Spinal Kord Yaralanmaları

Omurilik yaralanması (OY), omuriliğin hasar görmesi sonucu ortaya çıkan ve hareket, his ve istemsiz vücut işlevlerini etkileyen ciddi bir nörolojik durumdur. Bu yaralanmalar travmaya bağlı (örneğin trafik kazaları, düşmeler) ya da travma dışı nedenlerle (tümörler, dejeneratif hastalıklar gibi) gelişebilir.

Omurilik yaralanmaları, hasarın bulunduğu seviyeye ve omuriliğin tamamen mi yoksa kısmen mi etkilendiğine göre sınıflandırılır. Özellikle boyun (servikal) bölgesindeki yüksek seviyeli yaralanmalar, solunum problemleri açısından hayati risk taşır.

Yaralanma süreci iki aşamada gerçekleşir. İlk aşama, kazanın neden olduğu doğrudan mekanik hasardır (primer yaralanma). İkinci aşamada ise inflamasyon, kan akımının azalması ve hücre ölümü gibi süreçler devreye girer (sekonder yaralanma) ve hasar zamanla artabilir.

Tanı, hastanın klinik muayenesi ve görüntüleme yöntemleriyle konur. Bu aşamada en önemli yöntem manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’dir.

Tedavi; ilk dönemde tıbbi ve cerrahi müdahaleleri, sonrasında ise uzun süreli rehabilitasyonu kapsar. Tüm gelişmelere rağmen omurilik yaralanmaları çoğu zaman kalıcı engelliliğe yol açar ve hastaların yaşam boyu, farklı uzmanların birlikte çalıştığı bir bakım sürecine ihtiyaç duymasına neden olur.

ANATOMİ

Omurilik, beyinden aşağı doğru uzanan silindir şeklinde bir yapıdır. Beyin sapının alt kısmında, medulla oblongata düzeyinde başlar; foramen magnumdan geçerek omurganın oluşturduğu spinal kanal içinde ilerler ve erişkinlerde genellikle L1–L2 omur seviyesinde sonlanır. Omurilik, beyin ile vücut arasındaki iletişimi sağlayan çok önemli bir iletkendir.

• Duyusal (afferent) yollar vücuttan gelen his bilgilerini beyne taşır.
• Motor (efferent) yollar beyinden çıkan hareket komutlarını kaslara iletir.
• Ayrıca bazı refleksler, beyin devreye girmeden omurilik düzeyinde düzenlenir.

Omurilik, omurgaya karşılık gelen segmentlere ayrılmıştır. Her segment, belirli bir vücut bölgesini innerve eden spinal sinirleri oluşturur.

Omurilikteki Temel Sinir Yolları

Spinal Sinirler ve İnnervasyon

• Servikal sinirler (C1–C8): Boyun, omuzlar, kollar ve eller
• Torasik sinirler (T1–T12): Gövde ve karın kasları
• Lomber sinirler (L1–L5): Bel, kalça ve alt ekstremiteler
• Sakral sinirler (S1–S5): Pelvik organlar, genital bölge ve alt ekstremiteler
• Koksigeal sinir (C0): Koksiks çevresindeki deri ve pelvik taban kaslarına katkı

Bu sinirlerin vücut üzerindeki dağılımı dermatom haritaları ile gösterilir.

Özel Yapılar

• Conus medullaris: Omuriliğin son kısmıdır, genellikle L1–L2 seviyesindedir.
• Kauda equina: Omuriliğin alt ucundan uzanan L2–S5/C0 sinir köklerinden oluşur.
• Filum terminale: Conus medullaris’ten uzanarak omuriliği koksikse bağlar ve destek sağlar.

ETİYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ

Omurilik yaralanması (OY), travmaya bağlı ya da travma dışı nedenlerle gelişebilir. Dünya genelinde en sık nedenler travmatik etiyolojilerdir.

• Motorlu Araç Kazaları (%38): En yaygın neden.
• Düşmeler (%30): Özellikle yaşlı bireylerde sık.
• Şiddet Olayları (%13)
• Spor Yaralanmaları (%9)
• Diğer: Tümörler, enfeksiyonlar (epidural apse, spinal osteomiyelit), dejeneratif hastalıklar (spinal stenoz, spondiloz).

Dünya genelinde her yıl yaklaşık 250.000–500.000 kişi omurilik yaralanması geçirmektedir. Günümüzde, yaşa bağlı kırılganlıkların artmasıyla birlikte yaşlı erişkinlerde OY görülme sıklığı giderek artmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ

Yaralanma Mekanizmaları

OY’nin gelişiminde iki temel mekanizma rol oynar:

1. Primer Yaralanma: Travma anında omuriliğe doğrudan etki eden mekanik hasardır.
2. Sekonder Yaralanma: Primer hasarı izleyen dakikalar içinde başlar. Damar hasarı, kan akımının azalması, iyon dengesizlikleri, serbest radikal oluşumu ve inflamasyon hasarın ilerlemesine neden olur.

Omurilik Sendromları

Bazı omurilik yaralanma paternleri klinik olarak iyi tanımlanmıştır.

Komplet Omurilik Kesisi

Yaralanma seviyesinin altında motor fonksiyonlar ile tüm duyu modalitelerinin iki taraflı ve tam kaybı görülür.

• Lumbosakral yaralanmalar: Alt ekstremite felci, barsak–mesane ve cinsel fonksiyon bozukluğu

• Torasik yaralanmalar: Alt ekstremite kayıplarına ek olarak gövde kaslarında güçsüzlük

• Servikal yaralanmalar: Üst ve alt ekstremitelerin etkilenmesi (tetrapleji)

• C5 üzeri yaralanmalar: Diyafram felcine bağlı solunum yetmezliği riski

Santral Kord Sendromu

• En sık görülen inkomplet OY tipidir

• Genellikle servikal spinal stenozu olan kişilerde boynun aşırı gerilmesi sonrası gelişir

• Üst ekstremitelerde güçsüzlük, alt ekstremitelere göre daha belirgindir

• Bunun nedeni, üst ekstremite liflerinin omuriliğin merkezine daha yakın yerleşmesidir

• Lezyonun altında ağrı ve ısı duyusu kaybı görülebilir

Anterior Kord Sendromu

• Çoğunlukla anterior spinal arter dolaşımının bozulmasına bağlıdır

• Yaralanma seviyesinin altında:

  • Ağrı ve ısı duyusu kaybı

  • İki taraflı felç

• Dokunma, vibrasyon ve pozisyon duyusu korunur

Posterior Kord Sendromu

• Daha çok enfeksiyöz, toksik veya metabolik nedenlerle görülür

• Dokunma, vibrasyon ve pozisyon duyuları bozulur

• Ağrı, ısı duyusu ve motor fonksiyonlar genellikle korunur

Brown-Séquard Sendromu

• Omuriliğin tek tarafının hasarı sonucu oluşur

• Aynı tarafta: motor kayıp, dokunma ve pozisyon duyusu kaybı

• Karşı tarafta: ağrı ve ısı duyusu kaybı

conus Medullaris Sendromu

• Omuriliğin uç kısmının hasarıyla gelişir

• Sakral sinir tutulumu ön plandadır

• Barsak, mesane ve cinsel fonksiyon bozuklukları ile Aşil refleks kaybı görülür

Nörojenik Şok

• Orta torasik seviyenin üzerindeki yaralanmalarda görülür

• Sempatik sinir sisteminin kaybına bağlı olarak
  hipotansiyon ve bradikardi ile karakterizedir

Bu sendromların tanınması, omurilik yaralanmalarının doğru değerlendirilmesi ve uygun tedavinin planlanması açısından büyük önem taşır.

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

Omurilik yaralanması (OY) olan hastalar acil servise özellikle yüksek spinal segmentlerin tutulduğu durumlarda veya çoklu travma eşliğinde şok tablosu ya da kardiyorespiratuvar arrest ile başvurabilir. Bu nedenle acil serviste yaklaşım hızlı, sistematik ve öncelikle hayat kurtarmaya yönelik olmalıdır. İlk değerlendirme her zaman hava yolu, solunum, dolaşım, nörolojik durum ve ekspozisyonu içeren ABCDE yaklaşımıyla yapılır. Hava yolu değerlendirilirken servikal omurga mutlaka stabilize edilmelidir. Solunum sayısı, oksijenlenme ve göğüs hareketleri dikkatle izlenir. Dolaşım değerlendirmesinde hipotansiyon ve bradikardi varlığı nörojenik şoku düşündürmelidir ancak öncelikle kanama dışlanmalıdır. Nörolojik değerlendirmede bilinç durumu, motor güç ve duyu kayıpları hızlıca gözden geçirilir. Hasta tamamen soyularak eşlik eden yaralanmalar araştırılır ve hipotermi önlenir. Resüsitasyon eş zamanlı olarak başlatılır, hasta stabilize edildikten sonra ayrıntılı incelemelere geçilir.

Omurilik yaralanması şüphesi olan hastalar sıklıkla trafik kazası, düşme, spor yaralanması veya penetran travma öyküsü verir. Bu hastalarda yaralanma seviyesinin altında güçsüzlük, uyuşma, karıncalanma ya da duyu kaybı en sık bildirilen yakınmalardır. Ağrı lokal olabileceği gibi ekstremitelere yayılan tarzda da olabilir. Motor kayıp; kolları veya bacakları hareket ettirmede zorlanma, günlük aktiviteleri yapamama şeklinde ortaya çıkabilir. İdrar ya da gaita kaçırma, işeme güçlüğü ve barsak kontrol kaybı omurilik yaralanması için önemli uyarıcı bulgulardır. Servikal veya torasik yaralanmalarda etkisiz öksürük, hızlı soluma veya solunum sıkıntısı gelişebilir.

Travma öyküsü olmayan veya subakut seyirli olgularda omurilik yaralanması daha sinsi şekilde ortaya çıkabilir. Tedavi edilmemiş ya da instabil omurga yaralanmaları, tümörler ve enfeksiyonlar bu tabloya yol açabilir. Bu hastalar genellikle geceleri artan, hareketle kötüleşen sürekli sırt ya da boyun ağrısından yakınır. Açıklanamayan kilo kaybı, ateş, iştahsızlık ve halsizlik gibi genel belirtiler eşlik edebilir. Zamanla sırt sertliği, hareket kısıtlılığı ve ilerleyici duyu-motor kayıplar gelişir. Başlangıçta karıncalanma gibi hafif yakınmalar varken, ilerleyen dönemde yürüme bozukluğu, el becerilerinde azalma ve mesane-barsak fonksiyon kaybı ortaya çıkabilir. Yüksek seviyeli yaralanmalarda kardiyorespiratuvar yetmezlik gelişme riski vardır. Öykü alınırken sigara kullanımı, kanser öyküsü, immünsüpresyon, yakın zamanda cerrahi girişim ve tüberküloz riski mutlaka sorgulanmalıdır.

Acil serviste travma dışı omurilik yaralanmalarının sık ama çoğu zaman gözden kaçan bir nedeni olan dejeneratif servikal miyelopati mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu durum yavaş ilerler ve çoğu zaman yaşlanmaya bağlanarak fark edilmez. Hafif boyun ağrısı, elde beceri kaybı, dengesizlik ve giderek artan güçsüzlük tipiktir. Erken tanı, kalıcı nörolojik hasarın önlenmesi açısından büyük önem taşır.

Fizik muayenede genellikle yaralanma seviyesinin altında motor güç azalması, duyu kaybı veya azalması ve refleks değişiklikleri saptanır. Akut travmalı hastalarda buna ek olarak kafa-yüz yaralanmaları, ekstremite kırıkları, ekimozlar, kanama, bilinç değişikliği ve torakoabdominal hassasiyet gibi çoklu travma bulguları görülebilir. Klinik durumu uygun olan hastalarda omurilik yaralanmasının derecesini ve seviyesini belirlemek için Uluslararası Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflandırma Sistemi (ISNCSCI) uygulanır.

ISNCSCI, duyu ve motor fonksiyonların sistematik olarak değerlendirilmesini sağlar. Duyu muayenesinde her iki tarafta dermatomlar hafif dokunma ve iğne batma ile test edilir ve normal, azalmış veya yok şeklinde derecelendirilir. Motor muayenede üst ve alt ekstremitelerde belirli kas gruplarının gücü değerlendirilir. Sakral korunmanın varlığı, yaralanmanın komplet mi inkomplet mi olduğunu ayırt etmede kritik öneme sahiptir. Bu sistem, acil serviste yatak başında kolayca uygulanabilmesi sayesinde tanı, tedavi planlaması ve prognozun belirlenmesinde önemli bir araçtır; ancak gerektiğinde ayrıntılı nörolojik muayene ile desteklenmelidir.

Acil serviste omurilik yaralanması düşünülen her hastada motor ve duyu muayenesi yapılmalı, mümkünse yaralanma ASIA (AIS) sınıflaması ile derecelendirilmelidir. Bu sınıflama hem acil karar vermede hem de prognozun öngörülmesinde yol göstericidir.

ASIA sınıflaması kısaca şu şekildedir:
ASIA A: Motor ve duyu fonksiyonlarının tamamen kaybolduğu komplet yaralanma
ASIA B: Motor fonksiyon yok, duyu korunmuş (inkomplet)
ASIA C: Motor fonksiyon var ancak kasların yarısından azında antigravite güç mevcut
ASIA D: Motor fonksiyon var ve kasların en az yarısında antigravite güç mevcut
ASIA E: Motor ve duyu muayenesi normal, nörolojik defisit yok

GÖRÜNTÜLEME YAKLAŞIMI

Omurilik yaralanmaları çoğunlukla yüksek enerjili travmalar sonrası ortaya çıkar ve sıklıkla başka ciddi yaralanmalarla birliktedir. Bu nedenle acil serviste ilk hedef, hastanın hayati stabilitesinin sağlanması, ardından yaralanmanın yerinin ve ciddiyetinin hızlı ve doğru şekilde belirlenmesidir. Klinik değerlendirme ile görüntüleme yöntemleri birlikte ele alınmalıdır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) – İlk Tercih

Güncel kılavuzlara göre omurga travmasında ilk tercih kontrastsız BT’dir. Direkt grafiler düşük duyarlılık nedeniyle artık önerilmemektedir.

BT;

• Vertebra kırıkları

• Dislokasyonlar

• Omurga hizalanma bozuklukları

• Kemik patolojileri

açısından hızlı ve yüksek doğrulukla bilgi sağlar.

Servikal omurga yaralanmalarında BT’nin duyarlılığı %98’in üzerindedir, torakolomber bölgede ise %100’e yaklaşır.
Acil serviste ideal kesit kalınlığı:

• Servikal omurga: ≤3 mm

• Torakolomber omurga: ≤5 mm

Sagittal ve koronal rekonstrüksiyonlar mutlaka değerlendirilmelidir. BT, cerrahi planlama açısından da temel görüntüleme yöntemidir. Ancak unutulmamalıdır ki BT’nin yumuşak doku ve omurilik dokusunu değerlendirme gücü sınırlıdır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) – Seçilmiş Hastalarda

MRG, omurilik, diskler, ligamanlar ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde en değerli yöntemdir. Acil serviste her hastaya rutin yapılmaz ancak aşağıdaki durumlarda mutlaka düşünülmelidir:

• BT normal veya minimal bulgulu olmasına rağmen belirgin nörolojik defisit varsa

• Şiddetli ve açıklanamayan ağrı mevcutsa

• Spinal instabilite veya ligaman yaralanması şüphesi varsa

• Cerrahi planlama öncesi omurilik hasarının derecesi netleştirilmek isteniyorsa

Vasküler Değerlendirme

Servikal omurga travması olan hastalarda künt serebrovasküler yaralanma riski artmıştır. Aşağıdaki durumlarda BT anjiyografi ile tarama önerilir:

• Transvers foramen tutan kırıklar

• C1–C3 düzeyinde yaralanmalar

• Servikal subluksasyonlar

BCVI’nin erken saptanması, uygun antiplatelet veya antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar ve inme riskini anlamlı şekilde azaltır.

TEDAVİ VE YÖNETİM

Omurilik yaralanması şüphesi olan hastalarda olay yerinden itibaren spinal hareket kısıtlaması (SMR) uygulanmalıdır. Güncel yaklaşımda “immobilizasyon” yerine SMR terimi tercih edilir; çünkü omurganın tamamen hareketsiz hale getirilmesi pratikte mümkün değildir. Bilinç değişikliği, orta hat spinal ağrı veya hassasiyet, fokal nörolojik defisit, spinal deformite ya da güvenilir muayeneyi engelleyen dikkat dağıtıcı yaralanma varlığında SMR mutlaka sürdürülmelidir. Acil servise kabulde tüm hastalarda ABCDE yaklaşımıyla primer değerlendirme yapılır ve hipotansiyon ile solunum yetmezliği gibi hayatı tehdit eden durumlar öncelikle stabilize edilir.

Hemodinamik yönetim, OY tedavisinin en kritik basamaklarından biridir. Hipotansiyon ve şok, omurilik perfüzyonunu bozarak sekonder hasarı artırır. Bu hastalarda şok sıklıkla nörojenik kökenlidir ve vazopressör ihtiyacı sık görülür. Ortalama arter basıncının (MAP) en az 75–80 mmHg olacak şekilde tutulması önerilir; rutin olarak 90–95 mmHg’nin üzerine çıkılmasından kaçınılmalıdır. Bu hedeflerin 3–7 gün boyunca korunması, nörolojik iyileşme açısından önemlidir.

Solunumsal yetmezlik riski özellikle C5 ve üzeri yaralanmalarda yüksektir. Tam paralizi, düşük akciğer volümleri veya eşlik eden torasik yaralanmalar varlığında erken entübasyon düşünülmelidir. Uzamış mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda (genellikle >2 hafta) trakeostomi planlanabilir.

Cerrahi tedavi, uygun hastalarda mümkün olan en erken dönemde değerlendirilmelidir. İlk 24 saat içinde yapılan erken cerrahi dekompresyon, omurilik üzerindeki basıyı azaltarak nörolojik iyileşmeyi ve spinal stabiliteyi artırabilir. Bu nedenle beyin cerrahisi ve/veya ortopedi ile erken konsültasyon önemlidir.

Steroid kullanımı günümüzde tartışmalıdır. Güncel kılavuzlar, ilk 8 saat içinde başvuran erişkin hastalarda 24 saatlik yüksek doz metilprednizolon tedavisinin seçilmiş olgularda düşünülebileceğini belirtmektedir. Ancak rutin kullanım önerilmez ve her hastada risk–fayda değerlendirmesi yapılmalıdır.

Akut dönemde üriner retansiyon sık görüldüğünden, ilk aşamada 16–18 Fr üretral kateter uygulanır. Uzun dönem mesane yönetiminde ise temiz aralıklı kateterizasyon tercih edilir. Tromboemboli riski yüksek olduğundan, kanama kontrendikasyonu yoksa en geç 72 saat içinde derin ven trombozu profilaksisi başlatılmalıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler genellikle ilk tercihtir ve hastalar günlük olarak kanama açısından değerlendirilmelidir.

Acil serviste OY’li hastalar mümkünse deneyimli travma merkezlerine veya nörolojik yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır. Erken dönemde multidisipliner yaklaşım esastır. Bugüne kadar denenmiş birçok nöroprotektif ajan için net klinik fayda gösterilememiştir; bu nedenle tedavinin temelini erken stabilizasyon, uygun perfüzyonun sağlanması, cerrahi değerlendirme ve komplikasyonların önlenmesi oluşturur

1. İlk Yaklaşım ve SMR

Olay yerinden itibaren spinal hareket kısıtlaması (SMR) uygulanmalıdır. Tam immobilizasyon mümkün olmadığı için SMR terimi tercih edilir. Hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi hayatı tehdit eden durumlar öncelikle stabilize edilir.

2. Hemodinamik Yönetim

Hipotansiyon ve şok, omurilik perfüzyonunu bozarak sekonder hasarı artırır. Şok sıklıkla nörojenik kökenlidir. Ortalama arter basıncının (MAP) en az 75–80 mmHg olacak şekilde 3-7 gün tutulması önerilir.

3. Cerrahi ve Steroid

• Cerrahi: Mümkünse ilk 24 saat içinde erken cerrahi dekompresyon nörolojik iyileşmeyi artırabilir.
• Steroid: Tartışmalıdır. İlk 8 saatte başvuranlarda 24 saatlik yüksek doz metilprednizolon düşünülebilir ancak rutin önerilmez.

4. Komplikasyon Yönetimi

• Üriner: Akut dönemde üretral kateter, uzun dönemde temiz aralıklı kateterizasyon (TAK).
• DVT Profilaksisi: En geç 72 saat içinde LMWH başlanmalıdır.

AYIRICI TANI

• Serebrovasküler olay (İnme)
• Guillain–Barré sendromu
• Transvers miyelit
• Miyastenia gravis
• Botulizm
• Hipokalemik periyodik paralizi
• Konversiyon bozukluğu

PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR

Prognoz: Yaralanma seviyesi ve şiddetine (ASIA skoru) bağlıdır. Lomber yaralanmalar servikal ve torakale göre daha iyi iyileşir. ASIA A (Komplet) yaralanmalarda iyileşme şansı düşüktür (%19).

Komplikasyonlar:

• Nörojenik mesane ve barsak
• Basınç yaraları
• Venöz tromboembolizm (DVT/PE)
• Otonom disrefleksi (T6 üzeri yaralanmalarda şiddetli hipertansiyon)
• Spastisite ve kronik ağrı
• Psikolojik sorunlar (Depresyon)

SORU

• Günün Sorusu

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• NCBI – Spinal Cord Injury

İLGİLİ YAZI

Travma Sonrası Servikal Omurga Değerlendirmesi