Endotrakeal Entübasyon

Hastanın hava yolu açıklığının sağlanmasında entübasyon işlemi acil durumlarda hayati önem taşımaktadır. Güvenli hava yolu açıklığının sağlanması; işlemi yapanın tekniği ve mesleki deneyiminin yanında, hastanın anatomik özellikleri, kullanılan malzemelerin yeterliliği ve işlemin yapıldığı mekan ile bunların oluşturduğu kombinasyondan doğan faktörlere bağlıdır. Deneyimli ve ehil ellerde kolayca yapılabilen hava yolu açıklığını sağlama yöntemleri, bazı durumlarda güç, hatta imkansız olabilmektedir. Bir acil çalışanı entübasyon işleminin endikasyonlarını ve risklerini iyi bilmelidir. Katkılarından dolayı Dr. Serhat Gazi Yiğit’e teşekkür ederiz.

Entübasyon kararı klinik bulgularla verilir.

• Oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanamadığı ,
• Hava yolunu korumayı zorlaştıran durumların varlığında,
• Aspirasyon riski varlığında,
• Hiperventilasyonu zorunlu kılan kapalı kafa travması durumlarında,
• Maske ile %100 oksijen uygulamasına karşın uygun oksijenizasyonun sağlanamadığı

her hasta hızlı ve seri entübasyon için adaydır.

Çoğu zaman Balon-Valf-Maske (BVM)  ve  alternatif hava yolu aletlerleri (LMA, Kombitüp)  ile ventilasyon sağlamak yeterli olabilir . Ancak hastanın kalıcı havayolu olmadığı durumlarda ventilasyonun sürdürülebilirliği risklidir.  Sahada karşılaşılan bilinç düzeyinin  azaldığı vakalarda  aspirasyona karşı koruyucu  reflekslerinde azalma , mide içeriği ve sekresyonların aspirasyonuna neden olabilir. Bu hastlarda aspirasyon riskinin  yüksek olduğu bilinmeli şartlara göre (tecrübe, malzeme durumu, hasta pozisyonu gibi) entübasyon planlanlanarak havayolu tam güvence altına alınmalıdır.  Entübasyon kararı verilen hastalarda (crush entübasyon gerekmiryorsa) zorlu havayolu açısından MOANS (ambu-maske ile havalandırma zorluğu)ve LEMON  (endotrakeal entübasyon zorluğu)  değerlendirilmelidir. Acil entübasyon gereken (crush) kardiak arrest gibi durumlarda kardiyopulmoner resusitasyonun sürdürülmesi esnasında entübasyon için kompresyonlara verilen ara 5 saniyeyi geçmemelidir. Resusitasyon boyunca 10 lt/dk verilen oksijen desteği spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra SpO2 %94-98 olacak şekilde titre edilmelidir. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonraki ilk saatte karşılaşılan hiperoksinin miyokard hasarını arttırdığı ve kötü nörolojik bulguları doğurduğu kanıtlanmıştır .

• Yetersiz oksijenizasyon (maske veya nazal yolla ilave oksijen verilmesine rağmen düşük arteriyel PO2)
• Yetersiz ventilasyon (yüksek arteriyel PCO2, nihai sonuç hava yolu devamlılığının sağlanamaması, uzamış solunum eforu, yorulma, KOAH, Astım)
• Ciddi sekresyon artışı varlığı ve alt solunum yollarına ait patolojiler (pnomoni, boğulma, organik fosfor zehirlenmesi, akciğer ödemi vb.)
• Kardiyak arrest
• Genel anestezi
• Glasgow Koma Skalası 8 ve altında olan hastalar (travma hastalarında 10 ve altında)
• Derin koma gibi havayolu koruyucu refleksleri kaybolmuş hastalar (Aspirasyona karşı koruyucu hava yolu reflekslerinde kayıp, bilinçte azalma mide içeriği, sekresyon ve kanın regurjitasyonuna neden olur.)
• Hava yollarında yabancı cisim
• Larinks ödemi
• Solunum yollarını etkileyen ciddi yüz ve kafa yaralanmaları

Bu durumlarda kullanılacak ileri havayolu açma yöntemleri

1- Endotrakeal Entübasyon
-Orotrakeal (HSE:Hızlı ve Seri Entübasyondureal )
-Nazotrakeal (NE:Nazotrakeal entübasyon sahada rutin olarak uygulanmamaktadır)
2- Videoskopik Cihazlarla Entübasyon
3- Cerrahi Hava Yolu (Krikotirotomi)     
4- Nazotrakeal Entübasyon

Genellikle bilinci açık hastalarda uygulanması yeğlenen ve özellikle de kafa travmasının eşlik etmediği servikal yaralanmalı hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Kör uygulanan bir yöntem olup bu nedenle genellikle birden fazla girişim gerektirir ve zaman alıcıdır. Orta yüz kırıkları (özellikle kribriform plate kırığı) olan hastalarda sakıncalıdır. Zaman alması ve kafa içi basıncını arttırabilmesi nedeniyle kafa travmalarının eşlik ettiği durumlarda tercih edilmemelidir. Hastanın spontan solunumunun olmaması da uygulamanın yapılamaması için yeterli nedendir.

Endotrakeal Entübasyon (HSE)

Endotrakeal entübasyon   bu alternatifler içinde servikal ve kafa travmalı hastalar da dahil olmak üzere  havayolu güvenliği açısından en güvenilir yöntem olarak kabul edilebilir. Servikal yaralanmalarda immobilizasyonda küçük bir miktar risk taşısa da uygun sedatif ve kas gevşeticilerin kullanıldığı durumlarda, laringoskopinin yöntemine uygun kibar manevralarla yapıldığı durumlarda risk en aza indirilir. Kafa içi basınç artması, hipotansiyon,kardiyak aritmiler seyrek olarak oluşabilir ve uygun planlama ile önlenebilir.

Hızlı ve Seri Entübasyonda Uygulama Basamakları

Endikasyonları belirledikten sonra yapılacak  uygun bir sıralama ile hastaya zarar vermeden entübasyon işlemi gerçekleştirilmelidir. Bu amaçla genellikle anımsanması kolay olduğu için ingilizce kelimelerin baş harflerinde oluşan 7 P kolaylık sağlayabilir. Bunların türkçe karşığı;

1. Hazırlık: Fizik muayene, öykü, ekipman hazırlığı kapsar.
2. Oksijenizasyon: İşlem öncesinde hasta 3 dakika 10-15L/dk akışla %100 oksijen maske ya da ambu desteği solutulur.
3. Premedikasyon: Acil servis için önerilmemektedir.
4. Paralizi-İndüksiyon: İndüksiyon ve paralizan ajanlar verilerek hastanın spontan solunumu önlenmiş olunur.
5. Pozisyon Verme: Başa pozisyon verilir.
6. Tüpün Trakeaya Yerleştirilmesi
7. Entübasyon Sonrası Kontrol-Bakım

1- Hazırlık: Fizik inceleme, Öykü, Ekipman

Hasta hızlıca değerlendirilir. Kardiyak monitörizasyon, venöz damar yolu (En az iki büyük venden, tercihen antekübital bölgeden), eş zamanlı vital bulgu (Nabız, Tansiyon, Pulse Oksimetre) kontrolü yapılır.

 Entübasyon işlemine başlamadan önce kullanılan araç ve gereçlerin hazır ve çalışır durumda olduğu kontrol edilmelidir. Endotrakeal entübasyon uygulamasında bulundurulması gerekli malzemeler şunlardır:

1. Laringoskop gövdesi (kısa ve uzun) ve blade (Macintosh ve Miller)
2. Endotrakeal tüpler(bir küçük bir büyük boy)
3. Aspirator, aspirasyon kateteri
4. Kaf şişirmek için enjektör
5. Stile (klavuz tel)
6. Tespit malzemeleri (holder, sargı bezi)
7. Balon-valf- maske sistemi
8. Orofarengeal airway (küçük, orta, büyük boy)
9. Oksijen kaynağı
10. Magill pens
11. Eldiven
12. Doğrulayıcı cihazlar (steteskop, kapnometre)
13. İlaçlar (Sedasyon veya hızlı ardışık entübasyon için ilaçlar)
14. Alternatif veya kurtarma cihazları (LMA, videolaringoskop, trakeastomi hazırlığı)
15. Monitör ( kalp hızı, ritim, solunum, kan basıncı, pulse oksimetri takibi için)

         Resim 1: Entübasyon Malzemeleri

  Laringoskop

Bir gövde, bıcak (blade/bleyd) ve piller olmak üzere 3 kısımdan oluşur. Piller gövde kısmının altına yerleştirilir. Bleyd uçlarına göre çeşitli laringoskoplar vardır. Blade kısmı tam oturduğunda klik sesi duyulur ve blade ışığı yanar.

İçinde pil kaynağı da olabilen bir  sap (handle) ve sapa monte edilebilen haraketli bleyt (blade-bıçak) kısımlarından ibarettir.Sürekli kullanımları yanında tek kullanımlık modellere de sahiptir.Bleyt üzerinde bir ışık kaynağı (ampul) mevcuttur.Kabaca bleydin şekline göre (Macin-tosh-eğri ve Miller-düz) ve ışık kayna­ğına görede (pilli, fiberoptik) çeşitleri vardır. Blade kısmı sapa (handle) tam oturduğunda klik sesi duyulur ve  blade 90 derece getirildiğinde blade ışığı yanar.

• Düz blade kullanılıyorsa blade’in ucu ile epiglot tutulup kaldırılarak glottis görünür hale getirilir (direkt kaldırma).
• Eğri blade ile laringoskopi yapılıyorsa eğri blade’in ucu dil ile epiglotun yaptığı açıya (vallekulaya) doğru itilir. Dil kökünün kaldırılmasıyla epiglot da kalkar ve glottis görülür (indirekt kaldırma).

 

Laringoskop mutlaka sol elle tutulur. Bunun nedeni blade sağdan entübasyona izin verecek şekilde tasarlanmış olmasıdır.        Resim 4. Laringoskop Kullanımı

Laringoskop Seçimi

Yetişkinlerde Macintosh blade tercih edilirken çocuklarda düz bleydler (Miller) kullanılır.

•  Prematür infant ya da küçük yenidoğanda 0 numara
• Normal yenidoğan- 2 yaş (12 kg) arasında 1 numara
• 2-7 yaş arası (13-24 kg) 2 numara
• 8 yaş ve üstü (25 kg ve üstünde ) 3 numara

İki yaş altında endotrakeal entübasyonda larinks görüntüsünün 1 numaralı Miller ve Macintosh ağızın karşılaştırıldığı bir çalışmada birbirlerine üstünlükleri olmadığı gösterilmiştir.

Endotrakeal Tüpler

Endotrakeal tüplerin balonlu (cuff-kaflı) ve balonsuz (kafsız) olmak üzere iki farklı tipi vardır. Entübasyon yapılacak kişiye uygun boyutta tüp kullanılmalıdır. 3 yaş üstü ve erişkin aspirasyonu engellemek için entübasyonunda kaflı tüpler kullanılır. Eğer kafsız tüp kullanıcak ise ile kaflı ET tübü boyut olarak dengelemek için kaflı ET tüpte boyutu 0.5 mm azaltılır.

• Yetişkin kadın hastalar için genelde 7,0-8,0 mm kaflı
• Yetişkin erkek hastalar için genelde 7,5-8,5 mm kaflı tüpler kullanılır

Entübasyon işlemi sırasında endotrakeal tüp için hesaplanan iç çaptan 0,5 mm daha büyük ve 0,5 mm daha küçük tüpler de yedek olarak hazır bulundurulmalıdır.

Stile (Kılavuz Tel)

 trakeal tüpün yerleştirilmesine yardımcı olan plastik kaplı, şekil verilebilen, sert bir teldir.   Özellikle yumuşak tüplerde, tüpe belirli bir sertlik sağlayarak kolay ilerletilmesine yardımcı olur. Stile, tüpün içine distal ucundan 1 cm kısa olacak şekilde yerleştirilir. Tüpün uç kısmından dışarıya taşacak olursa hava yollarında doku hasarına neden olabilir. Kılavuz telin dışarıda kalan proksimal ucu, kontrolü kolaylaştırmak ve doku hasarını önlemek için kıvrılır. Tüpün toplam ilerleme mesafesi  genelde yaklaşık olarak (kesici dişlerden ölçülerek) kadınlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm dir.

Kaf

• Kafın yeterli birseviyede şişirilmesi düzgün havalandırma ve aspirasyon önlemi olarak çok önemlidir. Endotrakeal tüp kafı ventilasyon sırasında hava kaçışını önleyerek hava yolunda pozitif basınç oluşmasını sağlar ve faringeal içeriğin aspirasyonunu engeller.
• Düşük basınçlı, yüksek hacimli kaflar kullanılmalıdır.
• Artık 3 kg altındaki çocuklara kafsız tüp önerilir. Çocuklardaki krikoidin normal daralması “doğal kaf” olarak nitelendirilir.
• Kafın ne kadar hava ile şişirilmesi gerektiği genellikle, “kulak memesi kıvamında” diye tarif edilir.  Şişirilme sonrası kaf balonu çok sert veya yumuşak olmamalıdır. Hava kaçağı olmamalı, ama çok fazla şişirerek de trakea nekrozunada neden olunmamalıdır.
• Endotrakeal tüpün trakea içine yerleştirildikten sonra 10 ml’lik enjektör yardımıyla aslında 5-6 ml hava ile şişirilmesi yeterlidir. Ama pratiklik kazanmak adına genellikle 10 ml hava verilir.
• Aslında basınç manometresi bağlanarak basınç ölçümleri yapılmalıdır. Ama acil serviste ve 112 ambulanslarında bu mümkün görünmemektedir. Bu yüzden 10/luk enjektörle 1 defa 10 ml hava verilir ve böylece basıncın  25-30 cm H₂0 civarı  olması sağlanır. Eğer  10 ml hava  verilmesine rağmen  kaf çok yumuşak veya şişmediyle  kaf delinmiş olabilir. Bu durum en sık tüp takılırken hastanın dişlerinin kafa zarar vermesi; delmesi, yırtması ile gerçekleşmektedir. Ayrıca  kaf basıncı 40 cm H₂O’yu aştığında kılcal kan akışı engellenir ve bu da trakeal yapılara zarar verebilir. Kaf basıncı ise 25 cm H₂O’nun altına düşerse aspirasyon riski oluşur.

Tüp Boyutları ve Çapları

Yaşa bağlı formüller;

• Kafsız tüp seçimi

Cole formülü: [internal çap(mm)=(yaş/4)+4]

• Kaflı tüp seçimi

< 2yaş için  Khine formülü: [internal çap(mm)=(yaş/4)+3]

>2yaş için Motoyama formülü: [internal çap (mm)=(yaş/4)+3,5]

Boya bağlı formül;

[internal çap(mm)=2+boy(cm)/30]

Çoklu parametreye bağlı formül ;

[internal çap(mm)=2,44+yaş(yıl)x0,1+boy(cm)x0,02+kilo(kg)x0,016]

İç Çap (ID)

Yenidoğan (0-30 gün)

• Yenidoğan <28 hf (<1000 gram): 2.5 mm
• Yenidoğan 28-34 hf (1000-2000 gram): 3.0 mm
• Yenidoğan 34-38 hf (2000-3000 gram): 3.5 mm
• Yenidoğan >38 hf (>3000 gram): 3.5 to 4.0 mm

İnfant: (30 gün 12 ay)

• İnfant: <6 ay: 3.5 – 4.0 mm
• İnfant: <1 yıl: 4.0 – 4.5 mm

Çocuk

• Çocuk: <2 yaş: 4.5 – 5.0 mm
• Çocuk: >2 yaş: (yıl olarak Yaş)/4 + 4 mm

Bu tahmini boyut kafsız tüpler içindir. Kaflı tüp için bu boyut 0.5 mm azaltılmalıdır

Dış Çap

Çocuğun serçe parmağı (5. parmak) kalınlığına denk olarak tahmin edilir.

 Tüp Derinliği

Trakeal tüpün doğru derinliğe yerleştirilmesi çok önemlidir. Endotrakeal tüpün derine yerleştirilmesi karinada iritasyona, sempatik stimulasyon sonucu taşikardiye,
hipertansiyona ve bronkospazma yol açabilir. Endobronşiyal entübasyon, ventile edilen
akciğerin hiperinflasyonuna ve artmış pnömotoraks riskine neden olurken, ventile olmayan
akciğerde atelektaziye ve sistemik hipoksiye neden olur. Endotrakeal tüpün daha yüzeyel
yerleştirilmesi vokal kord travmasına, rekürren laringeal sinir basısına ve kazayla
ekstübasyona yol açar.

Endotrakeal tüp konumlandırılırken dudaklar değil, üst orta kesici diş/alveolar sırt (dişlerin iç tarafından sert damağa geçişdeki kıvrım) kılavuz alınmalıdır. Çocuklarda ve özellikle bebeklerde tüpün derinliğini tahmin etmek zor olabilmektedir. Kısa trakea uzunluğu çok az hata payı bırakmaktadır. Vokal kordlar ile carina arasındaki mesafe 5 ile 9 cm arasında değişebilmektedir.

Baş boyun pozisyonu endotrakeal tüpün doğru konumlandırılmasında rol oynar. Başın extansiyonu boyun mesafesinin uzamasına sebep olarak, yanlış yerleştirilen tüpün extübasyonuna sebep verebilir. Yine başın fleksiyonu durumunda tüp carina’ yı geçerek ana bronşa girebilir. Tahmini hesaplama ET tüpün İç Çapının 3 ile çarpılması ile (cm cinsinden) hesplanır. Bu değer yaklaşık tahmini bir değerdir. 7.5 mm lik bir tüp kullanıdıysa bu sayı 3 ile çarpılır. Ağız kenarında 22.5 cm e getirilir. Hastanı göğüs ekspansiyonu bilateral dinlenir (okskültasyon) ve hastanın klininiğe göre (satürasyon) karar verilir ve sabitlenir. Çift taraflı, eşit ve simetrik akciğer seslerinin duyulmuş olması entübasyon tüpünün carinanın üzerinde bir noktaya konumlandırıldığı düşüncesini oluştursada tüpün yerini ve seviyenini doğrulmak için mutlak PA akciğer filmi istenmelidir. Çocuklarda ise bazı formüller kullanılır.

Yaşa bağlı formüller:

• Oral entübasyon için (yaş/2) + 12cm
• Nazal entübasyon için (yaş/2) + 15cm

Kiloya bağlı formüller:

• Orotrakeal tüp derinliği (cm) (kilo/2) + 8
• Nazotrakeal tüp derinliği (cm) (kilo/2) + 9

Yenidoğan: ‘Dudaktan Uca’ uzaklık = 6 + Ağırlık (Kg)

1. 1. 1 kg: 7 cm
   2. 2 kg: 8 cm
   3. 3 kg: 9 cm
   4. 4 kg: 10 cm

1. 1. İnfant: <6 ay: 10 cm
   2. İnfant: <1 yaş: 11 cm
   3. Çocuk: <2 yaş: 12 cm
   4. Çocuk: >2 yaş: (yıl olarak Yaş)/2 + 12 cm
   5. Erişkin: 20-22 cm

Tüpün çok aşağıya yerleştirilmesi (sağ ana bronş)  en sık rastlanan durumdur. Çocuk hastalar ve kadınlar bu konuda risk altındadır.

Fark edilmeyen yanlış konumlandırılmış endotrakeal tüp bazı komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar,

• Hipoksemi
• Yetersiz veya zor havalandırma
• Pnömotoraks
• Barotravma
• Kayda değer atelektazi
• Gereksiz işlemler için potansiyel risk teşkil eder. (Örn: Ana bronş entübasyonunun pnömotoraks olarak yanlış yorumlanması)

2-Ön Oksijenasyon

Tüm aletler entübasyon için hazırlandıktan sonra, entübasyondan önce ve entübasyon sırasında, PaO2’nin tehlikeli düzeye düşmemesi için preoksijenizasyon uygulanır. Sedatif ve paralitik ilaçların uygulanmasından önce hastaya %100 oksijen ile 3-5 dk hastaya balon maske (ampu) ile pozitif destekli solutulur.  Preoksijenizasyon özellikle şişman hastalar, eylemdeki gebeler, akciğer fonksiyonu bozuk hastalar ve iskemik kardiyak sorunu olan hastalarda önemlidir.

Hastalar, alveollerin daha iyi preoksijenasyonu için başları yukarıda olacak şekilde pozisyonlandırılmalıdır. Bu pozisyon, baş yukarı pozisyonunun mikroaspirasyondan kaçınmaya yardımcı olduğunu gösteren çalışmalarla desteklenmektedir.

Baş aşağı pozisyon, midesi dolu bir hastada zararlı olabilir, bu yüzden dikkatlice değerlendirilmelidir.

• Gerçek nonrebreating (geri solunumsuz maske) maskeler 15/lt dk verildiğinde FiO2’ yi %90 lara çıkarırken bizim kullandığımız rezervuarlı maskeler ancak %60-70 FiO2 sağlayabilir.
• Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon sağlayamadığı için güvenli apne süresi maksimize edilemez.
• Standart rebreating (geri solunumlu ) maskelerde aynı FiO2 oranı için 30- 60 lt/dk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi açık tutabilir.
• End tidal 02 saturasyonu %90 ın üzerine çıkana kadar yani rezidüel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar hastaya %100 oksijen verilir. Ama saturasyon %93-95 arasında entübe etseniz bile bu hastaların hipoksik kalabileceği ve apneik dönemde desatüre olabşceğine dair ciddi kanıtlar mevcuttur. İndiksiyon ve paralizi yapıldıktan sonra solunumun yüzeyelleşmeye başladığında uygun boyda bir airway yerleştir. Balon maske yardımı ile %100 O2’le havalandırılmaya  devam edilir. Hastanın pulse oksimetre değeri %95’in üzerinde tutulmaya devam edilir.
• Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya invaziv olmayan iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) kullanılarak pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP), pulmoner şant patolojileri olan hastalarda preoksijenasyon yöntemleri olarak kullanılabilir. Alveollerin perfüze olmasına ancak havalandırılmamasına neden olan altta yatan koşulları olan hastalar, bu mekanizmaları kullanarak artan PEEP’ten yararlanabilir.

3-Premedikasyon

Bu aşamanın amacı uygulanan premedikasyon ilaçları ile manipülasyon esnasında ortaya çıkan fizyolojik değişikliklerin, beyin hasarının ve havayolu reaktivitesini azalmasıdır. Hızlı seri entübasyonda artık önerilmiyor.

Oluşabilecek fizyolojik etkiler;

• Taşikardi / bradikardi
• İntrakraniyal basıncın azalması ya da artması
• Kan basıncının artması
• Havayolu direncinin artması

şeklindedir. Bu etkileri azaltmak için atropin, lidokain, opiat türevleri ve kas relaksanları kullanılır.

Atropin: Çocuklarda, özellikle de bebeklerde laringoskopa ve trakeal entübasyona vagal yanıt adultlardan çok daha fazladır ve refleks bradikardi oluşturabilir. Ayrıca literatürde suksinil kolin alan çocuklarda bu medikasyona bağlı olarak gelişen bradikardi ve hatta asistoli rapor edilmiştir. Atropinin bradikardiyi önleme etkisi sınırlıdır.Atropinin aynı zamanda salivasyonu azaltıcı etkisi de vardır ancak bu etki acil olarak ortaya çıkan bir etki değildir bu da HSE’de atropinin bu endikasyon için kullanımını sınırlamaktadır. Atropin ayrıca hastanın nörolojik ve kardiovaskuler sistemlerinin değerlendirilmelerini gölgeler. Çünkü kalp üzerine olan etkileri birkaç saat sürebilir, pupilleri dilate ettiği için de ışık refleksi dâhil olmak üzere hastanın nörolojik değerlendirilmesini zorlaştırır. Bradikardi gelişen hastalarda yapılabilir. Önerilen atropin dozu 0.02mg/kg/iv (maksimum doz: 0.5mg)’dir, ancak atropinin çok küçük dozlarda paradoksal bradikardi yapıc›ıetkisi olduğundan dolayı verilecek en küçük doz bile 0.1 mg olmalıdır.

Lidokain: HSE’de lidokain intrakraniyal basıncı azaltıcı etkisinden faydalanmak için kullanılır. Bu etki mekanizması henüz tam olarak açıklanamamaktadır. Ama beyin sapı ve öksürük refleksini baskıladığını, serebral metabolizmayı azaltarak hücre membran stabilizasyonu sağladığı düşünülmektedir. Önerilen doz entübasyondan 2–5 dk önce 1–1.5 mg/kg/iv’dir. Önerilen doz 3 mcg/kg/İV dır.

Opioid Türevleri: Genellikle çocuklarda bu aşamada uygulanması önerilmez. Ancak erişkinlerde özellikle fentanil laringoskop ile ilgili oluşabilecek refleks sempatik yanıtı azaltmak için kullanılır.

Defaskulant İlaçlar: Suksinilkolin uygulanmasından önce erişkinlerde kas fasikulasyonlarını ve bunlardan doğacak bazı komplikasyonlardan (rabdomiyoliz, hiperpotasemi, miyoglobinuri, miyalji, intrakraniyal basınç artışı vs.) korunmak amacıyla kullanılır. Ancak çocuklarda (özellikle de 5 yaşından küçükse) bu basamakta
rutin olarak kullanılmaları önerilmez. Çünkü bu komplikasyonlar bu yaş grubunda genellikle görülmez.

4-Paralizi-İndüksiyon

İndüksiyon ve paralizan ajanlar verilerek hastanın spontan solunumu önlenmiş olunur.

İndüksiyon işlemi için Sedatifler kullanılır ve hastanın bilinçi kaybolur. Paralizanlar ise çizgili kasları felç eder ve solunum kasları çalışamaz hale gelir. Bu aşama işlem için kritik aşamadır geri dönüşümsüzdür. Bu yüzden sonra bu işlem sonrası kullanılacak malzeler önceden hazırlnmalı ve kontrol edilmelidir. Bu aşamada komplikasyonlara ve entübe edememeye karşı ek planlar yapılmalırdır.

İlaçlar

İndüksiyon İçin Kullanılan Sedatifler

1. Etomidat: 0,3 ile 0,4 mg/kg (Kafa Travması,KİBAS)
2. Fentanil: 2 ile 10 mcg/kg
3. Midazolam: 0,1 ile 0,3 mg/kg (Kafa Travması)
4. Propofol: 1 ile 2.5 mg/kg
5. Ketamin: 1-2 mg/kg (Astım)
6. Tiopental: 4 ile 8 mg/kg

Paralitik Ajanlar (Nöromüsküler Blokerler)

1. Süksinilkolin: 1 ila 2 mg/kg
2. Roküronyum: 0,6 ila 1,2 mg/kg
3. Veküronyum: 0.15 ila 0.25 mg/kg

Sedatifler (İndiksiyon)

Sedatif ajanlar bilinçli her hastada paralizi işlemi öncesi mutlaka kullanılmalıdır. Hipotansiyon ve hastanın bilinçsiz olması kullanımını sınırlayabilir. Seçilen ajanlar vital
bulguları elverdiğince etkilemeyen, etkisi kısa sürede başlayan ve sona eren, bu nedenle
nörolojik izleme olanak sağlayan ajanlar olmalıdır. Her ilaç kendi özelliğine göre uygun
klinik tablolarda kullanılmalıdır.

Midazolam

Bu amaçla en sık kullanılan ajan; en kısa etki başlama süresi ve en kısa
etki süresi süresine sahiptir. Diazepam ve lorazepam genellikle uzun etki süreleri
nedeniyle kullanılmaz. Midazolam serebral kan akımında azalmaya neden olduğu için
kafa içi basınç artışı durumlarında da kullanılablir. HSE’da kullanılan doz 0.1-0.2
mg/kg’dır

Ketamin

Disosiyatif bir indüksiyon ajanı olup, sedatif, analjezik ve amnestiktir. Bir miktar sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif hastalarda kullanılabilir. Sempatomimetik etkisi astımlı hastalarda da tercih nedenidir. Kafa içi basıncının arttırdığından, kafa travmalı hastalarda ise tercih edilmezler. Bu nedenle hipertansif, psikiyatrik bozukluðu olan ve kafa travması olan hastalarda kullanılması önerilmez. HSE’da önerilen İV doz 1-2 mg/kg’dır

Etomidat

Çok kısa etkili, barbitürat olmayan, sedatif-hipnotik ajandır. Belirgin bir yan etki yapmaksızın, beyin tümörü ve kafa travması gibi hastalarda intrakraniyal basıncı da bir miktar düşürerek hızlı bir sedasyon yapar. Tek yan etkisi, tek dozda bile görülebilen belirgin sürrenal baskılanmasıdır. Tek başına sedatif etkisi hasta gevşemesi açısından yetersizdir paralitik ajanla gevşeme sağlanmalıdır.

Tiyopental

Barbitürat grubundan olan ilaç çok kısa etki başlama (10-20 sn) süresi ve
kafa içi basıncının azaltması nedeniyle avantajları vardır. Ancak özellikle doza ve veriliş hızına bağlı olarak hipotansiyon ve kardiyak depresyon yapabilirler. Özellikle hipotansif hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Histamin bağımlı alerjik reaksiyon nedeniyle astımlı hastalarda kullanılmazlar. HSE protokolünde önerilen doz 3 mg/kg’dır.

Fentanil

Kısa etkili, potent, sentetik bir opioid derivesidir. Naloksan ile etkileri hızla geri çevrilebilir. Yaklaşık otuz dakikada geri dönen bilinç değişikliği ve analjezi sağlar. Toraks rijiditesi, iskelet kaslarýnda nöbet benzeri kasılmalar ve doz bağımlı solunum depresyonu yapabilir. HSE’da önerilen doz 0.015 mg/kg’dır.

Nöromüsküler Blokerler

Paralizan ajanlar temel olarak iki gruptur. Depolarizan ve nondepolarizan ajanlar.
Depolarizan ajanların bilinen ve elimizdeki tek örneği süksinilkolin’dir.  Nondepolarizan
ajanlardan ise vecuronium, panküronium ve atrakriumdur. Bu ilaçların etkileri hızlı başlar hızlı biter.

• Endotrakeal entübasyon için gerekli araçlar uygulamaya hazır hale getirilir. Uygulayıcı laringoskopun ışık kaynağının çalıştığını ve bıçağın yerine kilitlendiğinde emin olmalıdır.
• Seçilen tüpün kafı, içine hava çekilmiş bir enjektör ile şişirilerek hava kaçağı olup olmadığı kontrol edilir, daha sonra kaf tekrar boşaltılır. Ağız-farinks-larinks hattının düzleşmesini sağlamak amacıyla boyun hafif fleksiyon, baş ekstansiyon (koklama-sniffing poziyonu) pozisyonuna getirilir.
• Hastaya en az 30 saniye, zaman varsa 3-5 dk Balon –Valf-Maske ile %100 O2 verilir (preoksijenasyon). Böylece entübasyon işlemi sırasındaki hipoksiye karşı önlem alınmış olur. Bu işlemler kardiyopulmoner resusitasyona ara verilmeden ve resusitasyonu aksatmayacak şekilde uygulanmalıdır.
• Ağız ve farinks gerekiyorsa aspire edilir.
• Laringoskopun gövdesi sol ele alınır
• Hastanın ağzı mümkün olduğu kadar geniş bir şekilde açılır. Kavisli bir laringoskop kullanılıyorsa laringoskopun bleydi, dilin sağından yerleştirilerek, tonsiller fossada yumuşak damağın sonunun farinks lateral duvarı ile karşılaştığı yere kadar ilerletilir. Düz bir bleyd ile entübe ediliyorsa, operatör epiglotise ulaşmak için bıçağın orta hattını yerleştirmelidir. Bleyd sola doğru getirilerek dil orta hatta doğru basılır. Görüş alanı hastanın ağzının arka kısmından dil köküne olacak şekilde değiştirilir ve dil kökü görülür. Epiglottisin yuvarlak tepesi görülene kadar yavaşca laringoskop bleydi dil kökü üzerinde ilerletilir. Bleydin ucu vallekulaya yerleştirilir ve laringoskopun sapı hastanın aksiyel hattı ile yaklaşık 45 derece acı yapacak şekilde yukarıya doğru kaldırılır. Vokal kordlar görülür.
• Vokal kordlar görüldüğünde uygulayıcı yardımcı personelden endotrakeal tüpü sağ eline yerleştirmesini ister veya daha önceden elinde hazır bulundurur.
• Hastaya uygun endotrakeal tüp sağ elde açıklığı dış yana bakacak şekilde sağ yandan trakeaya yerleştirilir, vokal kordlar önüne gelindiğinde açıklığı yukarı bakacak şekilde döndürülür ve tüpün kaf kısmı vokal kordları geçinceye kadar ilerletilir (Resim 5).Sağ elle tüp sabit tutularak laringoskop bleydi ağızdan çıkarılır. Epiglotun kaldırılması ile kord vokaller görünmez is kullanıcı hava yolunu manipüle etmek krikoid bası isteyebilir.

• Tüp takılmasından sonra kılavuz tel tüp içerisinden tüpü yerinden oynatılmamasına dikkat ederek çıkarılır (Resim 6).
• Kesici dişlerin hizasında tüp seviyesi belirlenir. Geleneksel olarak, kesici dişlerden endotrakeal tüpün distal ucuna kadar istenen derinlik, kadınlarda 21 ve erkeklerde sırasıyla 23 cm’dir.
• Her ne kadar tercih edilen mesafe cinsiyetten çok boy ile ilişkili görünse kaf uygun miktarda hava ile şişirilir (Resim 7). Tüpün balonu (kaf) üzendeki miktar kadar genelde 5 cc veya 10 cc lik içi hava dolu enjektör ile  şişirilir.
• Tüpün proksimal ucu kapnografi cihazına (karbondioksit monitörü) ve ventilasyon cihazına bağlanır.
• Her şey uygunsa tüp sabitlenir.

 Resim 6. Endotrakeal Tüp İçinden Kılavuz Telin Çıkartılması 

      Resim 7. Endotrakeal Tüp Kafının Şişirilmesi   

Manevralar

Entübasyon esnasında vokal kordları daha iyi görebilmek ve tok hastada aspirasyon riskini azaltmak amacıyla bazı manevralar uygulanabilir.Bunlar:

Sellick Manevrası (Krikoid Bası): Krikoid basısı, trakeayı arkaya doğru itmek ve özefagusu servikal vertebralara dayayarak sıkıştırmak için krikoid kartilajına dışarıdan basınç uygulama tekniğidir. Balon-Valf-Maske ile yapılan ventilasyon ve entübasyon çabası sırasında uygulanan krikoid basısı mide şişmesini (özefagus yoluyla mideye hava girişini) önleyebilir, regurjitasyon ve aspirasyon riskini azaltabilir fakat aynı zamanda solunumu da engelleyebilir. Kardiyak arrestlerde krikoid basının rutin uygulamasından kaçınılmalıdır. Yüksek havayolu basınçlarına ve havayolunun tamamen kapanmasına neden olabilir.

BURP Manevrası: (Back, Up, Rightward, Pressure) (geri, yukarı, sağa, bası) Tiroid ve krikoid kıkırdaklara arkaya ve yukarı doğru ve sağa doğru bastırmak suretiyle uygulanır. (Şekil 2).

Şekil 2. BURP Manevrası

Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir. Sellick manevrası ile birleştirilip çok fazla basınç uygulanması sakıncalıdır, görüş engellenebilir (3). Bu manevralar, rutin olarak uygulanmamalı ancak gerektiğinde uygulanırken hastanın servikal stablizasyonuna her zaman dikkat edilmelidir.

• Unutulmaması gereken, entübasyon girişimi 30 saniyeden uzun olmamalıdır. Kardiyak arrest olgusunda entübasyon girişimi sırasında göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir.(Sadece vokal kordları geçerken ara verilir).
• Eğer uygulama başarısızsa 2 dk balon valf maske ile hastanın ventilasyonu sağlanmalıdır.
• Bu işlemler resusitasyonu aksatmayacak ve ara verdirmeyecek şekilde yapılmalıdır. En fazla 3 kez entübasyon denemesi yapılmalıdır. Bu denemeler başarısız ise diğer yöntemlere (Supraglottik havayolu araçları) başvurulmalıdır.
• Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra hasta ortalama 10/dk soluk, 6-8 ml/kg tidal volüm olacak şekilde ventile edilmelidir.
• İlk deneme başarısız olursa, diğer entübasyon yöntemlerini de uygulamaya hazır olmalıdırlar (Video laringoskopi, buji, laringeal maske hava yolu (LMA) ve krikotirotomi ).

Endotrakeal Tüp Konumunun Doğrulanması  

Endotrakeal tüpün, vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesi, entübasyonun doğrulanması için çok önemli bir kriterdir, ancak tüpün işlemin gerçekleştiği o kısa zaman dilimi içinde pozisyonunun değişmesi olası olduğundan, her zaman için entübasyon başarısını belirlemede yeterli değildir. Endotrakeal tüpü yerleştirdikten sonra, trakeadaki yerleşimini doğrulamak ve karinaya proksimal olarak yerleştirmek önemlidir. Entübasyon sonrası Balon-Valf ile  hasta ventile edilir ve entübasyon işleminin doğruluğu açısından aşağıdaki kriterlere bakılmalıdır;

• Bilateral göğüs ekspansiyonunun izlenmesi
• Mideden ses gelmemesi
• Akciğer alanlarının bilateral oskültasyonunda solunum seslerinin eşit ve yeterli duyulması
• Tüpte ekspirasyon sırasında buğu olması

Ama altın standart End-tidal CO2 Dalga Formu Kapnografisi ile karbondioksit çıkışının izlenmesidir. Ama maalasef çoğu ambulanslarımızda ve acil serviste bulunmamaktadır.  Klinik olarak ETCO₂ seviyeleri, karbon dioksitin (CO2 ) kanda akciğerlere geri taşınmasını ve nefes verme yeterliliğini, atılmasını yansıtır. Normal EtCO2, 35 ile 45 mm Hg’dir.

Bu doğrulama yöntemleri sübjektif yöntemlerdir. Trakeal entübasyonu doğrulamak için altın standart end-tidal karbondioksit monitör  (kapnograf) ölçümüdür. Kapnograf ile endtidal karbondioksit ölçümü tüpün trakea da olduğunun kesin göstergesidir. Özofagus veya hipofaringeal entübasyonu ekarte etmek için bir EtCO2 monitörü solunumla birlikte verilen karbondioksiti ölçer. Ekstratrakeal yerleşim varsa karbon dioksit dalga formu 0 mmHg olarak ölçülecektir. Endtidal karbondioksit ölçümü hasta 6 kez solutulduktan sonra yapılmalı ve normal aralık 35 ila 45 mmHg dir. Resüsitasyon kılavuzlarında tüpün yerleşiminin doğrulanması ve sürekli izlenmesi için, resusitasyon kalitesinin ve spontan dolaşımın geri dönüşünün erken teşhisinde dalga formlu kapnograf uygulaması önerilmektedir. Entübasyon sonrası çekilen göğüs röntgeni ile endotrakeal tüpün distal ucunun karinanın 2 ila 4 cm proksimalinde olması gerekmetedir ve böylece  tüpün ucunun  sağ veya sol ana bronş içerisinde olmadığı teyit edilir. Bu konu hakkında daha bilgiye buradan erişebilirsiniz.

Endotrakeal entübasyon sırasında veya sonrasında görülebilecek komplikasyonlar;

• Ağzın mukozal irritasyonu ve ülserasyon
• Özefagus ya da sağ ana bronşun kazayla entübe edilmesi
• Bronkospazm, laringospazm
• Nervus vagusun stimule edilmesi ile kardiyak aritmi görülmesi (Bradikardi)
• Aspirasyon pnömonisi
• Kırık ya da kayıp dişler
• Dil felci
• Vokal kord felci
• Trakea da doku nekrozu ya da stenozu
• Özefageal yırtılma
• Trakea yırtılması
• Tüp doğru sabitlenmediyse hastanın kendi kendine ekstübasyonu söz konusu olabilir.

Bazı durumlarda endotrakeal entübasyonun uygulanması zor olabilir. Hastane öncesi zor entübasyonla çok sık karşılaşılır. Bu hastalarla karşılaşıldığında sağlık personeli entübasyonun başarılı olamayabileceğini bilmeli ve gerekirse supraglottik havayolu açma araçlarının kullanılabileceğini önceden planlayarak malzeme hazırlığı yapmalıdır.

Zor Entübasyon Olasılığı 

1. Obez hasta
2. Havayolunu da içeren travmalar (maksillofasiyal travmalar, laringeal, trakeal veya servikal travmalar gibi)
3. Anatomik zorluklar ( kısa-kalın boyun, küçük çene, ileri çıkık ön dişler, büyük dil, ağız açılmasında kısıtlılık, servikal vertebralarda hareket kısıtlılığı, büyük guatr)
4. Yabancı cisim varlığı (kan, kusmuk gibi içerikler de laringoskop ile görüşü bozup entübasyonu güçleştirebilir)
5. Konjenital anomaliler (Down sendromu gibi)
6. Tümörler (larinks tümörü ya da dış kompresyon yapan tümörler)
7. Gebe hastalar
8. Diyabetik hastalar
9. Büyük guatrı olan hastalar
10. Havayoluna ait enfektif ve dejeneratif durumlar (peri tonsiller abse, epiglottit, enfeksiyoz mononükleoz, krup, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematozis), cerrahiye bağlı deformiteler şeklinde sayılabilir.

Endotrakeal entübasyon yapılamadığı durumlarda sağlık personeli supraglottik havayolu araçlarına başvurmalıdır. 

Sağlık personeli bu değerlendirme skalalarını kullanarak hastanın entübasyonu aşamasında karşılaşabileceği zorluk derecesini belirleyebilir. Buna göre riskli durumlarda supraglottik havayolu araçlarını tercih etme kararı verilebilir. Ancak bu değerlendirme süreci olabildiğince kısa süre içinde yapılmalıdır. Bir olguda en fazla 3 kez entübasyon denenmelidir. Her bir deneme süresi 30 saniyeyi geçmemelidir. İkinci denemeden sonra el değiştirmek (diğer tecrübeli personelin entübasyon uygulamasını istemek) , daha küçük tüp ya da daha büyük bleyd kullanmak entübasyonda yardımcı olabilir. Bunlara rağmen başarı sağlanamıyorsa daha fazla zorlamamak ve supraglottik havayolu araçlarına başvurmak gereklidir.Bilinçsiz hastada havayolu güvenliğini sağlamada altın standart endotrakeal entübasyon olsa da endotrakeal entübasyonun uygulanamayacağı durumlarda (uygulayıcının deneyimsizliği, hasta ile ilgili nedenler) ilk tercih olarak supraglottik havayolu araçları seçilmelidir. Hastanın ventilasyonunun ve oksijenasyonunun sürdürülmesi çok önemli olduğundan bu tercihin yapılması için vakit kaybedilmemelidir. Supraglottik havayolu araçları ile ilgili en önemli çekinceler gastrik regurjitasyon, aspirasyonu engelleyememesi ve yüksek basınçlarla solutmaya olanak sağlayamamasıdır. Ancak günümüzde kullanımda olan ve ikinci kuşak supraglottik havayolu araçları olarak adlandırılan modellerde mide sondası yerleştirilmesine olanak sağlayan ve glottis üstüne daha iyi oturan özellikler bulunmaktadır.

Supraglottik havayolu araçlarının uygulanmasının endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden çok daha kolay olduğu ve genellikle kardiyopulmoner resusitasyon esnasında göğüs kompresyonlarına ara verilmeden yerleştirilebilir oldukları için önerilmektedir.

 

• European Resucitation Council Guidlines for Resucitation, 2015
• Tintinalli J.E Smith M.D, Cerrahi Havayolu Yönetimi, 2013, S:213
• Raul Carrillo-Esper Vinay-Ramirez B, Behana A The BURP maneuver, Images in
• Anesthesiology, vol .31 January March 2008: 63-65
• Sağlık Çalışanları Temel Eğitim Kitabı Katılımcı Rehberi 2015 S:77-88
• Tintinalli Daniel G. Hankins Andy Boggust 2013 Hastane Öncesi Ekipmanlar ve Donanımlar S:6
• http://tatd.org.tr/tatdData/Uploads/files/ileri-havayolu-açma.pdf
• 2010 American Hearth Associtation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
• Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Ders Notları s.31,32 2013
• https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2014/07/11-N%C4%B0SAN-2014-6.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470403/
• https://www.ttb.org.tr/STED/sted0901/hizli.pdf
• https://acilci.net/mekanik-ventilasyon-uygulanan-hastalarda-sedasyon-yonetimi/
• https://klinikgelisim.org.tr/eskisayi/2008-4/1.pdf
• https://alibestamikepekci.com/endotrakeal-tup-kafi-ne-kadar-sisirilmeli/
• https://acilci.net/endotrakeal-tup/
• https://www.apicareonline.com/index.php/APIC/article/view/1445/2310

Endotrakeal Entübasyon İçin Aydınlatılmış Onam Formu