Torasentez İşlemi

Acil serviste en sık örneklemesini yaptığımız vücut sıvılarından olan plevral sıvıdan (plevral efüzyon) iğne ya da kateter ile sıvı örneklemesi alınmasına veya sıvının drenajına torasentez denir.

Acil serviste torasentez en fazla plevral efüzyonun transüda mı yoksa eksüda mı olduğunun tespiti ve etiyolojisinin belirlenmesi için tanısal olarak kullanılır. Ayrıca terapötik amaçlı dispne varlığında; masif plevral efüzyon nedeniyle bası atelektazisine uğramış akciğerin sıvı drenajı ile açılmasını sağlamak ve pulmoner patolojiyi ortaya koymak amacıyla da yapılabilir. Sıvı varlığı dışında pnömotoraks tedavisinde de kullanılabilir. Eğer pnömotoraks sınırlıysa torasentez ile basit aspirasyon yapılarak pnömotoraks tedavisi yapılabilir. Özellikle az miktardaki efüzyonlarda ultrason ile birlikte yapıldığında komplikasyon oranı azalır. İşlemin rahatça yapılabilmesi için en az 10 mm sıvı olması gerekmektedir.

Transüda – Eksüda Ayrımı

Plevral efüzyonlu bir olguda cevaplanması gereken ilk soru, sıvının transüda mı, yoksa eksüda niteliğinde mi olduğudur. Bu ayrım torasentezle alınan sıvı örneğinin incelemesi ile yapılır. Bu konuda standart yaklaşım yaklaşık 30 yıldır kullanılmakta olan Light Kriterleridir. Bu üç kriterden herhangi biri veya fazlasına sahip hastaların sıvısı eksüda olarak nitelendirilir. Sonraki yıllarda alternatif ölçüm kriterleri de geliştirilmiştir.

Transüda

Transüda; artmış sistemik veya pulmoner kapiller hidrostatik basınca ve/veya azalmış kolloid ozmotik basınca bağlıdır. Aşağıdaki nedenlere bağlı oluşur:

• Konjestif kalp yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği / Siroz
• Böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom
• Periton diyalizi
• Hipoalbüminemi
• Pulmoner emboli

Alınan sıvının transüda niteliğinde olduğu gösterilirse daha ileri testlere gerek yoktur. Esas patolojinin genellikle plevral kökenli olmadığı düşünülerek neden olan hastalığın tedavisi ile efüzyon kaybolur.

Eksüda

• Pnömoni
• Malignite
• Pulmoner emboli
• Viral enfeksiyon
• Koroner arter bypass cerrahisi

Etiyolojik Sınıflandırma

Sıvı Örneğinden İstenilecek Tetkikler

• Hücre sayımı ve lökosit formülü
• Gram boyama
• Sitoloji
• Kültür
• Biyokimya (LDH, Protein, Glikoz, Trigliserid, pH)

Tanısal Olduğu Hastalıklar

• Malign hastalıklar
• Ampiyem
• Tüberküloz plörezi
• Fungus enfeksiyonları
• Lupus plörezisi
• Şilotoraks
• Ürinotoraks
• Özofagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

Kontrendikasyonlar

• Yetersiz plevral sıvı
• Cilt enfeksiyonu
• İğne yerleştirme yerinde yara
• Ciddi kanama diyatezi (INR > 2, Plt < 50.000)

Malzemeler

• Steril eldivenler ve önlükler
• Cilt sterilize edici sıvı (Klorheksidin, batikon vb.)
• Lokal anestezik ajan ve uygun iğne (Lidokain, bupivakain vb.)
• Torasentez iğnesi (8-Fr iğnesiz kateter, 18G yeşil veya 14G gri branül ya da santral venöz yol iğnesi ve kateteri)
• Steril yara pansuman malzemeleri

Torasentez İşlemi

• Hastaya yapılacak müdahale detaylarıyla anlatılıp onayı alınmadan işleme geçilmemelidir.
• Hasta dik oturur pozisyona alınır ve kollar desteklenir. Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde lateral dekübit pozisyonda yatak kenarına yan yatırılır; yatağının başı kaldırılarak oturur pozisyona getirilip işlem yapılır.
• Hastanın monitörizasyonu ve oksijenizasyonu sağlanır.
• Sıvının yerinin tespiti yapılır (Oskültasyon, perküsyonda submatite veya matite ya da USG kullanılır; vibrasyon torasik ise azalmıştır).
• Giriş yeri fizik muayene veya radyolojik tetkikler ile tespit edildikten sonra bölgenin geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizliği sağlanır. İşlem steril eldiven giyilerek yapılmalıdır.
• Eğer USG ile görüntüleme sağlanmadı ise lezyon saptanan hemitoraksın posterior kısmından matite saptanan düzeyin bir interkostal aralık altından ponksiyon yapılacağı planlanır.
• Lokal anestezi: Negatif basınç ile alttaki kotu üstten sıyırarak plevral aralığa kadar ilerlenir, ardından geri çıkarken yavaş yavaş anestezik madde uygulanır. Böylece cilt, cilt altı, periost, interkostal kaslar ve parietal plevraya anestezi uygulanır. Eğer plevral sıvı anestezi yaparken geliyorsa plevral aralığa da lokal anestezik madde verilir.
• Enjektör içinde plevral mayinin pıhtılaşmasını önlemek amacıyla 1 cc heparin konulur.
• Lokal anestezi sonrası birkaç dakika beklenir. Etki başladıktan sonra 20 cc enjektör ile vertebral çizginin 5–10 cm uzağından, alttaki kotun üstten periostu sıyırarak negatif basınç ile girilir ve aspire edilir.
• Aspirasyon ile sıvı alınamaması; yanlış yerin ponksiyonunu, obezite/kas yapısı nedeniyle iğnenin ulaşmadığını veya sıvının pürülan/yoğun vasıfta olduğunu gösterebilir. Bu durumda daha geniş çaplı iğne kullanılmalıdır.
• Hava aspirasyonu geliyorsa iğne çekilir ve bir alt kot aralığından tekrar denenir.
• Kan aspire ediliyorsa karaciğer veya dalak yaralanması olasılığı nedeniyle iğne geri çekilir ve hasta gözlem altında tutulur.
• Teropatik torasentezde akciğerde re-ekspansiyon pulmoner ödem oluşmaması için tek seferde en fazla 1000-1500 cc sıvı drene edilmelidir.
• Drenaj sırasında öksürük, göğüs ağrısı veya dispne gelişirse işlem miktara bakılmaksızın sonlandırılır.

Komplikasyonlar

• Öksürük ve göğüs ağrısı
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Re-ekspansiyon pulmoner ödem
• Hava embolisi
• Plevral enfeksiyon (%2)
• Tümör implantasyonu
• Diyafram, karaciğer veya dalak zedelenmesi
• Yumuşak doku enfeksiyonu
• Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar

Kaynaklar

• http://www.jcam.com.tr/files/KATD-1438.pdf
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/uejeJXK6Yds8.pdf
• https://www.toraks.org.tr/news.aspx?detail=2318
• http://www.tuberktoraks.org/fulltext.aspx?issue_id=77&ref_ind_id=1175
• https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/2422011145353-Bolum_13.pdf