Travma Sonrası Servikal Omurga Değerlendirmesi

Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ve motorlu taşıt kullanımının artması sonucunda omurga yaralanmaları sık karşılaşılan bir durum haline gelmiştir. Oluşan bu spinal travmalar, geri döndürülemez hasarlara, hayat boyu devam eden sakatlıklara ve hukuki sorumluluklara neden olmaktadır. İlk değerlendirilme ve müdahalelerin yapıldığı hastane öncesi alan ve bu hastaların gerekli tetkik ve tedavilerinin yapıldığı acil servisler bu yüzden büyük önem arz etmektedir.

ANATOMİ

Ülkemizde her yıl 1.800 yeni olgu ortaya çıktığı, toplamda da 54.000 kişi omurilik yaralanması sonucu sakat olarak yaşamlarını sürdürdüğü varsayılmaktadır. Yaklaşık 282.000 travma hastasını içeren 65 çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizinde, servikal omurga yaralanmasının genel olarak hastaların %3,7’sinde meydana geldiğini, şuur düzeyi iyi olan hastaların %2,8’inde ve alert hastaların %7,7’sinde akut anormallik saptandığı bulunmuştur.

[Image of cervical spine anatomy]

ETİYOLOJİ

Omurilik yaralanmaları travmaya bağlı olarak ya da travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Travmatik olmayan nedenler genellikle 40 yaş üstü görülmekle birlikte travmatik nedenler ise 40 yaş altı popülasyonda daha sıktır. En yaygın yaralanma mekanizması yüksek enerjiye bağlı hiperfleksiyon, hiperekstansiyon, eksenel yükleme veya rotasyonel kuvvetlerden kaynaklanır.

Bu yüzden yüksek enerjili (yüksek hız veya kuvvet büyüklüğü) yaralanmalara maruz kalan bireylerde vertebra yaralanması riski artar. Enerji miktarı arttıkça yaralanma riski de artar. Bununla birlikte, özellikle hastalarda servikal spondiloz mevcut olduğunda, alçak mesafeden düşme veya düşük hızlı trafik kazaları gibi düşük hız veya kuvvette yaralanmalarda da meydana gelebilir. Yine travma sonrasında boyunda veya sırtta orta hatta ağrısı olan hastalarda, boyun hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı gelişen, el ve ayaklarında uyuşma, güçsüzlük gibi nörolojik bulguları olan hastalarda vertebra yaralanması varlığından şüphelenilmelidir.

Omurilik yaralanmasının en sık nedeninin motorlu taşıt kazaları ve düşmeler olduğu görülmüştür.

En sık nedenler:

• Trafik kazası (En sık motorlu araç) %40-50
• Yüksekten düşmeler %20
• Düz zeminden düşmeler %10
• Spor yaralanmaları
• İş kazaları
• Dalma kazaları
• Darp (Başa, boyuna veya sırta doğrudan darbe alma)
• Ateşli silah yaralanmaları

KLİNİK VE DEĞERLENDİRME

Travmaya maruz kalmış hastalarda nörolojik defisit olsun olmasın omurga yaralanması her zaman düşünülmelidir. Ayrıca spinal yaralanmalar ciddi yaralanmalar olup bu hastalarda İleri travma yaşam desteği (ATLS) kılavuzlarına uygun, multi travma hastalarına yaklaşım gibi yaklaşılmalıdır.

Vertebra yaralanmaları yetişkinlerde en sık T10-L2 düzeylerinde ve daha sonra C5-T2 düzeylerinde meydana gelir. Vertebral kolonun kifozdan lordoza ve lordozdan kifoza döndüğü bölgeler daha fazla risk altındadır.

Potansiyel ciddi yaralanmalar:

• Vertebral cisim kırığı
• Disk ekstrüzyonu
• Kord kontüzyonu veya kompresyonu
• Bağ yırtılması
• Epidural hematom
• Faset yer değiştirmesi
• Vertebral veya karotis arter yaralanması

[Image of dermatomes]

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Spinal kord yaralanmalarının %3 ile %25’i travmanın oluştuğu erken dönemde transport ya da tedavi yönetimi sırasında meydana gelmektedir. Bu nedenle hastane öncesi dönemde asıl hedef; sert boyunluklar, başın sabitlenmesi ve travma tahtaları ile immobilizayon sağlanarak hastaların uygun hastaneye transferi olarak tanımlanmaktadır.

İmmobilizasyon

ATLS kılavuzlarında travma sonrası ve transport sırasında hastanın boynuna sert ya da yarı sert boyunlukların takılması önerilmektedir. Ancak bu boyunlukların servikal immobilizasyon için tek başına yeterli olmadığı, ek olarak başın her iki taraftan özel malzemeler ile yastıklanma biçiminde desteklenmesi ve rotasyon-fleksiyon-ekstansiyonu önleyecek şekilde yapışkan veya cırt cırtlı bantlarla travma tahtasına sabitlenmesi gerektiği önerilmektedir.

Spinal kord yaralanması şüphesi olan tüm künt travmalarda sert ya da yarı sert boyunluklar kullanılmalı, ek olarak hastanın başı her iki taraftan desteklenerek yapışkan bir bandaj ile travma tahtasına tespit edilmelidir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Spinal travmalı hastaların acil servis yönetimi birincil bakıdan sonra tepeden tırnağa muayenenin yapıldığı ikinci bakı sırasında da detaylı nörolojik değerlendirme, özellikle rektal tonus muayenesi, travma dışı nedenlerle olan mesane retansiyonu ve priapizm varlığı mutlaka değerlendirilmelidir.

Multi travmalı hastanın “Birinci Bakı” içerikleri: Genel görünüm ve bilinç durumuyla birlikte dolaşımsal ve solunumsal risklerin belirlenmesi için xABCDE yaklaşımı uygulanır:

• X – (eXsanguinating eXternal Bleeding): Dışarıya masif / ölümcül kanama kontrolü.
• A (Airway – Havayolu): Servikal immobilizasyon ile hava yolu güvenliği.
• B (Breathing – Solunum): Solunum sesleri ve oksijenizasyon.
• C (Circulation – Dolaşım): Şok bulgularının kontrolü.
• D (Disability – Nörolojik Durum): GKS, pupiller, lateralizan bulgular.
• E (Exposure – Vücut Isısı Kontrolü): Tam muayene ve hipotermiden koruma.

Hava Yolu ve Servikal Spinal Değerlendirme

Travmalı hastaların entübasyonunda servikal travma riskini azaltmak için mutlaka manuel stabilizasyon “inline mobilizasyon” uygulanmalıdır. Girişim sırasında boyunluk çıkarılır ve entübasyon yapacak hekimin dışında deneyimli bir sağlık çalışanı boynu düz bir hat üzerinde her iki elini kullanarak sabitlemelidir.

FİZİK MUAYENE

Servikal omurganın fizik muayenesi oksipital bölgeden başlar ve ilk torasik vertebral çıkıntıya kadar dikkatli bir inceleme ve palpasyon gerektirir. Hastanın boyunluğu çıkarılır manuel stabilizsyona alınır, kütük yuvarlama ile yan pozisyon verilir. Muayenede hassasiyet, ağrı, servikal yapıların devamlılığında bir boşluk, ödem, hematom veya ilişkili kas spazmı görülebilir. Bu bulgular varlığında spinal hat instabil olarak değerlendirilir.

RADYOLOJİ

İlk basamak tanı yöntemi her zaman direk grafilerdir. Birincil bakı sırasında hastanın boyunluğunun çıkarılabilmesi için grafi gereksinimi NEXUS Kriterleri veya Kanada Servikal Kuralları ile belirlenmelidir.

NEXUS Kriterleri

1. Orta hat servikal spinöz proçes hassasiyetinin olmaması
2. Zehirlenme (alkol/madde) bulgusu olmaması
3. Bilinç değişikliği olmaması
4. Fokal nörolojik defisit olmaması
5. Ağrılı çeldirici yaralanma olmaması

Yukarıdaki durumların tamamı mevcut ise grafi gereksinimi yoktur, boyunluk çıkabilir.

Kanada Servikal Omurga Kuralları (CCR)

1. Yüksek Risk Faktörleri: 65 yaş üstü, tehlikeli mekanizma, parestezi var mı? (Varsa -> Grafi)
2. Düşük Risk Faktörleri: Basit kaza, oturabiliyor mu, yürüyebiliyor mu, geç başlayan ağrı? (Yoksa -> Grafi)
3. Hareket: Boynunu 45 derece sağa sola döndürebiliyor mu? (Hayırsa -> Grafi)

MEDİKAL TEDAVİ

Özellikle spinal şok (nörojenik) açısından dikkatli olunmalıdır. Spinal şokta hastanın hemodinamik durumunun stabilizasyonu ve hipoksiden korunma son derece önemlidir. Sıvı tedavisine rağmen kan basıncı düzelmiyor ise vazopresör tedavi (Norepinefrin, Dopamin) eklenmelidir. Hedef ortalama arteryel basınç (MAP) 85-90 mmHg düzeyinde tutulmalıdır.

TARTIŞMA

Travmaya uğramış hastalarda instabilite kavramı hala tartışmalıdır. Riskin en aza indirilmesi amacıyla 112 ekipleri çoğu hastayı instabil kabul ederek boyunluk ile transfer etmektedir. Acil serviste ise NEXUS veya Kanada Kuralları kullanılarak görüntüleme ihtiyacı belirlenmelidir.

SORU

VİDEO

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• ATLS 10th Edition
• Türk Omurga Derneği

İLGİLİ YAZI

Travma Hastasına Genel Yaklaşım