- Clinical Gastroenterology and Hepatology
- Radiopaedia.org: Oesophageal Perforation
İlgili Yazı
