Soru-252

Açıklama

Bu hastada ani başlangıçlı, yırtılır tarzda sırta yayılan göğüs ağrısı, ciddi hipertansiyon ve periferik nabız kaybı birlikteliği, akut aort diseksiyonu açısından yüksek klinik şüphe oluşturur. Kontrastlı toraks BT anjiyografide izlenen intimal flap ve yalancı lümen görünümü tanıyı doğrular. Bu bulgular, aort duvarında intima tabakasının yırtılması sonrası kanın media tabakası içine ilerleyerek gerçek lümeni ayırdığını gösterir. Akut aort diseksiyonunda tedavinin temel hedefi, aort duvarına binen kesme kuvvetini (shear stress) azaltmak ve diseksiyonun ilerlemesini engellemektir. Bu amaçla tedavi yaklaşımı iki basamaklıdır: öncelikle kalp hızı kontrol altına alınır, ardından kan basıncı düşürülür. Hedef değerler genellikle kalp hızı 55–65 atım/dk ve sistolik kan basıncı <120 mmHg olacak şekilde hızlı ancak kontrollü düşüştür. Bu nedenle ilk tercih intravenöz beta-bloker tedavisidir. Özellikle esmolol (kısa etkili olması nedeniyle titre edilebilir) veya labetalol, kalp hızını ve miyokardiyal kontraktiliteyi azaltarak aort duvar stresini etkin şekilde düşürür. Böylece diseksiyon hattının ilerlemesi engellenir. Vazodilatör ajanlar (örneğin sodyum nitroprussid) ise beta-bloker başlanmadan tek başına kullanılmamalıdır. Çünkü bu durumda gelişebilecek refleks taşikardi, aort duvarındaki kesme kuvvetini artırarak diseksiyonun ilerlemesine neden olabilir. Gerekli durumlarda, ancak beta-bloker tedavisi sonrası ek olarak kullanılmalıdır. Nikardipin, dihidropiridin grubu bir kalsiyum kanal blokeri olup güçlü bir arteriyel vazodilatördür ve hipertansif acillerde sıklıkla kullanılabilir. Ancak akut aort diseksiyonu yönetiminde ilk basamak tedavi olarak tercih edilmez. Bunun temel nedeni, nikardipinin belirgin vazodilatasyon yaparak kan basıncını hızlı düşürmesi ancak kalp hızını ve kontraktiliteyi azaltmamasıdır. Aksine, periferik vazodilatasyona bağlı olarak refleks taşikardi gelişebilir. Bu durum sol ventrikül ejeksiyon hızını artırarak aort duvarına binen kesme kuvvetini (shear stress) yükseltir ve diseksiyonun ilerlemesine neden olabilir. Akut aort diseksiyonunda asıl hedef yalnızca kan basıncını düşürmek değil, aynı zamanda dp/dt’yi azaltmak yani aort duvarına binen mekanik stresi minimuma indirmektir. Bu nedenle beta-blokerler (esmolol, labetalol), hem kalp hızını hem de miyokardiyal kontraktiliteyi azaltarak bu hedefe doğrudan etki eder ve ilk tercih edilir. Nikardipin, ancak beta-bloker tedavisi başlandıktan sonra kan basıncı hedefe ulaşılamıyorsa ek ajan olarak kullanılabilir. Tek başına kullanımı, özellikle refleks taşikardi nedeniyle kontrendikedir. Sonuç olarak, nikardipin kan basıncını düşürmede etkili olsa da, akut aort diseksiyonunda ilk basamak tedavi değildir ve yalnızca beta-bloker sonrası ek tedavi olarak tercih edilmelidir. Bu nedenle bu hastada kan basıncı kontrolü için en uygun ilk yaklaşım intravenöz esmolol tedavisidir.