Senkop Kılavuzu ESC 2018

0
220

Senkop, postural tonusun kaybolduğu, ani, kısa süreli ve dışarıdan herhangi bir elektriksel ya da farmakolojik müdahale olmadan kendiliğinden düzelen geçici şuur kaybıdır (GŞK). Oldukça sık gözlenir ve bazı durumlarda çok tehlikeli sonuçlara yol açabilir.  Bu yazımızda Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC:European Society of Cardiology) bu yıl senkop kılavuzunu güncelledi. Yeni kılavuza kaynaklar linkinden ya da buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. ESC ilk senkop kılavuzunu 2001 yılında yayınlanmış ve 2004 ve 2009 yıllarında da güncellemiş sonrasında2018 yılında bu güncellemeye bir yenisini daha yaptı. Keyifli okumalar dileriz.

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Öneri Sınıfları Tanım Öneriler
Sınıf I Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul. Önerilir ya da endikedir
Sınıf II Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir
Sınıf IIa Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir Değerlendirilebilir
Sınıf IIb Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır. Düşünülebilir
Sınıf III Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir. Önerilmez

 

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi

A Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
B Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi
C Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

Senkop Tanımı

Hızlı başlangıçlı, kısa süreli, spontan olarak tamamen düzelmesi ile karakterize, serebral hipoperfüzyona bağlı geçici şuur kaybı olarak tanımlanmaktadır. Senkop ayırıcı tanısında çok sayıda hastalık yer aldığından bu grup hastalıklar geçici şuur kaybı (GŞK) grubunda adlandırılmaktadır.

Geçici şuur kaybı farkındalığın kaybı ile birlikte, gerçek veya bariz şuur kaybı durumu olarak tanımlanır ve bilinçsizlik dönemi  için amnezi, anormal motor kontrol, yanıtsızlık ve kısa süre ile karakterizedir. Geçici şuur kaybı non travmatik ve kafa travmasına bağlı olarak iki grup olarak sınıflandırılabilir ancak bu kılavuzda konu alınan sadece non travmatik geçici şuur kaybıdır. Geçici şuur kaybının özellikleri genellikle hasta veya olayın şahitlerinden alınan  hikaye ile elde edilir.

blank

blank

Senkop Tipleri

  • Refleks senkop
  • Kardiyovasküler senkop
  • Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop

Senkopun Sınıflandırılması

Refleks (nöral aracılı) Senkop
Vazovagal:
– ortostatik VVS: ayakta, daha az yaygın olarak otururken
– duygusal: korku, ağrı (somatik veya visseral), enstrümantasyon, kan fobisi
Durumsal:
– miksiyon
– gastrointestinal stimülasyon (yutkunma, dışkılama)
– öksürmek, hapşırmak
– egzersiz sonrası
– diğerleri (örneğin gülme, pirinç enstrüman çalma)
Karotis sinüs sendromu
Klasik olmayan formlar (prodromlar olmadan ve/veya belirgin tetikleyiciler olmadan ve/veya atipik sunum)
Ortostatik Hipotansiyona Bağlı Senkop
Hipotansiyonun egzersiz sırasında (egzersize bağlı), yemeklerden sonra (postprandiyal hipotansiyon) ve uzun süreli yatak istirahatinden sonra venöz göllenme ile şiddetlenebileceğini unutmayın
(kondisyon kaybı).
İlaç kaynaklı OH (OH’nin en yaygın nedeni):
– örn. vazodilatörler, diüretikler, fenotiyazin, antidepresanlar
Hacim kaybı:
– Kanama, ishal, kusma vb.
Primer otonomik yetmezlik (nörojenik OH):
– Saf otonomik yetmezlik, çoklu sistem atrofisi, Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans
İkincil otonom yetmezlik (nörojenik OH):
– diyabet, amiloidoz, omurilik yaralanmaları, oto-immün otonom nöropati, paraneoplastik otonom nöropati, böbrek yetmezliği
Kardiyak Senkop
Birincil neden olarak aritmi:
Bradikardi:
– sinüs nodu disfonksiyonu (bradikardi/taşikardi sendromu dahil)
– atriyoventriküler iletim sistemi hastalığı
Taşikardi:
– supraventriküler
– ventriküler
Yapısal kardiyak: aort stenozu, akut miyokard enfarktüsü/iskemi, hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak kitleler (atriyal miksoma, tümörler,
vb.), perikardiyal hastalık/tamponad, koroner arterlerin konjenital anomalileri, prostetik kapak disfonksiyonu
Kardiyopulmoner ve büyük damarlar: pulmoner emboli, akut aort diseksiyonu, pulmoner hipertansiyon
Açıklamalar
  • Tüm senkop türleri, ancak çoğunlukla refleks senkop ve OH, çeşitli faktörler mevcut olduğunda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir veya daha şiddetlidir: düşük kan basıncına neden olan ilaçlar (vazodilatasyon veya hipovolemi nedeniyle), alkol kullanımı, hacim azalması (hemoraji, düşük sıvı alımı, ishal, kusma), beyin oksijen kaynağında azalmaya neden olan akciğer hastalıkları, çevresel faktörler (termal stres).
  • Refleks senkopta iki ana patofizyolojik mekanizma vardır. “Vazodepresyon” yetersiz sempatik vazokonstriksiyonun hipotansiyonla sonuçlandığı durumları ifade eder. “Kardiyoinhibisyon” bradikardi veya asistolinin baskın olduğu durumlarda kullanılır ve parasempatik baskınlığa doğru bir kaymayı yansıtır. Hemodinamik patern, yani kardiyoinhibitör, vazodepresif veya her ikisi, refleks senkopu ortaya çıkaran tetikleyiciden bağımsızdır. Örneğin, işeme senkopu ve ortostatik VVS eşit derecede kardiyoinhibitör veya vazodepresör senkop olarak ortaya çıkabilir
  • Refleks senkopun klasik olmayan formu heterojen bir hasta grubunu içerir. Bu terim, belirsiz veya görünüşte olmayan tetikleyiciler ve/veya atipik sunum ile ortaya çıkan refleks senkopu tanımlamak için kullanılır. Refleks senkop tanısı, diğer senkop nedenleri dışlandığında (yapısal kalp hastalığı yokluğu) ve/veya semptomlar tilt testinde tekrarlandığında olasıdır. Şu anda bu grup düşük adenozin plazma seviyeleri ile ilişkili senkopu da içermektedir.
  • Ortostatik intoleransın kardiyovasküler nedenleri arasında klasik OH, başlangıç OH, gecikmiş OH, POTS ve bu bağlamda ortostatik VVS olarak adlandırılabilecek VVS yer almaktadır. Senkopa neden olabilecek ortostatik intolerans sendromları Web Pratik Talimatı bölüm 2’de sunulmuştur.

BP = kan basıncı; OH = ortostatik hipotansiyon; POTS = postural ortostatik taşikardi sendromu; VVS = vazovagal senkop. 

2018 Senkop Kılavuzundaki yenilikler nelerdir?

Senkop Kılavuzundaki yenilikler nelerdir? 2009 2018
CSM için kontrendikasyonlar III Çıkarıldı
Tilt testi: senkop için endikasyon I IIa
Eğitim amaçlı tilt testi I IIb
Tilt testi: tanı kriterleri 1 IIa
Tedaviyi değerlendirmek için tilt testi III çıkarıldı
Açıklanamayan senkop için Holter I IIa
EKG izleme: presenkop ve asemptomatik aritmiler III çıkarıldı
Adenozin trisfosfat testi II çıkarıldı
EPS kılavuzlu pacemaker: uzamış SNRT I IIa
EPS kılavuzlu pacemaker: HV >70 ms IIa I
Bifasiküler blokta ampirik pacing IIa IIb
Refleks senkop tedavisi: PCM I IIa
OH Tedavisi: PCM IIb IIa
OH tedavisi: abdominal bağlayıcılar IIb IIa
OH tedavisi: baş yukarı eğik uyku IIb IIa
Senkop ve SVT/VT: AA ilaçları
Uzman görüşü
I IIa
Senkop ve AF: kateter ablasyonu
Uzman görüşü
IIb I
ICD: LVEF >%35 ve senkop IIb IIa
Senkop ve yüksek riskli HCM: ICD IIa I
Senkop ve ARVC: ICD IIa IIb
PPS için psikiyatrik konsültasyon
Uzman görüşü
I IIb

2018 YENİ ÖNERİLER  (sadece major olanlar)

Acil serviste senkop yönetimi 2018
  • Düşük risk: acil servisten taburcu
  • Yüksek risk: acil serviste erken yoğun değerlendirme, SÜ’ya karşı yatış
  • Orta risk: hastaneye yatırılmak yerine acil serviste veya SÜ’da gözlem
I
Video kaydı
  • Spontan olayların video kayıtları
IIa
ILR endikasyonları
  • Kanıtlanmamış epilepsi şüphesi olan hastalarda
IIa
  • Açıklanamayan düşmeleri olan hastalarda
IIb
ILR endikasyonları
  • Primer kardiyomiyopatisi veya kalıtsal aritmojenik bozukluğu olan ve ani kardiyak ölüm riski düşük olan hastalarda ICD’ye alternatif olarak
IIa

 

Yanlışlıkla senkop olarak teşhis edilebilecek durumlar

Durum Senkoptan ayrılan karakteristik özellikler
Jeneralize nöbetler Bkz. bölüm 8, Tablo 10.
Kompleks parsiyel nöbetler,
absans epilepsi
Düşme yok, ancak tepkisiz ve daha sonra amnezi
PPS veya
“psödokoma”
Görünür LOC’nin dakikalardan saatlere kadar olan süresi; yüksek sıklık, günde birkaç defaya kadar
TLOC olmadan düşme Yanıt vermeme veya amnezi yok
Katapleksi Flask paralizi ile düşer ve yanıt vermez, ancak daha sonra amnezi olmaz
İntraserebral ya da subaraknoid kanama Bilinç hemen kaybolmak yerine giderek azalabilir. Şiddetli baş ağrısına eşlik eden diğer nörolojik belirtiler
Vertebrobaziler TİA Her zaman fokal nörolojik belirti ve semptomlar, genellikle LOC olmadan; bilinç kaybı varsa bu genellikle TLOC’den daha uzun sürer.
Karotis TİA Karotis GİA’larında bilinç tüm pratik amaçlar için kaybolmaz, ancak belirgin fokal nörolojik belirti ve semptomlar vardır
Subklavian çalma
sendromu
Fokal nörolojik bulgularla ilişkili
Metabolik bozukluklar
hipoglisemi dahil,
hipoksi,
hiperventilasyon ile
hipokapni
Süre TLOC’den çok daha uzundur; bilinç, kaybolmak yerine bozulabilir
İntoksikasyon Süre TLOC’den çok daha uzundur; bilinç, kaybolmak yerine bozulabilir
Kardiyak arrest LOC henüz kendiliğinden iyileşme yok
Koma Süre TLOC’den çok daha uzun

LOC = bilinç kaybı; PPS = psikojenik psödosenkop; TIA = geçici iskemik atak; TLOC = geçici bilinç kaybı.

blank

Senkop Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz